IL SISTEMA DI SEGNALAZIONE: INCIDENT

REPORTING

Enrico Mazzoli

Gestione del Rischionelle organizzazioni

sanitarie

Processo sistematico, comprendente sia la dimensione clinica che quella gestionale, che impiega un insieme di metodi e strumenti che consentono di identificare, analizzare, valutare e trattare i rischi al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti.

(Glossario del Ministero della Salute, 2006)

I sistemi di segnalazione sono

considerati strumenti indispensabili in tutte le

organizzazioni che vogliono sviluppare attività

di gestione del rischio

Nessuna organizzazione o specialitàprofessionale si può definire completa senza

unsistema di segnalazione

(C. Vincent, Patient safety, 2006)

Lo scopo

Disporre di informazioni sulla natura

degli eventi e sulle relative cause perpoter apprendere ed intervenire con leappropriate misure preventive e, più ingenerale, per diffondere le conoscenze

efavorire la ricerca specifica nelle aree

amaggior criticità.

ALCUNE DIFFERENZE…

Eventi avversiEventi sentinellaReazioni avverse

ErroriEventi dannosi

Incidenti….

NEAR MISS(QUASI EVENTO)

Situazione che avrebbe potuto provocareun evento per il paziente

(evitato per abilità dei professionisti o per fortuna)

Stava per succedere qualcosa di imprevisto, ma non è successo

oppure è successo qualcosa di imprevisto, ma è stato intercettato” prima che “arrivasse” al paziente

EVENTO AVVERSO

Evento che procura un danno a un paziente, legato alla gestione sanitaria e non dipendente dalla sua malattia

(To err is human. Institute of Medicine, 2000)

Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e

indesiderabile.(Glossario Ministero Salute)

È successo qualcosa di imprevisto che ha avutoconseguenze negative sul paziente

EVENTO SENTINELLA

È un evento avverso di particolare gravità,potenzialmente evitabile, che può

comportare morte o grave danno al paziente eche determina una perdita di fiducia dei cittadini

nei confronti del servizio sanitario.

Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dareluogo ad un’indagine conoscitiva diretta adaccertare se vi abbiano contribuito fattori

eliminabili o riducibili e per attuare le adeguatemisure correttive da parte dell’organizzazione.

1. Procedura in paziente sbagliato2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)3. Errata procedura su paziente corretto4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB06. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita9. Morte o grave danno per caduta di paziente10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale11. Violenza su paziente12. Atti di violenza a danno di operatore13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso15. Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente

ELENCO EVENTI SENTINELLA

L’INCIDENT REPORTING IN EMILIA ROMAGNA

Una modalità di raccoltastrutturata delle segnalazioni spontanee

da parte degli operatori sanitaridi eventi significativi

per la sicurezza dei pazienti

(eventi avversi , eventi senza danni enear-miss)

Scheda Regionale di Incident Reporting

• Effettuazione della segnalazione• Raccolta delle schede• Discussione e gestione del caso• Restituzione e feed back• Analisi dei dati• Attività di miglioramento

oltre la segnalazione…

Percorso interno

oltre la segnalazione… percorso esterno

REFERENTE raccoglie le schede, classifica gli eventi e li registra nel database

regionale

OPERATORIsegnalazione su scheda cartacea

REFERENTE PER EVENTI DUBBI O DI

PARTICOLARE RILEVANZA SI CONSULTA CON IL PROPRIO RISK

MANAGER

Event Reporting to a Primary Care Patient Safety Reporting System:

Cambiano gli ambiti, ma non la sostanza…

Problemi di comunicazione

Test diagnostici

Prescrizione/somministrazione farmaci

…

Grazie per l’attenzione

e.mazzoli@ausl.fe.it