Il Primo Soccorso nel trauma cranico e spinale

Roma, 26 Novembre 2012

Il distretto cranico

Cenni AnatomiciCenni Anatomici

“Il contenitore”“Il contenitore”

Il distretto cranico

Cenni AnatomiciCenni Anatomici

Emisferi cerebrali

Cervelletto

Tronco encefalo

“Il contenuto”“Il contenuto”

Il neurone

I “setti” durali

Trauma cranico

Evento lesivo esterno applicato al distretto cranico

DefinizioneDefinizione

CAUSE-Incidente stradale;-Incidente sul lavoro;-Incidente in ambiente domestico;-Violenza altrui;-Autolesione o tentativo di suicidio;-Altro.

CAUSE-Incidente stradale;-Incidente sul lavoro;-Incidente in ambiente domestico;-Violenza altrui;-Autolesione o tentativo di suicidio;-Altro.

Il danno può interessare sia solo l’involucroesterno (cute, osso) che il contenuto (cervello)

Trauma cranico

DefinizioneDefinizione

Aperto o penetrante Chiuso

La forza lesiva vince la resistenzadella scatola cranica e si mette incontatto il cervello con l’ambienteesterno

Non c’è lesione esterna ma possonoesserci lesioni del contenuto con diversigradi di gravità

Armi da fuocoArmi da taglioArmi da fuocoArmi da taglio

AggressioniCaduteIncidenti stradali

AggressioniCaduteIncidenti stradali

Trauma cranico

Lesioni IntracranicheLesioni Intracraniche

Emorragia cerebrale post-traumaticaEmorragia cerebrale post-traumaticaEmorragia cerebrale post-traumaticaEmorragia cerebrale post-traumaticaSubdurale, epidurale, subaracnoidea, intraparenchimale, intraventricolare

Contusione cerebraleContusione cerebraleContusione cerebraleContusione cerebraleDanneggiamento marcato dell’encefalo da trauma violento con lesioni ai tessuti nervosi

Danno assonale diffuso (DAI)Danno assonale diffuso (DAI)Danno assonale diffuso (DAI)Danno assonale diffuso (DAI)Danno da stiramento della sostanza bianca di encefalo e tronco

COMMOZIONE CEREBRALECOMMOZIONE CEREBRALE

Danneggiamento temporaneo dell’encefalo causato da trauma lieve, senza fratture, per scuotimento o spostamento dell’encefalo

Come si manifesta?Come si manifesta?

• Perdita di coscienza di breve durataPerdita di coscienza di breve durata

• Pallore - ipotonia  muscolarePallore - ipotonia  muscolare

• Midriasi breveMidriasi breve

• Amnesia al risveglioAmnesia al risveglio

• Nausea - vomito - cefaleaNausea - vomito - cefalea

Trauma cranico

Trauma cranico

Ipertensione endocranicaIpertensione endocranica

Frequente nel trauma cranico grave.

Displacement secondario del cervelloDisplacement secondario del cervelloErniazioni cerebrali

Deficit di III n.c.(ptosi, anisocoria, oftalmoparesi)EmiparesiRidotto livello di coscienza, comaAlterazioni del ritmo respiratorio, apneaIpertensione arteriosa, bradicardia

Cefalea, vomito, ridotto livello di coscienza, coma,Bradicardia, ipertensione arteriosa

Complicanze delle lesioni intracranicheComplicanze delle lesioni intracraniche

Trauma cranico

-E’ uno dei più frequenti motivi di arrivo in PS

- E’ la più comune condizione cui il neurochirurgo deve far fronte

EpidemiologiaEpidemiologia

Trauma cranico

Meccanismi di lesioneMeccanismi di lesione

Danno PrimarioLesione effettiva sulle strutture interne

Danno SecondarioDovuto a ipossia, ipotensione arteriosa, ipertensione endocranica, ischemia cerebrale

Legata direttamente al trauma. Unica soluzione: la prevenzione

Legata ad effetti secondari al trauma.Obiettivo: ridurlo al minimo correggendo talieffetti secondari

Trauma cranico

Obiettivi del soccorritoreObiettivi del soccorritore

del paziente con trauma cranicodel paziente con trauma cranico

1) Pronto riconoscimento2) Corretto trattamento3) Ospedalizzazione adeguata

Traumi cranio-encefalici

Impedire l’aggravamento dei danni neurologici del paziente e assicurargli le migliori condizioni fino all’arrivo in ospedale

Obiettivi del soccorritoreObiettivi del soccorritore

del paziente con trauma cranicodel paziente con trauma cranico

Traumi cranio-encefalici

Segni e sintomi:Indicazioni all’invio in PSSegni e sintomi:Indicazioni all’invio in PSPresente uno dei seguenti segni/sintomi:

– Perdita di coscienza anche transitoria– Amnesia dell’incidente o degli eventi successivi – Sintomi Neurologici

• Cefalea intensa e persistente • Nausea e vomito • Irritabilità o alterazioni del comportamento • Crisi epilettica• Paralisi di un lato del corpo, braccia e/o gambe

– Evidenza clinica di una frattura cranica (rinorrea, epistassi, otorragia, ematoma periorbitario,ecchimosi congiuntivo-palpebrale, deformazione teca cranica)

– Significativi danni extracranici – Un meccanismo del trauma suggestivo di:

• Impatto ad alta energia (p.e. incidente stradale, caduta dall’alto) • Possibile trauma cranico penetrante• Possibile trauma non accidentale (p.e. nei bambini)

– Comorbidità medica (p.e. uso di anticoagulanti, alcolismo) – Fattori sociali avversi (p.e. pazienti senza alcuna assistenza a casa)

Trauma cranico Politrauma

Compromissione delle vie aeree

Insufficienza respiratoria

Shock

Arresto cardiorespiratorio

Trauma cranico Politrauma

Compromissione delle vie aeree

Insufficienza respiratoria

Shock

Arresto cardiorespiratorio

Traumi cranio-encefalici

Traumi cranio-encefalici

Cosa fare?Cosa fare?

Traumi cranio-encefalici

Una valutazione sistematica ed il ripristino tempestivo di una adeguata ventilazione, ossigenazione e perfusione sono le condizioni indispensabili per un efficace trattamento rianimatorio.

• Valutazione primaria dei parametri vitali (ABCDE del Primary Survey)

• Manovre rianimatorie di stabilizzazione (ABC)• Esame capo-piedi (Secondary survey)

Approccio sistematico al trauma cranicoApproccio sistematico al trauma cranico

Traumi cranio-encefalici

Gestione primariaGestione primaria

• A Airways: vie aeree e controllo colonna cervicale

• B Breathing: respirazione

• C Circulation: circolo e controllo emorragie

• D Disability: rapida valutazione neurologica

• E Exposure: esposizione e controllo della TC

Durante la valutazione primaria, ogni condizione che metta a rischio la vita del paziente va trattata immediatamente non

appena identificata

Traumi cranio-encefalici

Valutazione neurologicaValutazione neurologica

GCS + PupilleGCS + Pupille

Ipossia e Ipotensione influenzano fortemente lo stato neurologico del paziente

La valutazione GCS più utile è quella effettuata immediatamente dopo RCP.

La valutazione neurologica (GCS+pupille) deve essere ripetutadurante le fasi di trasporto per valutare l’evoluzione dello stato neurologico

D- disabilityD- disability

Apertura degli occhi

Traumi cranio-encefalici

Glasgow Coma Scale (GCS)Glasgow Coma Scale (GCS)

Spontanea 4

A comando 3

Al dolore 2

Assente 1

Traumi cranio-encefalici

Glasgow Coma Scale (GCS)Glasgow Coma Scale (GCS)

Risposta motoria

A comando 6

Finalistica in localizzazione 5

Finalistica in retrazione 4

Stereotipata in flessione 3

Stereotipata in estensione 2

Assente 1

Traumi cranio-encefalici

Glasgow Coma Scale (GCS)Glasgow Coma Scale (GCS)

Risposta motoria

Risposta verbale

Traumi cranio-encefalici

Glasgow Coma Scale (GCS)Glasgow Coma Scale (GCS)

Orientata 5

Confusa 4

Parole 3

Suoni 2

Assente 1

Glasgow Coma ScaleChildren’s coma scale (< 4 anni)

• Occhi• apre spontaneamente 4• apre allo stimolo verbale 3• apre allo stimolo doloroso 2• nessuna risposta 1

• Migliore risposta motoria• obbedisce ad un comando verbale 6• Localizza lo stimolo doloroso 5• risposta in flessione 4• flessione anomala 3• risposta in estensione 2• nessuna risposta 1

• Migliore risposta verbale• Sorride, orientato ai suoni, interagisce, segue 5• Pianto consolabile, interazione inadeguata 4• Lamentoso, poco consolabile 3• Irritabile, non consolabile 2• nessuna risposta 1

• Occhi• apre spontaneamente 4• apre allo stimolo verbale 3• apre allo stimolo doloroso 2• nessuna risposta 1

• Migliore risposta motoria• obbedisce ad un comando verbale 6• Localizza lo stimolo doloroso 5• risposta in flessione 4• flessione anomala 3• risposta in estensione 2• nessuna risposta 1

• Migliore risposta verbale• Sorride, orientato ai suoni, interagisce, segue 5• Pianto consolabile, interazione inadeguata 4• Lamentoso, poco consolabile 3• Irritabile, non consolabile 2• nessuna risposta 1

ISOCORIAISOCORIA

ANISOCORIAANISOCORIA

MIDRIASIMIDRIASI

MIOSIMIOSI

Traumi cranio-encefalici

PupillePupille

Traumi cranio-encefalici

Pupille – riflesso fotomotorePupille – riflesso fotomotore

Diretto

Consensuale

Traumi cranio-encefalici

Segni AggiuntiviSegni Aggiuntivi

Lesioni del cuoio capelluto:

-Cute molto vascolarizzata;-Poco elastica-Rischio di shock emorragico praticamenteinesistente nell’adulto

E- EspositionE- Esposition

Traumi cranio-encefalici

Segni AggiuntiviSegni Aggiuntivi

Lesioni ossee:

Fuoriuscita di materiacerebrale

Traumi cranio-encefalici

Segni AggiuntiviSegni Aggiuntivi

Non tamponare, eventualmente coprirla con garza senza infilare alcunchèper fermare emorragia

Traumi cranio-encefalici

Segni AggiuntiviSegni Aggiuntivi

Traumi cranio-encefalici

Segni AggiuntiviSegni Aggiuntivi

Traumi cranio-encefalici

Segni AggiuntiviSegni Aggiuntivi

Non infilare alcunchè nell’orecchio né cercare di lavarlo o di fermare l’emorragia.

Applicare garza o fazzoletto e fermarla con benda.

Traumi cranio-encefalici

Raccolta di informazioni dettagliataRaccolta di informazioni dettagliatasulla dinamica del traumasulla dinamica del trauma

- meccanismo del trauma : circostanze (indossava il casco?),eziologia (caduta dall’alto?), orario dell’accaduto,ora dell’ultimo pasto effettuato.- età del paziente, terapia anticoagulante, patologie note

Interrogare il paziente, i testimoni, i parenti

AMPLE

Allergies, Medications, Past medical history, Last meal, Events injury-related

Informazioni aggiuntiveInformazioni aggiuntive

• Avvisare l’ospedale di destinazione (chiamata di standby) per un paziente con GCS ≤8, per preparare il personale appropriato;

• Avvisare l’ospedale di destinazione (chiamata di avviso) per un paziente con GCS<15.

• Avvisare l’ospedale di destinazione (chiamata di standby) per un paziente con GCS ≤8, per preparare il personale appropriato;

• Avvisare l’ospedale di destinazione (chiamata di avviso) per un paziente con GCS<15.

Traumi cranio-encefalici

Classificazione del trauma cranicoClassificazione del trauma cranico

-Lieve: GCS 14-15;-Moderato: GCS 9-13-Grave: GCS 3-8

Indispensabile per una adeguata ospedalizzazione

Traumi spinali

Cenni anatomiciCenni anatomici

“Il contenitore”“Il contenitore”

“Il contenuto”“Il contenuto”

Midollo Spinale

Traumi spinali

Epidemiologia e cause43-77 casi / milione di abitanti

50-70% età compresa tra 15 e 35 anni

Incidenti motociclistici (40%)Precipitazione (21%)Aggressioni (15%)

Traumi sportivi (13%)

Cervicale (29%), toracico (24%), lombare (37%), sacrale (10%)

Traumi spinali

Fattori di rischio

• Traumi al di sopra della clavicola (15%)

• Incidenti automobilistici a dinamica maggiore

• Trauma da precipitazione

Traumi associati

Traumi spinali

• Trauma spinale nel 5-10% dei pazienti con trauma cranico grave

• Il 25-50% dei pazienti con Trauma spinale ha trauma cranico

• Nei politraumi il trauma spinale è presente fino al 30% dei pazienti

• Presenza di un’altra lesione sulla colonna (10%)

Traumi spinali

Meccanismi del traumaMeccanismi del trauma

•Iperestensione

•Iperflessione

•Compressione

•Rotazione

•Stress laterale

•Distrazione

Traumi spinali

Meccanismi del traumaMeccanismi del trauma

Traumi spinali

Meccanismi del traumaMeccanismi del trauma

Lesione Midollare: - Danno Primario- Danno Secondario

Lesione vertebrale: -richiede notevole energia-associata a lesione midollare in circa il 14% dei casi

Trauma spinale

Obiettivi del soccorritoreObiettivi del soccorritore

del paziente con trauma vertebro-midollaredel paziente con trauma vertebro-midollare

1) Pronto riconoscimento

2) Corretto trattamento(evitare peggioramento)

3) Ospedalizzazione adeguata

• A Airways: vie aeree e controllo colonna cervicale

• B Breathing: respirazione

• C Circulation: circolo e controllo emorragie

• D Disability: rapida valutazione neurologica

• E Exposure: esposizione e controllo della TC

Traumi spinali

• Trauma cranico con GCS <15Trauma cranico con GCS <15• Dolore in sede di lesione (cervicale, dorsale, Dolore in sede di lesione (cervicale, dorsale,

lombarelombare• Spasmo difensivo dei muscoli Spasmo difensivo dei muscoli

paravertebraliparavertebrali• Emiparesi, paraparesi o tetraparesi Emiparesi, paraparesi o tetraparesi

evidenziabili chiedendo al paziente di evidenziabili chiedendo al paziente di muovere mani e piedimuovere mani e piedi

• Perdita del sensorio negli arti e nel troncoPerdita del sensorio negli arti e nel tronco• Alterazione degli sfinteriAlterazione degli sfinteri

Traumi spinali

D- disability : Esame del pazienteD- disability : Esame del pazientePaziente cosciente

• Deformità dorso e colonnaDeformità dorso e colonna• Perdita controllo sfintericoPerdita controllo sfinterico• Evidenza shock neurogenoEvidenza shock neurogeno

Traumi spinali

Paziente non cosciente

D- disability : Esame del pazienteD- disability : Esame del paziente

In caso di paziente incosciente il team dovrà sospettare una lesione della colonna anche in assenza di segni e fino a prova contraria.

Dovrà pertanto procedere con le opportune manovre di immobilizzazione

In caso di paziente incosciente il team dovrà sospettare una lesione della colonna anche in assenza di segni e fino a prova contraria.

Dovrà pertanto procedere con le opportune manovre di immobilizzazione

Traumi spinali

Shock neurogenoShock neurogeno

Sintomi:Sintomi:• IpotensioneIpotensione• Frequenza cardiaca normale o bradicardiaFrequenza cardiaca normale o bradicardia• Cute rosea ed asciuttaCute rosea ed asciutta

Legato al mancato rilascio di catecolamine seguente alla lesione spinale

Gestione pre-ospedaliera

Traumi spinali

Fino al 25% dei traumi spinali può aggravarsi dopo l’evento lesivo iniziale durante il trasporto o le prime fasi di trattamento

Traumi spinali

Gestione pre-ospedalieraGestione pre-ospedaliera

Si basa sui princìpi di IMMOBILIZZAZIONE e STABILIZZAZIONE per tutti i pazienti in cui sospettiamo o non siamo in grado di escludere con certezza un trauma vertebro-midollare

Traumi spinali

Se si sospetta una lesione spinale, durante la rianimazione mantenere il capo,collo, il torace e la regione lombare in posizione neutra durante la rianimazione.L’eccessiva inclinazione del capo potrebbe aggravare la lesione cervicaleMantenere la pervietà delle vie aeree con sublussazione della mandibola e consollevamento del mento, insieme alla stabilizzazione manuale di capo e colloda parte di un assistente.

Controllo delle vie aereeControllo delle vie aeree

Se però persiste una ostruzione delle vie aeree potenzialmente letale malgrado queste manovre, si procede a lenta e progressiva iperestensione del capofinchè le vie aeree non risultino pervie

La pervietà delle vie aeree è prioritaria rispetto al rischio di danno potenziale cervicale

L’immobilizzazione del rachide deve essere mantenutafino a che una completa valutazione del rischio (ed eventualmenteimaging radiologico) consenta una sicura rimozione.

Raccomandati: collare cervicale rigido ed asse spinale

Traumi cervicali

QUALUNQUE SIA LA POSIZIONE DEL TRAUMATIZZATOQUALUNQUE SIA LA POSIZIONE DEL TRAUMATIZZATO

NON SPOSTARLO!NON SPOSTARLO!

• SE NON SI E’ SICURI DI MANTENERE IN ASSE IL SE NON SI E’ SICURI DI MANTENERE IN ASSE IL COLLO CON IL TRONCO E GLI ARTI.COLLO CON IL TRONCO E GLI ARTI.

Traumi spinali

Non porre in posizione seduta o con la testa sollevata

• Manovra di riposizionamento con Manovra di riposizionamento con più soccorritoripiù soccorritori

• Rimozione di eventuale cascoRimozione di eventuale casco• Applicazione del collare cervicaleApplicazione del collare cervicale• Immobilizzazione spinale Immobilizzazione spinale • Estrazione rapida da autovettura Estrazione rapida da autovettura

(in condizioni di pericolo imminente(in condizioni di pericolo imminente)

Traumi spinali

Esecuzione delle manovre

Traumi spinali

Esecuzione delle manovre

Grazie per l’attenzione!