Post on 16-Feb-2019
Gestione in OBI del paziente con Polmonite Acquisita in Comunità
dott. ssa angela linzalone dirigente medico U.O. Malattie Infettive Ospedale Madonna delle Grazie di Matera
• Le infezioni delle vie aeree inferiori sono la principale causa di
morte dovuta a malattie infettive negli USA e la 6° causa di morte in
assoluto.
• Tasso di mortalità 12 casi /100.000 (70/100.000 nell’anziano)
• Incidenza prevalente sotto i 5 anni e oltre i 75 anni
• Le polmoniti acquisite in comunità causano circa 600.000 ricoveri annui
negli U. S. (costo medio per episodio 6.000-7.000 $).
• In Italia oltre 500 milioni di euro di spesa annua per i ricoveri di
polmonite, a carico del SSN
•
Premessa
I costi del SSN per le CAP
Incidenza annuale di ricoveri per CAP in Italia: ci rca 3 casi ogni 1.000 abitanti.
È stato stimato che il SSN italiano, solo per i ricoveri per polmonite, abbia sostenuto un onere finanziario valutabile, in base alle tariffe DRG (diagnosisrelated group), in oltre 500 milioni di euro. A questa cifra occorre aggiungere il costo per la gestione dei soggetti trattati a domicilio. Poiché si stima che la percentuale di ricoveri per CAP in Italia sia attorno al 20%, i pazienti affetti da CAP trattati a domicilio potrebbero essere circa 700.000. Il costo medio di un ciclo di terapia antibiotica domiciliare può variare da poche decine di euro, se l'antibiotico è orale, ad alcune centinaia di euro, se l'antibiotico è parenterale. In Italia la maggior parte dei pazienti affetti da infezioni delle basse vie respiratorie viene trattata con antibiotici parenterali ed è pertanto ragionevole stimare un costo medio della terapia antibiotica attorno alle 70-100 euro. In base a questa stima di costo, la spesa globale per la terapia antibiotica domiciliare a carico del SSN dovrebbe essere di circa 50-70 milioni di euro annuali.
Complessivamente, dunque, le CAP costano al SSN circa 600 milioni di euro ogni anno: tale cifra è all'incirca equivalente all'1% dell'attuale spesa sanitaria pubblica totale.
i costi della CAP
il costo ospedaliero è la voce di gran lunga più rilevante nella gestione della polmonite e risparmi significativi per il SSN sono pertanto possibili soprattutto mediante la riduzione dei ricoveri non strettamente necessari.
mortalità
Nonostante tutti i pazienti affetti da polmonite siano trattati con antibiotici, in termini prognostici essi continuano a presentare una mortalità significativa, che oscilla da circa il 5% per i pazienti ospedalizzati o ambulatoriali fino al 37%per i pazienti che vengono ricoverati in terapia intensiva. Una recente indagine ha evidenziato che in Italia la mortalità associata alle CAP è almeno tre volte più elevata nei soggetti di età compresa tra 55 e 74 anni rispetto ai giovani.
Un costo sanitario così rilevante pone la polmonite quale candidata ideale per una gestione secondo moderni criteri di managed care.
L’ alto rischio di mortalità evidenzia la necessità che il medico scelga attentamente le modalità di gestione del paziente affetto da polmonite e in particolare decida se trattarlo a domicilio o ricoverarlo in ospedale.
La gestione efficiente ed eticamente compatibile di un paziente affetto da CAP richiede che il medico sappia prendere una serie di decisioni cruciali, che hanno conseguenze rilevanti sull'evoluzione delle condizioni cliniche del paziente e sul bilancio economico del SSN, dell'ospedale, della società e anche del paziente.
costo sanitarioelevato
alta mortalitàmedico di PS
il medico di PS- non ha criteri decisionali uniformi, solidi e consolidati
- si basa sulla sua impressione soggettiva
- tende a sovrastimare il rischio di morte del paziente affetto da polmonite
- spesso ricovera pazienti a basso rischio trattabili a domicilio -variabilità delle percentuali di ricovero nelle diverse realtà ospedaliere-
90% delle polmoniti trattate in ospedale 3.7% dei ricoveri totali
Linee guida
- diverse per stratificazione pazienti, schemi terapeutici, indagini diagnostiche ecc.
- individuano schemi di trattamento empirico - mirano a ridurre il tasso di ospedalizzazione delle polmoniti
comunitarie - individuano il paziente con polmonite a basso rischio di
complicanza da trattare a domicilio
– Infectious Diseases Society of America -IDSA-;
– American Thoracic Society -ATS-; – British Thoracic Society -BTS-
epid
emio
logi
a
uniformare e razionalizzare la gestione del paziente con CAP
Polmonite
Malattia acuta con immagine radiologica di addensamento polmonare segmentario o multiplo, non preesistente, né riferibile ad altre cause note, che compare entro 72 ore dall'esordio clinico dei sintomi.
(British Thoracic Society)
defin
izio
ne
Comunity Acquired Pneumonia
infezione acuta del parenchima polmonare associata a:
• sintomi di infezione acuta
e
• presenza di un infiltrato di nuova insorgenza all’rx
oppure
• reperto ascoltatoriocompatibile
• il paziente non deve essere stato ospedalizzato o ricoverato in strutture socio-assistenziali nei 14 giorni antecedenti la comparsa dei sintomi
• ���� né deve provenire da case di cura, Day hospital ecc.
defin
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SA
Infe
ctio
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isea
ses
Soc
iety
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mer
ica
“ POLMONITE COMUNITARIA”
classificazione
Istopatologica
AlveolareInterstizialeAlveolo-interstizialeNecrotizzante
Eziologica
BattericheViraliMicoticheProtozoarieElmintiche
Epidemiologica
Comunitarie CAPNosocomiali HAP VAP
classificazione anatomo-patologica
Forme alveolari
Presenza di essudato infiammatorio nel lume alveolareA focolaio : interessa un intero lobo o il segmento di un loboBroncopolmoniti : contemporaneo interessamento dell’albero bronchiale e del parenchima polmonare
Forme interstiziali:
Infiltrati infiammatori nei setti interalveolari
Forme alveolo-interstiziali
Forme necrotizzanti
Estesi processi necrotici che evolvono verso l’ascessualizzazione
obiettività
Forme alveolari
Crepitii all’auscultazioneAccentazione del fremito vocale tattileIpofonesi ed ottusità alla percussioneSoffio bronchiale Rumori umidi Riduzione del MV
Forme interstiziali
Obiettività spesso negativaA volte possono essere presenti
MV asproAree circoscritte di ipofonesiFini rantoli crepitanti
esami di laboratorioAlveolari
•Leucocitosi neutrofila
•VES e PCR aumentati
Interstiziali
•N°di leucociti normale o diminuito
•VES PCR nei limiti o lievemente alterate
•Alterazione delle transaminasi
Radiografia del toraceAlveolari
Una o più aree di opacità omogenea, a varia estensione con broncogramma aereo
Nei casi tipici l’addensamento è a limiti lobari
Dati corrispondenti a quelli rilevabili all’esame obiettivo
Interstiziali
- Accentuazione diffusa o circoscrittadella trama alveolare
- Infiltrato peri-ilare- Quadro reticolo nodulare diffuso-Tenue addensameno monolaterale
Discrepanza tra obiettività ed immagini radiologiche
Classificazione epidemiologica
• Polmoniti nosocomiali: contratta in ambiente ospedaliero dopo almeno 48 ore dal ricovero Gram –Gram + MDRAnaerobi Virus Miceti Protozoi
• Polmoniti comunitarie Gram +Virus Atipici
Eziologia delle polmoniti acquisite in comunità
5%4% 2%
0% 3%
61%11%
7%
7%
Pneumococco
Mycoplasma
Clamydia p.
Legionella p.
Haemophilus
Stafilococco a.
Altri Gram -
Hantavirus
Altri
ezio
logi
a
Matera 19 – 20 marzo 2010
Eziologia delle CAP in funzione dell’età
556035>65
55306031-65
53056011-20
6020510-20<10
virus%
atipici%
Gram-%
Gram+%
etàanni
556035>65
55306031-65
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Gram-%
Gram+%
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Eziologia delle CAP in funzione dell’età
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Eziologia delle CAP in funzione dell’età
556035>65
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Eziologia delle CAP in funzione dell’età
556035>65
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53056011-20
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Gram+%
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Eziologia delle CAP in funzione dell’età
SINTOMI DI PRESENTAZIONE
• FEBBRE
• TOSSE
• DISPNEA
• DOLORE TORACICO
Matera, 19 – 20 marzo 2010
febbre
• Polmonite in assenza di febbre:stato setticoGram –soggetti >50 aadiabeticisplenectomizzatiinfezione da HIV
Peggioramento dei sintomi
• tosse
• dispnea
• variazioni qualitative e quantitative dell’ espettorato(in caso di viraggio del colore o purulenza conside rare eziologia infettiva)
Criteri accessori
• variazione es. obiettivo polmonare
• febbre
• edemi declivi
Riacutizzazione della BPCOdefinita come un peggioramento dello sintomatologia tale da c omportare modificazione della terapia
Matera, 19 – 20 marzo 2010
inoltre:…• Rx torace AP e LL
• Esami laboratoristici:
• EGA (pH, PaO2, PCO2, lattati) PaO2/FiO2 (acidosi : BCO-SIRS? NINV ICU?)
• Emocromo -> Hb, Ht, GB (neutrofilia, leucopenia)
• Elettroliti, Glicemia, AST, ALT (diabete, epatite, iponatriemia)
• Azotemia, Creatininemia(IRA, MOF)
• Coagulazione
• PCR
Matera 19 – 20 marzo 2010
Indagini ematochimiche e strumentali
PCRProteina C Reattiva
• Proteina della fase acuta stimolata principalmente dall’IL6• la sintesi inizia dopo 6 ore e raggiunge il picco a 48 ore• Cessato lo stimolo la concentrazione cala rapidamente (emivita circa 20 ore)• In topi infettati e trattati con ATB ritorna nella norma in 24 ore• PCR > 10 è un fattore di rischio indipendente di morte in pz con CAP >65aa• PCR< 1.1 esclude CAP (sensibilità 94%- specificità 95%)• PCR>3.3 in quadro clinico di CAP, correla con diagnosi, sens 83% spec 44%• PCR> 16 CAP da Pneumococco e Legionella• PCR>11 correlano con la necessità del ricovero• Pazienti con PCR elevata hanno febbre per + gg, guarigioni clinica e radiologica +
lente
Le principali decisioni nella gestione delle CAP dipendono dalla valutazione iniziale
della gravità
Scelta del luogo di cura
Sulla base delle valutazioni iniziali la scelta del luogo di cura diventa la prima e più importante decisione che il medico deve assumere nei confronti del paziente con polmonite acquisita in comunità
• Nel corso degli ultimi 10 anni sono stati definiti i principali fattori di rischio responsabili di un decorso complicato delle CAP- BTS 1987- ATS 1993- PORT 1997- ATS 2001 (Ewig 1998)- BTS 2003- IDSA/ATS 2007
• La loro precoce identificazione orienta sulla gravità dell’episodio e quindi sulla necessità o meno del ricovero ospedaliero.
Score e flow chart
Score di severità clinicacome i criteri CURB 65 (Confusione, Uremia, Respiratoty rate, low Blood pressure, età uguale o > di 65 aa) o
Modelli prognostici come il PSI (PneumoniaSeverity Index) possono essere usati per identificare pazienti con CAP candidati a trattamento domiciliare (Fortemente raccomandato: livello I di evidenza)
Pneumonia Severity IndexMedisGroup Cohort Study US NEJM1989 1997
Cohort study PORT -Pneumonia Patient Outcomes Research Team validation, Am J Me1991; 2005
• Il PSI è derivato dall’osservazione di una coorte di 14199 pazientiospedalizzati con CAP e validato su 38039 controlli più un gruppoaddizionale di combinazione di 2287 in-out pazients
• Il PSI stratifica i pazienti in 5 classi di rischio di mortalità a 30 giorni e la suapredittività è stata confermata in molti studi. L'ultima fase di validazione è stata realizzata in una coorte «Pneumonia PORT» (Patient OutcomeResearch Team) di cui una parte trattata in ambulatorio e un'altra ricoverata. I pazienti che giungevano da case di riposo costituivano l'8,5% del totale.
• Il punteggio è stabilito calcolando la somma dei punti attribuiti a 19 variabili.
• Sulla base del rischio di mortalità suggerisce che i pazienti di- classe di rischio I e II possono essere trattati a domicilio, - classe III possono essere trattati in osservazione o con breve ricovero- classi di rischio IV e V necessitano di ospedalizzazione in ICO - ICU
Punteggio < 90 consigliata gestione a domicilioPunteggio >91 consigliata gestione in ospedale
Matera 19 – 20 marzo 2010
Pneumonia Severity Indexcoorte PORT
CURB/CRB – 65 - British Thoracic Society -
• Nel 1987 il BTS su una vasta coorte di pazientiospedalizzato individuava un rischio di morte di 21 voltemaggiore nei pazienti con CAP che presentavanoall’ammissione 2 dei seguenti 3 criteri:
tachipnea, ipotensione diastolica ed aumenta azotemia, escludendo i pazienti con IRC e i pazienti giovani.
• In una più recente revisione su 1068 pazienti ha individuato, in un’analisi multivariata, l’indipendenza di 5 fattori predittori di rischio elevato di mortalità
Punteggio CURB-65 (BTS) (*)
Lo compongono sei elementi raccolti durante l'ammissione all'ospedale:
• confusione mentale• urea ematica superiore a 20 mg/dl • frequenza respiratoria superiore o uguale a 30 atti/min,• pressione sistolica inferiore a 90 mmHg o diastolica inferiore
o uguale a 60 mmHg• età superiore o uguale a 65 anni
Lim W.S., e al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study Thorax 2003 ; 58 : 377-382
Punteggio da 0 a 5
CURB 65 e mortalità
La mortalità per il punteggio• 0 è di 0,7%• 1 del 3,2%• 2 del 13 %• 3 del 17%• 4 del 41,5%• 5 del 57%
Una versione semplificata del CURB 65, CRB-65 è stata approvata per la medicina dibase non richiedendo il dosaggio dell’azotemia e non perdendo in sensibilità
a domicilio
osservazione breve/ricovero breve
ricovero in degenza ordinaria / ICU
• L’utilizzo di criteri di ospedalizzazione oggettivi può ridurre il numerodi ospedalizzazione per CAP.
• Tuttavia non è chiaro quale tra i due score, PSI e CRB 65, siapreferibile nelle valutazione del rischio: non vi sono studi prospetticirandomizzati di confronto dei due score, nè altri criteri diammissione di riferimento
• Quando utilizzati sulla stessa popolazione il PSI individua unapopolazione di CAP a basso rischio leggermente più ampia rispettoal CURB 65 mentre la mortalità delle categorie a basso rischio dientrambi gli score risulta sovrapponibile
• Il PSI include 20 variabili lo rende poco “maneggevole” limitandonel’uso nel DEA
• Di contro i criteri del CURB 65, se è vero che sono facili da memorizzare e da applicare, sono stati meno estesamente studiatidel PSI (PORT validation)
• Il PSI al momento attuale rimane il test di screening da preferirenella valuazione del paziente con CAP nei dipartimenti con sufficienti risorse umane e informatiche
JAMA 2000; 283:749–55. Am J Med 2001; 110:306–9. Arch Intern Med 1998; 158: 1350–6. Eur Respir J 2003; 21:695–701.
PSI O CURB 65?
Anamnesi – esame fisico – rx torace
Assenza di infiltrato: gestire/ valutare una diagnosi alternativa
Presenza di infiltrato + caratteristichecliniche compatibili a sostegno della diagnosidi polmonite*
*febbre/ipotermia, brivido, sudorazionetosse+/- espettorato, variazione del colore delle secrezioni, dolore toracico dispneaEsami di laboratorio
Determinare la sede di cura: PSI, CURB -65, valutazione del medico
PSI I, II,III;CURB 65 0-2
non ospedalizzato
Terapia empirica
Valutazione - gestione iniziale della CAP
Fattori mitiganti: condizione fisica debilitata, mancata risposta alla terapia orale, gravi problemi sociali, psichiatrici TD, senza fissa dimora
PSI III, IV, VCURB – 65 >2 ospedalizzare
Criteri per CAP graveAnalisi diagnostica + accurata
ICUDegenza ordinaria
domicilio
OBI
…NON SOLO LINEE GUIDA
Il ricorso a modelli prognostici e strumenti standardizzati di valutazione della gravità deve essere integrato dalla valutazione da parte del medico di fattori soggettivi, tra cui:
Es.:� Capacità di assumere in maniera sicura ed affidabile la
terapia
� Eziologia: la polmonite da “atipici”, virus è contagiosa ma prevalentemente a basso score di gravità.
OBI in CAP a basso score
• Esclusione diagnosi alternative ( TEP, TB, K): angioTC torace, CUS, Es. diretto/PCR escreato per BK
• Miglioramento soggettivo (tosse, idratazione, antipiretici, antiemetici)
• Alterazioni rilevanti di una sola variabile (estachicardia)
• Parametri nella norma ma borderline (PA 95 mmHg, FR 28/min, Sat. 90-92%
• Rassicurare/assecondare il paziente/parente
Definizione della gravitàdi una polmonite acuta comunitaria a partire dalla classificazione dei criteri dell’ATS in criteri minori (due criteri) e criteri maggiori (un criterio)
6. Pressione arteriosa diastolica < 60 mmHg
5. Pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg
4. Creatininemia > 20 mg/dl o insufficienza renale che richiede dialisi extracorporea
4. Coinvolgimento multilobareradiologico
3. Shock settico (necessità di farmaci vasoattivi per più di 4 ore)
3. Lesione bilaterale radiologica
2. Estensione delle immagini radiologiche > 50 % e peggioramento clinico
2. PaO2/FiO2 < 250
1. Necessità di una ventilazione meccanica1. Frequenza respiratoria > 30atti/min
Criteri «maggiori» al ricovero e in corso di evoluzioneCriteri «minori» al ricovero
Ewig S., e al. Severe community-acquired pneumonia. Assessment of severity criteria Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998 ; 158 : 1102-1108 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27
Altri criteri da considerare sono: ipoglicemia (in soggetto non diabetico), alcolismo, iponatriemia,acidosi metabolica non giustificata da altre condizioni, lattati, cirrosi epatica, asplenia
terapia antibiotica
eziologica
empirica
Esami di II livello: test per patogeni atipici, ricerca BK,
sierologia HIV, ecc.. nei casi di CAP severa o se presenti fattori di rischio epidemiologici
11 %Emocolture (2 coppie)
25 – 60 %Escreato batterioscopicocolturale
% di isolamentoEsami
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27
Terapia antibiotica delle CAP
• Somministrazione precoce dell’antibiotico entro 4 - 8hriduce la mortalità, livello di evidenza II, probabilmente èancora più efficace entro 4 h!!(*), nei pazienti con CAP severa
• Terapia mirata nel paziente ospedalizzato
(*) Kumar A et al Duration of Hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy isthe critical determinant of survival in human septic shock Crit Care Med 2006 jun;34: 1589-96
JAMA .1997; 278:2080-2084
Paziente PSI I-III, CURB 0-2
no co-morbilitàcomorbilità
rischio di resistenza
macrolidi di nuova generazione
fluorochinolonicoo
macrolide/os + betalattamine
Terapia empirica domiciliare - OBI
• BPCO severa• Alterazioni strutturali polmonari ( bronchiectasie)• Terapia steroidea (> 10 mg Prednisone)• Terapia antibiotica a largo spettro recente per > 7 gg• Malnutrizione
BetaBeta--lattaminelattamine antipseudomonasantipseudomonasceftazidimeceftazidime, , cefepimecefepime, , ertapenemertapenem, , imipenemimipenem, , meropenemmeropenem, , piperacillinapiperacillina //tazobactamtazobactam
+/+/--fluorochinolonefluorochinolone antipseudomonasantipseudomonaso o aminoglicosideaminoglicoside
levofloxacinalevofloxacina, , ciprofloxacinaciprofloxacina. . AmikacinaAmikacina, , gentamicinagentamicina, , tobramcinatobramcina
rischio di Pseudomonas Aeruginosa
antibiotici comunemente usati
• Macrolidi:• azitromicina, claritromicina
• Fluorochinolonici:• levofloxacina, ciprofloxacina, moxifloxacina
• β-lattamici:• cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone
• β-lattamici con inibitore delle β-lattamasi:• ampicillina/sulbactam, amoxicillina/ac clavulanico,
piperacillina/tazobactam
Criteri per terapia ev
�ATB non disponibile per os
� criteri di reale gravità del paziente
� l’assunzione o l’assorbimento del farmaco per os non sono garantiti
Criteri per switch therapy
a 3 gg
� pz. che si alimenta
�miglioramento clinico e riduzione GB
� temp. ≤≤≤≤ 38°C
�Nessun problema gastroenterico
Valutazione del decorso• CRITERI DI MIGLIORAMENTO CLINICO
72-120 ore dall'inizio della terapia antibiotica
– riduzione della febbre» e/o
– riduzione della leucocitosi– riduzione dei valori di PCR
• CRITERI DI RISOLUZIONE CLINICANormalizzazione
del quadro clinico, radiologico, dell'emocromo e della PCR
Durata del trattamento
� S. pneumoniae fino a 3-5 gg dopo lo sfebbramento (in media 10 gg )
� M. pneumoniae 21 giorni
� Legionella 21 giorni
� Eziologia sconosciuta 10-14 giorni (*)
(*) Valutare gravità iniziale e precocità della risposta
La durata è condizionata- dal patogeno in causa- dalla rapidità di risposta al trattamento iniziale- dalla presenza di comorbidità- dalla presenza di complicazioni
Sospensione dopo almeno 72 h di sfebbramento
Bartlett - 2000
Ragioni possibili del fallimento di una terapia empirica
Valutare opportunità diCHF, Embolia, Neoplasia,Sarcoidosi, Reazione a farmaci,Emorragia.
Diagnosi sbagliata
- fattori locali (ostruzione, c. estranei)- risposta inadeguata dell'ospite- compl. polmonari (superinfezione)- empiema/ascesso
Motivi legati all'ospite
- errore di scelta, dose, via di somm.- difetto di compliance- reazione avversa- interazione fra farmaci
Motivi legati ai farmaci
- batteri, mycobatteri, nocardia- non batteri, funghi, virus
Motivi legati al tipo di patogeno
Diagnosi corretta
Paziente che non risponde o che peggiora dopo l'iniziale terapia
- MDR
Follow up: ISTRUZIONI SCRITTE AL PAZIENTE DIMESSO !!
� Diagnosi di polmonite� Farmaci prescritti e loro posologia� Motivo di allarme e di ricorso in ospedale
- peggioramento soggettivo - mancata riduzione dei sintomi entro 48 h- incremento della febbre- dolore toracico- emoftoe- vertigini o instabilità in posizione eretta o supi na
� Astensione dall’alcool e fumo di tabacco� Piano del follow up
Follow up
�Rivalutazione del paziente dopo 3 giorni dalla dimissione
�Se decorso clinico favorevole: Rxtorace di controllo dopo 4-6 settimane dalla dimissione
Proposta di routine per CAP in PS
Esami ematochimici
Esame clinicoPA Sat FC TC
Sintomi e tipologia di esordio Anamnesi per fattori di rischio - comorbilità
Rx torace 2 proiezioni
Score PSICURB 65EGA Emocromo
Elettroliti, Glicemia, AST, ALT
Azotemia, Creatininemia
Coagulazione PCR
OBI
Terapia empirica
Dimissione con foglio informativo
Follow up
I vantaggi del trattamento in OBI delle CAP a basso rischio
� Riduzione dei costi delle CAP di 15-20 volte con� - Riduzione di ospedalizzazione inutile� - Utilizzo quando possibile della via orale o Switch therapy
appena possibile� - Riduzione test microbiologici
� Riduzione occupazione posti letto� Riduzione esposizione pazienti a rischi iatrogeni
Prospettive ed implementazioni
• Trial italiani prospettici per valutazione CAP in OBI-domicilio
• Individuazioni di indicatori di gravità più affidabili (es. cut off PCR)
• Standardizzazione di follow up clinico, biumorale e radiologico
• Possibilità di attivazione di ADI per CAP da PS• Coordinamento con UUOO di Malattie
Infettive/Pneumologia/MG per presa in carico pazienti in follow up
Grazie !
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