Post on 02-May-2015
Il cambiamento dinamico della terapia nel Mieloma Multiplo
PISTOIA 10 NOVEMBRE 2012
Dr. Stefania Ciolli Ematologia, AOUC
PBSCT
New Drugs
LE NUOVE OPZIONI TERAPEUTICHE HANNO MIGLIORATO MOLTO LA SOPRAVVIVENZA DEI PAZIENTI CON MIELOMA MULTIPLO ( 1970-2012)
MTCG. J Clin Oncol 1998; 16:3832
LA TERAPIA DEL MIELOMA MULTIPLORISULTATI A CONFRONTO
42% at 3 years
MP era 2008
93% at 3 years
Menon S. Cancer 2008: 112:1522-1528
Osteoclast OsteoblastBone
formationFormation Activity Formation Activity
IMiDs *
Bortezomib
Bortezomib− Effetto inibitorio sul riassorbimento osseo − stimola la neoformazione ossea
Gli effetti sull’osso sono diretti indipendenti dalla attività sulle plasmacellule mielomat
Lenalidomide e thalidomide entrambe inibiscono il riassorbimento osseo
Non hanno invece effetto sugli osteoblasti
NUOVI FARMACI PER IL MIELOMA MULTIPLO
ALGORITMO TERAPEUTICO NEL MIELOMA MULTIPLO
CANDIDATI AL TRAPIANTO
NON CANDIDATI AL TRAPIANTO
AUTOTRAPIANTO CONSOLIDAMENTO
CONTINUA LA TERAPIA INIZIALE
TERAPIAINIZIALE
ELEGGIBILITA’AL TRAPIANTO
MANTENIMENTO
Caratteristiche ottimali di un regime di induzione in prospettiva
trapiantologica• Non deve contenere alchilanti o
nitrosouree, per i noti effetti negativi di questi farmaci sulla mobilizzazione di progenitori emopoietici )
• Deve ottenere una rapida e marcata riduzione della CM.
ALGORITMO TERAPEUTICONEI CANDIDATI AL TRAPIANTO
AUTOTRAPIANTO CONSOLIDAMENTO
TERAPIADI INDUZIONE
MANTENIMENTO
Combinazioni a 2 farmaci: TD, VD, RD, RdCombinazioni a 3 farmaci: TAD, PAD, CVD
Combinazioni a 3 farmaci; VTD, RVDCombinazioni a 4 farmaci: CVDR, VTDC
SIGNIFICATIVO MIGLIORAMENTO DELLA RISPOSTA ALLA TERAPIA DI INDUZIONE CON REGIMI CONTENTI
VELCADE (BORTEZOMIB)
VD vs VAD1
IFM 2005-01PAD vs VAD3
HOVON/GMMGVTD vs TD4
GIMEMAVTD vs TD5
PETHEMA/GEMvTD vs VD6
IFM 2007-02
38%*
15%
42%*
15%
62%*
28%
60%*
29%35%
51%*
≥90 % di riduzione dalla CM = VGPR ( remissione parziale molto buona)
1Harousseau et al. J Clin Oncol 2010; 28(30): 4621-46292Einsele et al. Blood 2009; 114(22); Abstract 131 (oral presentation)3Sonneveld et al. Blood 2010; 116(21); Abstract 40 (oral presentation)
4Cavo et al. Lancet 2010; 376(9758): 2075-20855Rosinol et al. Blood 2010; 116(21); Abstract 307 (oral presentation)6Moreau et al. J Clin Oncol 2010; 28(15 suppl): Abstract 8014 (oral presentation)
≥ risposta quasi completa nCR
VCD2
DSMM
15%* 6% 11%* 31%* 11% 35%* 14% 32% 22%5%15%
54%61%
79%
65%73%
post-transplant
post-transplant
post-transplant
post-transplant
post-transplant
38%42%
62% 60%
51%
LA RISPOSTA OTTIMALE DOPO INDUZIONE SI TRADUCE IN UN MIGLIOR RISULTATO
POST-TRAPIANTO
VD1
IFM 2005-01PAD2
HOVON/GMMGVTD3
GIMEMAVTD4
PETHEMA/GEMvTD5
IFM 2007-02
1Harousseau et al. J Clin Oncol 2010; 28(30): 4621-46292Sonneveld et al. Blood 2010; 116(21); Abstract 40 (oral presentation)3Cavo et al. Lancet 2010; 376(9758): 2075-2085
4Rosinol et al. Blood 2010; 116(21); Abstract 307 (oral presentation)5Moreau et al. J Clin Oncol 2010; 28(15 suppl): Abstract 8014 (oral presentation)
30% 52% 46% 61%35%15% 11% 31% 35% 32%post-
inductionpost-
inductionpost-
inductionpost-
inductionpost-
induction
≥ risposta quasi completa nCR
≥90 % di riduzione dalla CM = VGPR ( remissione parziale molto buona)
ALGORITMO TERAPEUTICONEI CANDIDATI AL TRAPIANTO
AUTOTRAPIANTO CONSOLIDAMENTO
TERAPIAINIZIALE
MANTENIMENTO
LA QUALITA’ DELLA RISPOSTA ALL’INDUZIONE E’ IMPORTANTE ?
La % di risposte migliora ulteriorm.dopo il trapiantoin tutti i regimima soprattuttonegli schemi
con bortezomib.Miglioramento
OS
ALGORITMO TERAPEUTICONEI CANDIDATI AL TRAPIANTO
AUTOTRAPIANTO CONSOLIDAMENTO
TERAPIAINIZIALE
MANTENIMENTO
RUOLO DEL CONSOLIDAMENTO POST AUTO BMT
Migliora la qualità
della risposta e la
percentualedi risposte molecolari
REMISSIONE COMPLETA ANCHE MOLECOLARE : RISULTATI
p<0.001
Median: 31m
TTP OS
Months
p=0.07
Median: NR
Months
Median: NR
50403020100
100
80
60
40
20
050403020100
100
80
60
40
20
0
MRD positive (n=119)
MRD negative (n=34, 22%)
MRD positive (n=119)
MRD negative (n=34)
Mateos et al. Blood 2009; 114(22): Abstract 3 (oral presentation)
Per
cen
t
Per
cen
t
IMPATTO PROGNOSTICO
DELLA REMISSIONE COMPLETA ( RC)• Esiste una chiara correlazione fra la
risposta massima (RC/ VGPR) e l’outcome (PFS, OS)– Per differenti trattamenti– Per differenti strategie
La remssione completa è un importante endpoint del trattamento
La RC dovrebbe essere l’endpoint del trattamento per tutti i pazienti?
NO !
PERCHE’ ?
Ci sono pazienti che rispondono rapidamente ma altrettanto rapidamente ricadono questi traggono vantaggio da terapie intensive sequenziali
in molti casi il MM è preceduto da una MGUS ed il massimo risultato è il ritorno alla MGUS si comportano come linfocitosi clonali stabili
pazienti con malattia non responsiva ma non anche non progressiva importante non eccedere nel trattamento
ALGORITMO TERAPEUTICONEI CANDIDATI AL TRAPIANTO
AUTOTRAPIANTO CONSOLIDAMENTO
TERAPIAINIZIALE
MANTENIMENTO
RUOLO DEL CONSOLIDAMENTO POST AUTO BMT
PROLUNGA LA
SOPRAVVIVENZALIBERA
DA MALATTIA
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 6 12 18 24 30 36
Placebo Revlimid
P < 10-7
Revlimid
IFM 2005-02 TrialSOPRAVVIVENZA LIBERA DA PROGRESSIONE ( PFS):
MANTENIMENTO vs OSSERVAIONE
Placebo
EFFICACIA FATTIBILITA’
“Every effort should be made to manage adverse events so that patients can remain on treatment”
M. Dimopoulos, EHA 2010
Considerazioni conclusive
• migliorata la qualità di vita/OS dei pazienti
• nessun plateau nella OS
• importanza del mantenimento
• monitorare la “ bone disease”nelle MGUS
nel MM smouldering nel post-trapianto - mantenimento
GRAZIE PER L’ATTENZIONE