LE POLMONITILE POLMONITI

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DEFINIZIONEDEFINIZIONE

Processo infiammatorio che coinvolge il Processo infiammatorio che coinvolge il parenchima polmonare (bronchioli respiratori, parenchima polmonare (bronchioli respiratori, alveoli e/o interstizio).alveoli e/o interstizio).

Le cause possono essere infettive, da agenti Le cause possono essere infettive, da agenti chimici, fisici o da cause immunitariechimici, fisici o da cause immunitarie

CLASSIFICAZIONE (epidemiologica)CLASSIFICAZIONE (epidemiologica)

•• Non nosocomiale o extraospedaliera (C.A.P.); Non nosocomiale o extraospedaliera (C.A.P.); include anche le forme acquisite in comunitinclude anche le forme acquisite in comunitààchiuse , in case di riposo e lungochiuse , in case di riposo e lungo--degenzedegenze

•• Polmonite nosocomialePolmonite nosocomiale•• Polmonite nel soggetto Polmonite nel soggetto immunocompromessoimmunocompromesso

POLMONITE NOSOCOMIALE (H.A.P.)POLMONITE NOSOCOMIALE (H.A.P.)

Tutte quelle forme che insorgono tre giorni dopo il Tutte quelle forme che insorgono tre giorni dopo il ricovero o entro tre giorni dalla dimissione da un ricovero o entro tre giorni dalla dimissione da un reparto ospedaliero. I termini possono essere reparto ospedaliero. I termini possono essere limitati ad un solo giorno se il malato ha subito limitati ad un solo giorno se il malato ha subito manovre invasivemanovre invasive

La polmonite insorta in comunitLa polmonite insorta in comunitàà chiuse può chiuse può essere assimilata alle H.A.P.essere assimilata alle H.A.P.

POLMONITIPOLMONITIUlteriori classificazioniUlteriori classificazioni

NecrotizzantiNecrotizzantiElminticheElminticheAlveoloAlveolo--interstizialiinterstizialiProtozoarieProtozoarieAlveolariAlveolariBattericheBattericheInterstizialiInterstizialiViraliViraliCriterio Criterio anatomoanatomo--patologicopatologicoCriterio eziologicoCriterio eziologico

PossibilitPossibilitàà di causare una polmonitedi causare una polmonite

Materiale Materiale orofaringeoorofaringeo

≅≅ 50% viene aspirato durante il sonno50% viene aspirato durante il sonno

> 50% se occorrono condizioni particolari: > 50% se occorrono condizioni particolari: sedazionesedazione, , alcool, alterazione del sensorioalcool, alterazione del sensorio

Regola generaleRegola generale: con una concentrazione batterica elevata : con una concentrazione batterica elevata (10(1088--1010) l) l’’aspirazione di piccoli volumi (0.01aspirazione di piccoli volumi (0.01--0.1 ml) può 0.1 ml) può causare polmoniticausare polmoniti

WelshWelsh D.A., D.A., etet al., 2001al., 2001

Respiratory epitheliumRespiratory epithelium--microbe interactionsmicrobe interactions

Sistemi di difesa innatiSistemi di difesa innati

• Riflesso della tosse• Clearance mucociliare• Proprietà antimicrobiche della superficie mucosa

•• Riflesso della tosseRiflesso della tosse•• ClearanceClearance mucociliaremucociliare•• ProprietProprietàà antimicrobiche della superficie mucosaantimicrobiche della superficie mucosa

La membrana alveoloLa membrana alveolo--capillare, esposta ad insulti ripetuti, capillare, esposta ad insulti ripetuti, èèin grado di dar corso ad una risposta vivace ad entrambi i in grado di dar corso ad una risposta vivace ad entrambi i suoi lati (alveolo e suoi lati (alveolo e vasocapillarevasocapillare) preservando la superficie ) preservando la superficie di scambio gassosodi scambio gassoso

StrieterStrieter R.M., R.M., etet al., 2003al., 2003

Elementi Elementi patogeneticipatogenetici essenziali nelle essenziali nelle polmoniti batterichepolmoniti batteriche

Disseminazione Disseminazione ematogenaematogena

Inalazione di aerosolInalazione di aerosol Aspirazione di germi Aspirazione di germi colonizzanti colonizzanti ll’’orofaringeorofaringe

Numero sufficiente Numero sufficiente –– Virulenza importanteVirulenza importante

Abbattimento difese localiAbbattimento difese locali

PolmonitiPolmoniti

POLMONITIPOLMONITINote epidemiologicheNote epidemiologiche

In U.S.A. ed Europa: VI causa di morte e I tra le malattie infetIn U.S.A. ed Europa: VI causa di morte e I tra le malattie infettivetive

MortalitMortalitàà:: 1010--20%. Anziani: 17.6%. 20%. Anziani: 17.6%. BatteriemiaBatteriemia: 19.6%. In Italia si stima : 19.6%. In Italia si stima unun’’incidenza di incidenza di ≅≅ 12/1000 all12/1000 all’’anno, circa 700000 casi. Si ricovera il 3% di anno, circa 700000 casi. Si ricovera il 3% di tutte le polmoniti non nosocomialitutte le polmoniti non nosocomiali

Sesso maschileSesso maschile èè colpito picolpito piùù di quello femminiledi quello femminile

Fasce di etFasce di etàà pipiùù colpite: < 5 anni (colpite: < 5 anni (≅≅ 25/1000/anno) e > 75 anni (25/1000/anno) e > 75 anni (≅≅30/1000/anno)30/1000/anno)

StagionalitStagionalitàà:: P. extraospedaliera > nel I trimestre dellP. extraospedaliera > nel I trimestre dell’’anno: correlazione anno: correlazione con R.S.V. e con influenza. Mycoplasma con R.S.V. e con influenza. Mycoplasma PnPn.: autunno, epidemie ogni 3.: autunno, epidemie ogni 3--4 4 anni. Legionella anni. Legionella PnPn.: estate. Il germe può essere contenuto nell.: estate. Il germe può essere contenuto nell’’acqua dei acqua dei sistemi di raffreddamentosistemi di raffreddamento

Incidenza di CAP per fascia di etIncidenza di CAP per fascia di etàà. Le fasce estreme, prima del compimento della prima . Le fasce estreme, prima del compimento della prima decade e dopo i 65 anni, sono quelle maggiormente colpitedecade e dopo i 65 anni, sono quelle maggiormente colpite

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

•• EtEtàà:: > 65 anni, < 1 anno> 65 anni, < 1 anno•• ComorbiditComorbiditàà:: diabete, alcool, scompenso cardiaco, diabete, alcool, scompenso cardiaco,

BPCO, HIV, tumori, nefropatieBPCO, HIV, tumori, nefropatie•• E.O.:E.O.: F.R. > 30/min, F.C. > 130/min, P.A. F.R. > 30/min, F.C. > 130/min, P.A. sistolicasistolica < 90 < 90

mmHg, P.A. mmHg, P.A. diastolicadiastolica < 60 mmHg, T > 38 < 60 mmHg, T > 38 °°C, C, alterazioni del sensorio, infezioni extraospedalierealterazioni del sensorio, infezioni extraospedaliere

•• Laboratorio:Laboratorio: G.B. < 4x10G.B. < 4x1099/L o > 30x10/L o > 30x1099/L, PaO/L, PaO22 < 60 < 60 mmHg, versamento pleuricommHg, versamento pleurico

•• RxRx:: interessamento multilobareinteressamento multilobare

Frequenza di vari patogeni Frequenza di vari patogeni nel bambino (< 5 anni) e nel bambino (< 5 anni) e nellnell’’anziano (> 65 anni). anziano (> 65 anni). Nel bambino, oltre 2/3 Nel bambino, oltre 2/3 delle infezioni delle infezioni èè sostenuto sostenuto da flora virale o mista. da flora virale o mista. Questa quota si riduce Questa quota si riduce progressivamente con lprogressivamente con l’’etetààe, nelle, nell’’anziano, non supera anziano, non supera il 10il 10--20%20%

Epidemiologia della C.A.P. nellEpidemiologia della C.A.P. nell’’adulto rilevata da 26 adulto rilevata da 26 studi clinicostudi clinico--epidemiologici in 10 Paesi Europeiepidemiologici in 10 Paesi Europei

0

5

10

15

20

25

30

Pneum

ococ

coC. P

neum

oniae

Virus

Myc

oplas

maLeg

ionell

aH. I

nflue

nzae

G. Neg

. Ent

erici

Dati da Dati da WoodheadWoodhead M.A., 1998M.A., 1998

Altri agenti eziologici nelle Altri agenti eziologici nelle polmoniti extraospedalierepolmoniti extraospedaliere

PseudomonasPseudomonas AeruginosaAeruginosa:: presente quando sussistono presente quando sussistono condizioni quali BPCO, insufficienza respiratoria, tracheostomiacondizioni quali BPCO, insufficienza respiratoria, tracheostomia. . Degenza in terapia intensivaDegenza in terapia intensiva

Stafilococco Aureo:Stafilococco Aureo: polmoniti postpolmoniti post--influenzali. Ruolo influenzali. Ruolo importante soprattutto nellimportante soprattutto nell’’infanzia e negli stati di infanzia e negli stati di immunodepressioneimmunodepressione

Origine Origine polimicrobicapolimicrobica:: possibile in presenza di fenomeni di possibile in presenza di fenomeni di aspirazione (aspirazione (abab--ingestisingestis o dal naso)o dal naso)

CoxiellaCoxiella burnetiiburnetii:: focolai endemicifocolai endemici

Agenti eziologici a ricorrenza piu’comune nelle CAP a seconda della sede

Pz. ambulatoriale

•St. Pn•Myc. Pn•H. Inf•Cl. Pn•Virus Resp.(Infl Ae B, Adenovirus, RSV, parainflunzae)

Pz. Ricoverato in reparto nonIntensivistico

•St. Pn.•Myc. Pn.•Cl. Pn.•H. Inf.•Legionella spp•Virus resp.

Pz. InTerapiaIntensiva

•St. Pn•Legionella spp•H. Infl.•Gram-•St. Aureus

AA vari citati da File T.M.AA vari citati da File T.M.Lancet 2003 362; 1991-2001 mod.

Patogenesi delle polmoniti batterichePatogenesi delle polmoniti batteriche

Stadi Stadi istopatologiciistopatologici classici di una polmonite lobare non trattataclassici di una polmonite lobare non trattata

Ipotesi fondata di polmonite infettivaIpotesi fondata di polmonite infettiva

1)1) Infiltrato radiologicamente compatibile con lInfiltrato radiologicamente compatibile con l’’ipotesiipotesi++

almeno due dei seguenti sintomi:almeno due dei seguenti sintomi:•• febbrefebbre•• tosse con espettorato purulento a seguito di tosse non tosse con espettorato purulento a seguito di tosse non

produttivaproduttiva•• leucocitosileucocitosi

Condizioni cliniche che si possono associare ad un Condizioni cliniche che si possono associare ad un aumentato rischio di polmonite e loro conseguenzeaumentato rischio di polmonite e loro conseguenze

Compromissione Compromissione clearanceclearance mucociliaremucociliare, , alterazioni dellalterazioni dell’’adesivitadesivitàà batterica (>)batterica (>)

Virosi recenteVirosi recente

Polmonite Polmonite ““abab ingestisingestis””Compromissione Compromissione stato di coscienzastato di coscienza

Alterazione attivitAlterazione attivitàà macrofagicamacrofagicaEdema polmonareEdema polmonare

Ipossia ed ipossiemia. Compromissione Ipossia ed ipossiemia. Compromissione clearanceclearance mucociliaremucociliare e alterazione attivite alterazione attivitààmacrofagicamacrofagica

BPCOBPCOConseguenzeConseguenzeCondizioneCondizione

Presentazione clinica della polmonite tipica nel Presentazione clinica della polmonite tipica nel soggetto anziano rispetto al giovane adultosoggetto anziano rispetto al giovane adulto

++±±↑↑ frequenza respiratoriafrequenza respiratoria

±±++Espettorato purulentoEspettorato purulento

±±++TosseTosse

±±++Interessamento pleuricoInteressamento pleurico

±±++Febbre e brivido scuotenteFebbre e brivido scuotente

––++Esordio improvvisoEsordio improvviso

AnzianoAnzianoGiovaneGiovane

Sintomi e segni della CAP nel paziente immunocompetente. Nel sogSintomi e segni della CAP nel paziente immunocompetente. Nel soggetto getto anziano (> 65 anni) alcuni segni possono essere assenti o ridottanziano (> 65 anni) alcuni segni possono essere assenti o ridottii

1010VomitoVomito

2020Dolore addominaleDolore addominale

2020DiarreaDiarrea6060Assenza del murmure Assenza del murmure vescicolarevescicolare

2020AffaticamentoAffaticamento7070Rantoli crepitantiRantoli crepitanti

2020MialgiaMialgia∼∼ 4040EspettoratoEspettorato

3030CefaleaCefalea∼∼ 5050DispneaDispnea

> 70> 70FebbreFebbre> 80> 80TosseTosse

Frequenza (%)Frequenza (%)GeneraliGeneraliFrequenza (%)Frequenza (%)RespiratoriRespiratori

DiagnosiDiagnosi

Ispezione:Ispezione: possibile limitazione dellpossibile limitazione dell’’espansibilitespansibilitàà di un di un emitorace (ev. per cause antalgiche). Respiro superficiale e emitorace (ev. per cause antalgiche). Respiro superficiale e frequentefrequente

Palpazione:Palpazione: aumento F.V.T. in area epicritica. Conferma aumento F.V.T. in area epicritica. Conferma ipomibilitipomibilitàà

Percussione:Percussione: ipofonesi o ottusitipofonesi o ottusitàà soprattutto se coesiste soprattutto se coesiste versamento pleurico. Limitazione mobilitversamento pleurico. Limitazione mobilitàà alla basealla base

Auscultazione:Auscultazione: reperti variabili: M.V. normale; M.V. ad reperti variabili: M.V. normale; M.V. ad impronta soffiante; soffio bronchiale; impronta soffiante; soffio bronchiale; crepitatiocrepitatio induxindux e e reduxredux; ; silenzio (atelettasia e/o versamento)silenzio (atelettasia e/o versamento)

Quadro obiettivo classicoQuadro obiettivo classico

Ispezione:Ispezione: reperti non significativireperti non significativi

Palpazione:Palpazione: F.V.T. F.V.T. normotrasmessonormotrasmesso

Percussione:Percussione: suono suono plessicoplessico non influenzato dalla forma non influenzato dalla forma morbosamorbosa

Auscultazione:Auscultazione: rantoli crepitanti rantoli crepitanti teleinspiratoriteleinspiratori o segni o segni di flogosi bronchialedi flogosi bronchiale

DiagnosiDiagnosiQuadro obiettivo nelle polmoniti interstizialiQuadro obiettivo nelle polmoniti interstiziali

Diagnosi differenziale tra:Diagnosi differenziale tra:

MucoideMucoidePurulento, rugginosoPurulento, rugginosoEspettoratoEspettoratoNormaleNormale> 10.000> 10.000--12.00012.000LeucocitiLeucocitiRaroRaroSpesso presenteSpesso presenteDolore pleuricoDolore pleuricoPrevalentemente giovaniPrevalentemente giovaniTutteTutteEtEtààReperti sfumati o assentiReperti sfumati o assentiReperti da addensamentoReperti da addensamentoE.O.E.O.InterstizialeInterstizialeAlveolareAlveolareRxRxEsordio subdoloEsordio subdoloEsordio bruscoEsordio bruscoAnamnesiAnamnesi

Polmonite atipicaPolmonite atipicaPolmonite tipicaPolmonite tipica

DiagnosiDiagnosiRuolo della radiologiaRuolo della radiologia

•• LL’’esame deve essere condotto in due proiezioni (esame deve essere condotto in due proiezioni (posteropostero--amterioreamterioree e laterolatero--lateralelaterale))

•• LL’’esame radiografico presenta unesame radiografico presenta un’’elevata sensibilitelevata sensibilitàà (75(75--85%) e 85%) e specificitspecificitàà (85(85--95%) nel malato che presenti segni e sintomi di 95%) nel malato che presenti segni e sintomi di malattiamalattia

•• Le informazioni sostanziali sono:Le informazioni sostanziali sono:–– presenza di infiltratopresenza di infiltrato–– caratteristichecaratteristiche–– estensioneestensione–– coesistenza di versamento pleurico e sua disposizionecoesistenza di versamento pleurico e sua disposizione–– evoluzione nel tempoevoluzione nel tempo

•• Può fornire un orientamento diagnostico di tipoPuò fornire un orientamento diagnostico di tipo

Metodiche diagnostiche di laboratorio Metodiche diagnostiche di laboratorio –– II

Segnalare sempre nei Segnalare sempre nei laboratori che si tratta di tale laboratori che si tratta di tale metodicametodica

––Simile a B.A.L.Simile a B.A.L.Espettorato Espettorato indottoindotto

––Valutare lValutare l’’ossiemiaossiemiaUtile soprattutto nella Utile soprattutto nella ricerca di patogeni quali ricerca di patogeni quali PnPn. . CariniiCarinii, Legionella, , Legionella, Mycoplasma, Micobatteri, Mycoplasma, Micobatteri, NocardiaNocardia, , AspergilliAspergilli, , patogeni opportunisti, non patogeni opportunisti, non germi comunigermi comuni

B.A.L.B.A.L.

––Valutare lValutare l’’ossiemiaossiemiaAttendibile se eseguito con Attendibile se eseguito con catetere protetto. Possibilitcatetere protetto. Possibilitààdi estendere ldi estendere l’’infezione ad infezione ad altri territorialtri territori

FibrobroncoscopiaFibrobroncoscopia

Sciacquare e gargarizzare Sciacquare e gargarizzare con fisiologica. con fisiologica. DecombereDecomberesul lato oppostosul lato opposto

Utile colorazione del Utile colorazione del campione con campione con GramGram

Contaminazione Contaminazione orofaringeaorofaringea(> 10 cellule squamose per (> 10 cellule squamose per campo). Criteri di campo). Criteri di BartlettBartlett

EspettoratoEspettoratoIstruzioniIstruzioniMisure preliminariMisure preliminariLimitiLimitiEsameEsame

Metodiche diagnostiche di laboratorio Metodiche diagnostiche di laboratorio –– IIII

––––Valido solo per Legionella Valido solo per Legionella gruppo 1. Possibile persistenza gruppo 1. Possibile persistenza per mesiper mesi

Ricerca antigene urinario della Ricerca antigene urinario della LegionellaLegionella

––––Viraggio dopo settimaneViraggio dopo settimaneIndagini Indagini sierologichesierologiche per titolo per titolo anticorpaleanticorpale per Legionella, per Legionella, Mycoplasma, Mycoplasma, ChlamidieChlamidie

––––Metodiche da sottoporre ad Metodiche da sottoporre ad ulteriori esperienze. Costoseulteriori esperienze. Costose

Sonde DNA o RNA. PCR per Sonde DNA o RNA. PCR per Mycoplasma, Mycoplasma, PnPn. . CariniiCarinii, , ChlamidieChlamidie, Legionella, Legionella

––Valutare Valutare emocoagulazioneemocoagulazione

Possibile rischio di Possibile rischio di pnxpnx•• AgoaspirazioneAgoaspirazione transtoracicatranstoracica•• Biopsia a cielo apertoBiopsia a cielo aperto•• Puntura Puntura transtrachealetranstracheale

Eseguire 2Eseguire 2--3 prelievi 3 prelievi separatiseparati

Disinfezione accurata Disinfezione accurata della cute. Prelevare della cute. Prelevare almeno 20 ml di sanguealmeno 20 ml di sangue

Possibile contaminazione esternaPossibile contaminazione esternaEmocolturaEmocoltura

Come per espettorato. Come per espettorato. Cercare di inviare i Cercare di inviare i campioni prima di campioni prima di iniziare il trattamentoiniziare il trattamento

Valutazione macroValutazione macro--microscopicamicroscopica

Incertezze per patogeni comuni Incertezze per patogeni comuni nellnell’’orofaringeorofaringe ((S.PnS.Pn., ., S.AuS.Au., ., H.InflH.Infl.). Positivit.). Positivitàà < 50< 50--80% se il 80% se il PzPz èè in trattamentoin trattamento

ColturaColturaIstruzioniIstruzioniMisure preliminariMisure preliminariLimitiLimitiEsameEsame

Proposta di algoritmo diagnostico della CAPProposta di algoritmo diagnostico della CAPAMBULATORIOAMBULATORIO

OSPEDALEOSPEDALE

CASA DI RIPOSOCASA DI RIPOSOAnamnesi + esame Anamnesi + esame

obiettivoobiettivoAnamnesi + esame Anamnesi + esame

obiettivoobiettivo

Anamnesi + esame Anamnesi + esame obiettivoobiettivo

RxRx torace (ove torace (ove possibile)possibile)

RxRx torace (ove torace (ove possibile)possibile)O

ve n

eces

sario

Ove

nec

essa

rioO

ve necessarioO

ve necessario

Trattamento empirico (Trattamento empirico (Ag.Ag.Urinario Urinario S.pnS.pn e L.pn+)e L.pn+)

Trattamento empirico (Trattamento empirico (Ag.Ag.Urinario Urinario S.pnS.pn e L.pn+)e L.pn+)RxRx torace, torace, emocromoemocromo + +

formula, emogasanalisi, formula, emogasanalisi, ematochimicaematochimica

++Antigene urinario S. PneumoniaeAntigene urinario S. Pneumoniae++Broncoscopia (B.A.L., Broncoscopia (B.A.L., brushingbrushing))++++++Antigene urinario L. PneumophilaAntigene urinario L. Pneumophila

++++Toracentesi (coltura liquido pleurico)Toracentesi (coltura liquido pleurico)++++++Colorazione di Colorazione di GramGram e coltura espettoratoe coltura espettorato±±Sierologia (Sierologia (M.pnM.pn, , C.pnC.pn, , L.pnL.pn))++++++EmocoltureEmocolture ((≥≥2)2)

INDAGINI MICROBIOLOGICHEINDAGINI MICROBIOLOGICHE

Le Diagnosi difficili di CAP•Forme insorte in pazienti con alterazioni “strutturali”del Polmone (Bronchiectasie, BPCO)

•Anziani: Polmonite “silente “, possibile coesistenza didelirio, anoressia, profonda astenia, difficoltà allastazione eretta. Spesso assenti la febbre e i segniobiettivi. Utile il rilievo di tachipnea.

•Forme insorte nei trapiantati, nei pazienti oncologici o in presenza di altre forme di immunocompromissione• Comorbidità: Patologie neurologiche (forma da aspirazione), malnutrizione, debilitazione, altre patologie degenerative.

AndrewsAndrews J. 2003J. 2003

AlvesAlves D.W. 2002D.W. 2002

CAP SeveraConfronto tra A.T.S e BTS

ATS

Presenza di 2 criteriminori o 1 maggioreMAGGIORI: shock settico

vent. mecc.MINORI: Malattia multi-

lobarePA sist < 90 mmHg, PA diast<60Pao2/Fio2<250

BTSPresenza di 1 criterio“centrale” o di un centr.+ 1 addizionale“centrali”: confusione

mentale recentef.r.>30/minAzot.>7 mmol/LPA sist < 90, PA diast<60

“addizionali”: malattiamulti-lobare, Pao2<60mmHg, Sao2 < 92%NiedermanNiederman MS MS etet Al 2001Al 2001

B.T.S. 2001B.T.S. 2001

Trattamento empirico dellTrattamento empirico dell’’adulto con polmonite acquisita in comunitadulto con polmonite acquisita in comunitàà sulla base della sulla base della presentazione clinica, dellpresentazione clinica, dell’’etetàà e del luogo dove la terapia viene effettuatae del luogo dove la terapia viene effettuata

POLMONITEPOLMONITE

Severa ?Severa ?

+ + MacrolideMacrolide

•• CefotaximeCefotaxime

•• CeftazidimeCeftazidime

•• CeftriaxoneCeftriaxone

•• FluorochinoloniFluorochinoloni

+ + MacrolideMacrolide

•• AmoxiclavAmoxiclav..

•• CefuroximeCefuroxime

•• FluorochinFluorochin ((monotermonoter.).)

•• AmoxiclavAmoxiclav..

•• CefalCefal. orali. orali

•• CefotaximeCefotaxime

•• CeftriaxoneCeftriaxone

•• FluorochinoloniFluorochinoloni

•• AmoxiclavulanicoAmoxiclavulanico

•• TelitromicinaTelitromicina

Medicina Medicina generalegenerale

EtEtàà ≥≥ 65 anni 65 anni e/o e/o copatologiecopatologie

EtEtàà < 65 anni< 65 anniTerapia Terapia intensiva (ICU)intensiva (ICU)

+ + MacrolideMacrolide

SISI NONO

Polmonite da LegionellaPolmonite da Legionella

Richiamo microbiologico:Richiamo microbiologico: bacillo aerobico bacillo aerobico GramGram–– che non che non colonizza la flora batterica dellcolonizza la flora batterica dell’’uomo.uomo.

L. Pneumophila provoca il piL. Pneumophila provoca il piùù alto numero di alto numero di LegionellosiLegionellosi(sporadiche o epidemiche)(sporadiche o epidemiche)

Habitat naturale:Habitat naturale: acque di superficie e potabili. Viene acque di superficie e potabili. Viene trasmessa alltrasmessa all’’uomo per via uomo per via aerosolicaaerosolica dalle docce, dalle torri di dalle docce, dalle torri di condizionamento, dagli umidificatori. Non si condizionamento, dagli umidificatori. Non si èè dimostrata una dimostrata una trasmissione interumanatrasmissione interumana

Polmonite da LegionellaPolmonite da Legionella

In U.S.A. si calcola che vi siano oltre 25000 casi/anno di cui iIn U.S.A. si calcola che vi siano oltre 25000 casi/anno di cui il l 95% non sarebbe diagnosticato95% non sarebbe diagnosticato

La malattia colpisce soprattutto persone adulte o anzianeLa malattia colpisce soprattutto persone adulte o anziane

Fattori di rischio:Fattori di rischio: etetàà avanzata, fumo di tabacco, BPCO, avanzata, fumo di tabacco, BPCO, insufficienza renale + emodialisi, situazioni di insufficienza renale + emodialisi, situazioni di immunodepressione (K, forme immunodepressione (K, forme ematologicheematologiche maligne, diabete, maligne, diabete, uso di steroidi o trapianti duso di steroidi o trapianti d’’organo)organo)

MortalitMortalitàà:: 1010--13%; 30% nei casi con grave insufficienza 13%; 30% nei casi con grave insufficienza respiratoriarespiratoria

PrevalenzaPrevalenza

Polmonite da LegionellaPolmonite da Legionella

Periodo dPeriodo d’’incubazione:incubazione: 22--10 giorni10 giorni

Anamnesi accurataAnamnesi accurata

PossibilitPossibilitàà di forme molto lievi con di forme molto lievi con sieroconversionesieroconversione asintomaticaasintomatica

Quadro generale:Quadro generale: febbre molto elevata, mialgie, cefalea, malessere febbre molto elevata, mialgie, cefalea, malessere profondo, agitazione, allucinazioni, comaprofondo, agitazione, allucinazioni, coma

Quadro extrapolmonare:Quadro extrapolmonare: bradicardia, diarrea nel 50% dei malati, bradicardia, diarrea nel 50% dei malati, dolori addominali, nausea, vomitodolori addominali, nausea, vomito

Quadro polmonare:Quadro polmonare: tosse inizialmente secca poi produttiva, tosse inizialmente secca poi produttiva, possibile emoftoe, ipossiemia, insufficienza respiratoria, possipossibile emoftoe, ipossiemia, insufficienza respiratoria, possibile bile versamento pleurico (50%), possibili ascessi, dispneaversamento pleurico (50%), possibili ascessi, dispnea

Quadro clinicoQuadro clinico

Polmonite da LegionellaPolmonite da Legionella

Reperti laboratoristici:Reperti laboratoristici: leucocitosi, iponatriemia, leucocitosi, iponatriemia, ipofosforemiaipofosforemia, > , > SGOT, SGPT, > CPK, ematuria, > SGOT, SGPT, > CPK, ematuria, > creatininemiacreatininemia

Batteriologia:Batteriologia: colorazione colorazione GramGram (molti leucociti senza batteri visibili: (molti leucociti senza batteri visibili: reperto sospetto), antigene urinario (reperto sospetto), antigene urinario (senssens. 90%, spec. 99%), . 90%, spec. 99%), isolamento dalle secrezioni respiratorie (metodi appropriati), sisolamento dalle secrezioni respiratorie (metodi appropriati), sonde onde DNA da usare sulle secrezioni (costose, DNA da usare sulle secrezioni (costose, senssens. 60%), ricerca di . 60%), ricerca di anticorpi con fluorescenza diretta (D.F.A., anticorpi con fluorescenza diretta (D.F.A., senssens. 30. 30--70%)70%)

Sierologia:Sierologia: fluorescenza indiretto per ricerca degli anticorpi (spec. 90fluorescenza indiretto per ricerca degli anticorpi (spec. 90--95%). Positivit95%). Positivitàà se il titolo > 4 volte dopo 4se il titolo > 4 volte dopo 4--8 settimane8 settimane

DiagnosiDiagnosi

Polmoniti nosocomiali (H.A.P.)Polmoniti nosocomiali (H.A.P.)Criteri di classificazioneCriteri di classificazione

•• Espettorato purulentoEspettorato purulento•• Isolamento del microrganismoIsolamento del microrganismo•• Reperto Reperto istopatologicoistopatologico

•• Esordio entro 72 oreEsordio entro 72 ore•• Presenza di segni obiettivi:Presenza di segni obiettivi:

-- opacitopacitàà RxRx-- rantolirantoli-- ottusitottusitàà

MinoriMinoriMaggioriMaggiori

Polmoniti nosocomiali (H.A.P.)Polmoniti nosocomiali (H.A.P.)Note epidemiologicheNote epidemiologiche

•• Negli U.S.A. sono colpiti Negli U.S.A. sono colpiti ≅≅ 300000 pazienti (0.6300000 pazienti (0.6--1.1% di tutti i 1.1% di tutti i ricoverati)ricoverati)

•• H.A.P.: 3H.A.P.: 3°° posto dopo le infezioni urinarie e le ferite posto dopo le infezioni urinarie e le ferite chirurgichechirurgiche

•• Frequenza:Frequenza: rianimazioni (U.A.P. +++), reparti rianimazioni (U.A.P. +++), reparti internisticiinternistici(pneumologia), reparti chirurgici, reparti ostetrici(pneumologia), reparti chirurgici, reparti ostetrici

•• EtEtàà:: ≤≤ 35 35 aaaa (0.5%) > 65 (0.5%) > 65 aaaa (1.5%)(1.5%)•• MortalitMortalitàà:: ≅≅ 15% se U.A.P. 2015% se U.A.P. 20--80%. Tassi pi80%. Tassi piùù alti se alti se èè

presente presente batteriemiabatteriemia o se lo se l’’agente eziologico agente eziologico èè P. P. AeruginosaAeruginosa o o AcinetobacterAcinetobacter sppspp..

Fattori predisponenti lFattori predisponenti l’’insorgenza di H.A.P.insorgenza di H.A.P.

•• Interventi chirurgiciInterventi chirurgici•• Terapie: antibiotici, antiacidi, Terapie: antibiotici, antiacidi, cortisonicicortisonici•• Dispositivi medicoDispositivi medico--chirurgici: chirurgici: tubi, sondini nasotubi, sondini naso--gastrici, gastrici, nebulizzatorinebulizzatori•• Circuiti di ventilazioneCircuiti di ventilazione•• Polveri ambientaliPolveri ambientali

•• EtEtàà > 60 anni> 60 anni•• TraumiTraumi•• MalnutrizioneMalnutrizione•• Malattie neuroMalattie neuro--muscolarimuscolari•• ImmunosoppressioneImmunosoppressione••Alterazione della coscienzaAlterazione della coscienza•• DiabeteDiabete••AlcolismoAlcolismo

Fattori esogeniFattori esogeniFattori endogeniFattori endogeni

Eziologia della polmonite nosocomiale in pazienti adulti (dati EEziologia della polmonite nosocomiale in pazienti adulti (dati EPIIC) e neonati (dati PIIC) e neonati (dati NNIS 1986NNIS 1986--1993) ricoverati in reparti di terapia intensiva1993) ricoverati in reparti di terapia intensiva

ModalitModalitàà di trasmissione di vari patogeni respiratori in ambiente ospedadi trasmissione di vari patogeni respiratori in ambiente ospedaliero. I liero. I microorganismimicroorganismi possono originare dal paziente stesso, dallpossono originare dal paziente stesso, dall’’ambiente, da altri pazienti o ambiente, da altri pazienti o dal personaledal personale

Patogenesi della polmonite nosocomialePatogenesi della polmonite nosocomiale

•• AlcolismoAlcolismo

•• Patologie associatePatologie associate

Fattori inerenti lFattori inerenti l’’ospiteospite Fattori inerenti il Fattori inerenti il patogenopatogeno

Polmonite nosocomialePolmonite nosocomiale

Compromissione dei Compromissione dei fattori di difesa fattori di difesa

polmonarepolmonare Colonizzazione Colonizzazione batterica (batterica (orofaringeaorofaringea, , gastrica, polmonare)gastrica, polmonare)

•• Interventi chirurgiciInterventi chirurgici

•• FarmaciFarmaci

•• Dispositivi chirurgiciDispositivi chirurgici

•• Tossine Tossine pirogenepirogene

•• Tossine Tossine citopatichecitopatiche

•• Distruzione ciliareDistruzione ciliare

•• IperadesioneIperadesione alle mucosealle mucose

Fattori ambientali Fattori ambientali occasionalioccasionali

Aspirazione di Aspirazione di secrezioni secrezioni

respiratorierespiratorie

AdesivitAdesivitàà batterica nelle H.A.P.batterica nelle H.A.P.

•• LL’’adesivitadesivitàà dei batteri alle superfici mucose rappresenta uno dei batteri alle superfici mucose rappresenta uno degli elementi cardine nella patogenesi delle malattie infettivedegli elementi cardine nella patogenesi delle malattie infettive

•• PsPs. . AeruginosaAeruginosa::–– adesione alle secrezioni bronchiali;adesione alle secrezioni bronchiali;–– adesione diretta alladesione diretta all’’epitelio quando vi sia danno tessutale preesistenteepitelio quando vi sia danno tessutale preesistente–– adesione aumentata per aumento della componente adesione aumentata per aumento della componente mucinicamucinica

•• Meccanismi analoghi mediati da diverse Meccanismi analoghi mediati da diverse adesineadesine e diversi e diversi recettori valgono per recettori valgono per StSt. . AureusAureus, , SerratiaSerratia MarcescensMarcescens ed ed EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae

•• Flogosi esuberante come nelle situazioni croniche provoca un Flogosi esuberante come nelle situazioni croniche provoca un accumulo di neutrofili che può causare un danno eccessivoaccumulo di neutrofili che può causare un danno eccessivo

Fattori predittivi di gravitFattori predittivi di gravitàà della polmonite contratta in ospedale. I due parametri pidella polmonite contratta in ospedale. I due parametri piùùimportanti sono la presenza di fattori di rischio e la rapiditimportanti sono la presenza di fattori di rischio e la rapiditàà di esordio. Alle forme pidi esordio. Alle forme piùùgravi si associano prevalentemente S. gravi si associano prevalentemente S. AureusAureus, P. , P. AeruginosaAeruginosa ed ed AcinetobacterAcinetobacter sppspp..

Fattori di rischio ?Fattori di rischio ?

PATOGENI FREQUENTIPATOGENI FREQUENTI

•• P. P. AeruginosaAeruginosa

•• AcinetobacterAcinetobacter sppspp..

•• S. S. AureusAureus MRMR

•• E. ColiE. Coli

•• EnterobacterEnterobacter sppspp..

Esordio ritardatoEsordio ritardato Esordio ritardatoEsordio ritardato Esordio rapidoEsordio rapidoEsordio rapidoEsordio rapido

SISI NONO

Elevata probabilitElevata probabilitàà di forme di forme moderate/gravimoderate/gravi

PATOGENI FREQUENTIPATOGENI FREQUENTI

•• ProteusProteus sppspp..

•• EnterobacterEnterobacter sppspp..

••H. H. InfluenzaeInfluenzae

•• S. PneumoniaeS. Pneumoniae

•• L. PneumophilaL. Pneumophila

•• AnaerobiAnaerobi

Elevata probabilitElevata probabilitàà di di forme lievi/moderateforme lievi/moderate

TAC di paziente TAC di paziente neutropeniconeutropenico con esordio del quadro clinico, compatibile con una con esordio del quadro clinico, compatibile con una polmonite, dopo 6 giorni dal ricoveropolmonite, dopo 6 giorni dal ricovero

Fattori di rischio e prognosi negativa in Fattori di rischio e prognosi negativa in corso di H.A.P.corso di H.A.P.

•• NecessitNecessitàà di supporto respiratoriodi supporto respiratorio•• Fattori di immunocompromissioneFattori di immunocompromissione•• Rapida progressione radiologicaRapida progressione radiologica•• ComorbositComorbositàà•• Sepsi severa e compromissione multiorganoSepsi severa e compromissione multiorgano•• ShockShock•• Insufficienza renale (Insufficienza renale (clearanceclearance creatininacreatinina < 20 ml/l)< 20 ml/l)

H.A.P.: presentazione clinicaH.A.P.: presentazione clinica•• In generale il decorso clinico delle H.A.P. In generale il decorso clinico delle H.A.P. èè molto pimolto piùù

grave e rapido delle polmoniti non H.A.P. (C.A.P.)grave e rapido delle polmoniti non H.A.P. (C.A.P.)•• Nelle terapie intensive a paritNelle terapie intensive a paritàà di agente infettante il di agente infettante il

quadro clinico e la prognosi sono peggioriquadro clinico e la prognosi sono peggiori•• ÈÈ possibile la coesistenza di possibile la coesistenza di batteriemiabatteriemia e sindrome setticae sindrome settica•• Le tossine derivanti da S. Le tossine derivanti da S. AureusAureus possono provocare possono provocare

complicanze complicanze trombotichetrombotiche, infarti polmonari, ascessi, , infarti polmonari, ascessi, necrosi emorragicanecrosi emorragica

•• PsPs. . AeruginosaAeruginosa può provocare microascessi ed empiema. può provocare microascessi ed empiema. Se Se èè presente presente batteriemiabatteriemia vi può essere decorso fulminante vi può essere decorso fulminante con polmonite diffusa necrotizzante ed edema polmonarecon polmonite diffusa necrotizzante ed edema polmonare