Il controllo glicemico e il vantaggio della gestione

multidisciplinare

Dott. Carlo B. Giorda

M.Metaboliche e Diabetologia ASL TO5 Regione Piemonte

Centro Studi e Ricerche AMD

% DI DIABETICI NOTI IN REPARTI DI RICOVERO REGIONE PIEMONTE ANNO 2001

PEDIATRIA ; 0,7%

CHIRURGIA GENERALE ; 3,5%

OCULISTICA ; 3,7%

UROLOGIA ; 4,1%

CARDIOLOGIA ; 7,4%

NEUROLOGIA ; 8,5%

CHIRURGIA VASCOLARE ; 8,6%

RIABILITAZIONE; 9,6%

CARDIOCHIRURGIA ; 9,6%

MEDICINA GENERALE ; 15,9%

NEFROLOGIA ; 19,9%

ENDOCRINOLOGIA; 37,7%

UNITA' CORONARICA ; 37,9%

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0%

Serie1

Prevalenza di diabete o alterazioni del metabolismo glucidico in pazienti con SCA

Solo dieta16%

Insulina29%

Ipogl orali50%

Terapia combinata

5%

Diabete14% IFG

5%

IGT32%

Normali49%

Diabete46%

IFG3%

IGT22%

Normali29%

Diabete noto 31%

Diabete non noto 69%

Totale

The Euro Heart Survey on diabetes and the heart

Bartnik M , European Heart Journal 2004; 25: 1880– 1890

McGuire DK GUSTO-IIb Eur Heart J 2000; 21:1750-8

ST STDIAB

NO DIAB

Cumulative event curves for different outcomes in patients with and without diabetes. RRs and CIs are given by univariate Cox regression analysis.

OASIS RegistryMalmberg K et al,Circulation 2000;102:1014

Patients affected byACS without ST elevation

Mortalità dopo IMA in diabetici trattati con strategia invasiva precoce

1.3%

4.1%

4.9%

9.7%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

10%

Mortalità ospedaliera Mortalità a lungo termine

Non diabete Diabete

HR 3.47 (95% CI: 1.57 -7.4)

HR 2.11(95% CI: 1.33 to 3.36)

Müller C Diabetologia 2004; 47: 1188– 1195

Per quali ragioni il diabete comporta una

prognosi particolarmente sfavorevolenell’ambito delle Sindromi Coronariche Acute

?

dislipidemiadislipidemia

obesitàobesità

ipertensioneipertensione

trombofiliatrombofilia

iperglicemiaiperglicemia

insulino- resistenzainsulino-

resistenza

IL “CONTENITORE” DIABETE DI TIPO 2

N.B. :L’Iperglicemia all’esordio della SindromeCoronarica Acuta può

presentarsi anche in soggetti non notiper essere diabetici

IPERGLICEMIA

Dal diabete al ruolo dell’iperglicemia “da stress”:

due problematiche diverse

Iperglicemia da stress e rischio relativo di mortalità intraospedaliera nei pazienti ricoverati per SCA

Non diabetici

Diabetici

Capes SE, Lancet 2000; 355: 773– 78

Metanalisi: iperglicemia e rischio relativo di mortalità entro 30 giorni dall’ictus

2.43

3.28

3.07

2

1.3

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

emorragico

ischemico

ogni stroke

Non diabetici Diabetici

Iperglicemia definita da >110 a >144 mg/dl

Iperglicemia definita da >110 a >126 mg/dl

Iperglicemia definita da >120 a >126 mg/dl

Capes SE, Stroke 2001; 32:2426-2432

R.R.

Relation of Chronic and Acute Glycemic Control on Mortality in Acute MyocardialInfarction with Diabetes Mellitus. Cao JJ et a,, Am J Cardiol 96:183-186, 2005 Multivariate Predictors of Diabetic Patients in-Hospital

Mortality after Acute Myocardial Infarction

Predictor OR p

Age 1.06<0.0001SPB 0.98<0.0001HR/5 beats 1.13 <0.001Current smoker 0.29 0.02Previous Aspirin Use 0.350.002Peak troponin/10 U 1.020.02Admission Glucose

<161 mg/dl 1.0162-217 mg/dl 1.14 ns218-300 mg/dl 2.84 0.04>301 mg/dl 5.03 0.001

Relation of Chronic and Acute Glycemic Control on Mortality in Acute MyocardialInfarction with Diabetes Mellitus. Cao JJ et a,, Am J Cardiol 96:183-186, 2005

HbA1c measured within 2 years OR (95% CI) before admission (>2)

First quartile 1.0Second quartile 0.64 (0.17-2.33)Third quartile 1.01 (0.31-3.27)Fourth quartile 1.08 (0.31-3.23)

HbA1c measured within 2 years before admission did not predictIn-hospital mortality after AMI in Diabetic Patients

CONCLUSION: ACUTE HYPERGLYCEMIA, AND NOT LONG-TERM GLYCEMIC CONTROL, AFFECTS IN-HOSPITAL AMI MORTALITYIN DIABETIC PATIENTS

ACUTE HYPERGLYCAEMIA: A “NEW” RISK FACTOR DURING MYOCARDIAL INFARCTION.

Antonio Ceriello European Heart Journal 26: 328-331, 2005

Coagulationactivation

Amplified Inflammatory

Immune reactions

Endothelialdysfunction

FREE RADICALFORMATION

HYPERGLYCEMIA

ACUTE HYPERGLYCAEMIA: A “NEW” RISK FACTOR DURING MYOCARDIAL INFARCTION.

Antonio Ceriello European Heart Journal 26: 328-331, 2005

Hyperglycemia during AMI

Arrhythmias and QT elongation

Impairment of ischemic pre-conditioning

Impaired LV function Increased infarct size

Increased incidence of no-reflow phenomenon

Iperglicemia in corso di sindromi coronariche acute

Iperglicemia in paziente diabetico noto

Iperglicemia in paziente diabetico non diagnosticato

Iperglicemia in paziente NON diabetico:“da stress”

A qualunque gruppo appartenga, l’iperglicemia è sempre un fattore prognostico sfavorevole e

deve essere comunque trattataL’HbA1c durante il ricovero potrebbe aiutare la diagnosi

differenzialeEntro tre mesi dall’evento, OGTT !

Cooperative Cardiovascular Project 2005

A QUALE LIVELLO DI GLICEMIA INIZIA IL RISCHIO ?

Tutte le iperglicemie indipendentemente dalla diagnosi di diabete

Gli accertamenti diagnostici vanno eseguiti dopo

Chi trattare?

Significato prognostico delle ipoglicemie nelle prime ore post-infartuali

ASSOCIATION BETWEEN HYPER- AND HYPOGLYCAEMIA AND 2 YEAR ALL-CAUSE MORTALITY RISK IN DIABETIC PATIENTS WITH ACUTE CORONARY EVENTS Svensson Ann-Marie et al, Eur Heart Journal 26:1255-61,2005

AIM: To investigate the associations between glycometabolic state at

admission and during hospitalization and 2 yrs all-cause mortality risk among a cohort of patients with diabetes admitted with ACS

-Unstable Angina-Non Q wave MI

using data from a single-centre consecutivepatient registry collected during 1988-98 (Goteborg,

Sweden)

713 consecutive patients : 105 on diet alone204 on insulin alone254 on SU alone 8 on MET alone 115 on combination therapies

ASSOCIATION BETWEEN HYPER- AND HYPOGLYCAEMIA AND 2 YEAR ALL-CAUSE MORTALITY RISK IN DIABETIC PATIENTS WITH ACUTE CORONARY EVENTS Svensson Ann-Marie et al, Eur Heart Journal 26:1255-61,2005

Adjusted all cause mortality according to the quartile ofBG at admission

Quartiles 1 2 3 4mg/dl <153 154-208 209-274 >275

(n=177) (n=168) (n=169) (n=172)

Adjusted HR quartile 4 vs 1 (95% CI)

Deaths in-hospital 2.46 (1.12-5.42) p<0.0001Deaths within 30 days 2.41 (1.22-4.77) p<0.0001Death within 2 years 1.69 (1.14-2.51) p<0.0001

ASSOCIATION BETWEEN HYPER- AND HYPOGLYCAEMIA AND 2 YEAR ALL-CAUSE MORTALITY RISK IN DIABETIC PATIENTS WITH ACUTE CORONARY EVENTS Svensson Ann-Marie et al, Eur Heart Journal 26:1255-61,2005

Association between the lowest recorded BG duringHospitalization and incidence of death within 2 years.

Adjusted HR (95% CI)

< 55 mg/dl (n=44) 1.93 (1.18-3.17)

56-119 mg/dl (n=364) 1.0

> 120 mg/dl (n=276) 1.48 (1.09-1.99)

ASSOCIATION BETWEEN HYPER- AND HYPOGLYCAEMIA AND 2 YEAR ALL-CAUSE MORTALITY RISK IN DIABETIC PATIENTS WITH ACUTE CORONARY EVENTS Svensson Ann-Marie et al, Eur Heart Journal 26:1255-61,2005

Hypoglycemia

Counterregulatory catecholamine increase

Precipitation or acceleration of ischemia

Increased Myocardial damage

The association of both hyper- and hypoglycemia with post-ACSMortality risk underscores the importance of continuous investigationTo define the optimal glycemic control strategies during and after ACS

Le prove di efficacia dei trattamenti

Studio DIGAMI: mortalità nei gruppi a rischio diverso

13,5%

6,5%

15,2%17,5%

12,3%13,0%

26,0%

22,0%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

NI/ BR NI/ AR I/ BR I/ AR

Mortalità dopo 3 mesi

controllo infusione

18,0%

8,6%

31,8%

27,0%

21,5%18,5%

46,0%

36,0%

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%

NI/ BR NI/ AR I/ BR I/ AR

Mortalità dopo 1 anno

controllo infusione

Malmberg K JACC 1995; 26: 57- 65

-52%; p= .046

-52%; p= .020

n.s.

n.s.

n.s.

n.s.

n.s.

n.s.

Studio Van den Berghe 2001:mortalità intraospedaliera

8,0%

4,6%

1,8%1,7%

20,2%

10,6%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Totale < 5gg UTI >5 gg

Mortalità in UTI

convenzionale intensiva

10,9%

7,2%

26,3%

16,8%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

tutti UTI > 5 gg

Mortalità in ospedale

convenzionale intensiva

p<.04

p= .9

p= .005

p= .01

p= .01

Van den Bergh G, NEJM 2001, 345: 1359- 1367

Controllo glicemico nei 3 gruppi

Malmberg K. et al. EHJ 2005DIGAMI 2

DIGAMI 2: mortalità

Malmberg K European Heart J 2005; 26: 650- 661

DIGAMI 2: analisi epidemiologica

Predittori di mortalità

Malmberg K European Heart J 2005; 26: 650- 661

Un aumento della glicemia di 54 mg/ dl o della Hb A1c del 2% è associato ad un aumento della mortalità del 20%

E’ possibile eseguire RCT sull’iperglicemia un acuto nella

situazione attuale?

Riflessione

Fallito per arruolamento insuffic

iente

Come trattare?Schemi terapeutici

Esempio di protocollo di terapia insulinica e.v.

Obiettivo glicemico: 80-180 mg/dL

Infusione: 10- 100 Unità/ 100 ml 0.9% Na Cl con pompa

Inizio terapia: I pazienti trattati con ipoglicemizzante orale entro 24 ore iniziano quando

glicemia >120 mg/dL. Tutti gli altri quando è >70 mg/ dl

Fine terapia: quando il paziente si alimenta ed ha ricevuto la prima dose di insulina s.c.

Fluidi endovenosi: 5-10 g di glucosio per ora (soluzioni glucosate, TPN, nutrizione

enterale…)

Markovitz L. Endocr Pract 2002, 8: 10– 18

Consensus SCA e diabete. Di Pasquale, Giorda, Novo e Rivellese

Glicemia Algoritmo (U/h di insulina)Glicemia Algoritmo (U/h di insulina)

11 22 33 44

<70<70 nono nono nono nono

70-10970-109 0.20.2 0.50.5 11 1.51.5

110-119110-119 0.50.5 11 22 33

120-149120-149 11 1.51.5 33 55

150-179150-179 1.51.5 22 44 77

180-208180-208 22 33 55 99

210-239210-239 22 44 66 1212

240-269240-269 33 55 88 1616

270-299270-299 33 66 1010 2020

300-329300-329 44 77 1212 2424

> 330> 330 44 88 1414 2828

((D.L. Trence et al., J. Clin. Endocrinol. Metab. 88: 2430-2437, 2003)D.L. Trence et al., J. Clin. Endocrinol. Metab. 88: 2430-2437, 2003)

Nuove frontiere

Esiste un “door to needle” del trattamento insulinico

dell’iperglicemia?

Diabete iperglicemia e outcomes

Le raccomandazioni operative più recenti sull’ iperglicemia nella SCA (1)

La glicemia deve sempre essere presente negli esami di lab all’ingresso (evidenza A)

Prevedere il successivo monitoraggio glicemico (B)

Considerare trattamento intensivo per valori > 180. indipendentemente dalla diagnosi di diabete (B)

In assenza di evidenze conclusive, l’obiettivo da porsi è di mantenere tra 90 e 140 senza ipo

AHA Statement 2008

Le raccomandazioni operative più recenti sull’ iperglicemia nella SCA (2)

L’infusione endovenosa di insulina è attualmente il trattamento più efficace (evidenza B)

Iniziare il trattamento il più presto possibile (C)

Se l’ospedalizzazione avviene in non ICU prevedere almeno terapia con insulina s.c. (B)

Nei soggetti senza diagnosi precedente di diabete definire la diagnosi prima della dimissione (OGGT, Hba1c) (B)

AHA Statement 2008

La gestione multicollaborazione cardiologo diabetologo

Consensus SCA e diabete. Di Pasquale, Giorda, Novo e Rivellese

LG ESC EASD 2007

Consensus SCA e diabete. Di Pasquale, Giorda, Novo e Rivellese

Durata del ricoveroDurata del ricovero

Esistono molti lavori che evidenziano come la durata del ricovero dei diabetici sia aumentata sino al 60%, con aumento dei re-ricoveri(anche dati italiani).

Esistono più lavori (anche un trial) che evidenziano come la presenza di un team multidisciplinare intraospedaliero riduca la durata della degenza e la frequenza di re-ricovero

Non esistono dati di tale tipo specificamente su ricoveri cardiologici o SCA (auspicabili)

Consensus SCA e diabete. Di Pasquale, Giorda, Novo e Rivellese

Necessità di nuovi modelli di Necessità di nuovi modelli di assistenzaassistenza

Auspicare superamento della consulenza, a favore della creazione di team medici e infermieristici per il problema delle SCA nel paziente iperglicemico

Arrivare a protocolli condivisi intraospedalieri. Raccolta dati per audit. Riunioni periodiche per la revisione

Formazione comune di tutti le figure coinvolte (anche infermieri)

Coinvolgimento del MMG già alla dimissione?

LA POSIZIONE DELLA CARDIOLOGIA USA

Compelling evidence for tight glucose control in patients in the intensive care unit (…) supports the importance of intensive insulin therapy to achieve a normal blood glucose level in critically ill patients

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction—Executive Summary. Circulation. 2004; 110: 588- 636

Grazie per l’attenzione

Effetti del GLP- 1 sulla disfunzione del VS in corso di infarto del miocardio

Lazaros A Circulation 2004; 109: 962- 965

Protezione del miocardio ischemico con Glucagon Like Peptide- 1

In vivo In vitro

Controlli

GLP- 1

Controlli

GLP- 1

Bose AK Diabetes 2005; 54: 146– 151

Dimensione dell’infarto espressa come percentuale della zona a rischio