La polmonite nosocomiale nell’adulto - oatext.comattualmente f or nita de gli studi di sor veg...

Aprile 2004 Volume 4 Numero 2 Trends in Medicine 101

Rassegna

La polmonite nosocomiale nell’adulto

La polmonite acquisita in ospedale (HAP) rimane ancora oggi una delle principali cause di morbilità e morta-lità nel paziente ospedalizzato. Nella maggior parte dei casi l’infezione risulta dalla microaspirazione di ma-teriale orofaringeo precedentemente colonizzato da uno spettro potenzialmente ampio di patogeni. La dia-gnosi di polmonite nosocomiale è quasi sempre posta su base clinica, impiegando criteri sensibili ma pocospecifici. L’uso dell’aspirazione endotracheale o del lavaggio broncoalveolare con spazzolamento protetto,aumenta sensibilmente la specificità diagnostica e la prognosi. Una terapia antibiotica precoce con molecoleappropriate è indispensabile per il raggiungimento di elevati tassi di risposte cliniche e microbiologiche.

Hospital Acquired Pneumonia in adult patient

SummaryHospital Acquired Pneumonia (HAP) still remains a major cause of morbidity and mortality among hospitalizedpatients. Most cases of HAP result from microaspiration of oropharyngeal secretions previously colonized witha potentially broad spectrum of pathogens. Diagnosis of nosocomial pneumonia is often made on clinicalbasis, adopting sensitive but little specific criteria. Use of quantitative endotracheal aspirates or bronchoscopywith bronchoalveolar lavage and protected specimen brush clearly improve diagnostic specificity and outcomein patients who are mechanically ventilated. Early antimicrobial therapy with appropriate agents is mandatoryto achieve high percentage of clinical and microbiological responses.

Legnani D. Hospital Acquired Pneumonia in adult patient. Trends Med 2004; 4(2):101-112.© 2004 Pharma Project Group srl

Delfino LegnaniIstituto di Malattie dell’ApparatoRespiratorioUniversità degli Studi di MilanoOspedale “L. Sacco”Via G.B. Grassi, 7420157 Milano

Key words:hospital acquired pneumonianosocomial infection(s)

La definizione di polmonitenosocomiale è stata formu-

lata nel 1988 dai Centers for Di-sease Control (CDC)1 e succes-sivamente dalla American Tho-racic Society (ATS)2: le due de-finizioni sono sostanzialmentesovrapponibili e pongono comeacquisite in ospedale le infezio-ni che insorgono dopo almeno48 ore dal ricovero2. Sono con-siderate nosocomiali anche leinfezioni che insorgono entro48-72 ore dalla dimissione se sipresume che essa sia stata con-tratta in ospedale e recentemen-te alcuni Autori hanno suggeri-to il termine di Health Care Re-lated Pneumonia (HCRP) percontemplare tali forme3. Questeinfezioni rappresentano uno deipiù importanti capitoli delle in-fezioni ospedaliere dell’adulto,

sia per la frequenza, sia per i tassidi mortalità ancora oggi inaccet-tabilmente elevati. Le HAP pos-sono essere classificate in baseall’esordio, precoce o tardivo,ma anche come esogene ed en-dogene, primitive o secondarie.HAP primitive endogene.Sono quelle sostenute da pato-geni già presenti nel paziente,vale a dire gli usuali batteri co-lonizzanti delle alte vie aree qualiS. pneumoniae ed H. influenzae.HAP secondarie endogene.Sono quelle indotte da P. aerugi-nosa ed Enterobacteriaceae prove-nienti dalla normale flora batte-rica che colonizza l’orofaringedei pazienti ospedalizzati dopoalcuni giorni, in funzione anchedelle condizioni del soggetto edella gravità della patologia percui il paziente è stato ricovera-

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to, nonché delle patologie con-comitanti.HAP esogena. E’ causata dapatogeni che colonizzano gliapparecchi per la ventilazioneattraverso la disseminazione diparticelle infette.La variabilità eziologica è per-tanto prevalentemente correla-ta alla colonizzazione dell’oro-faringe che, a sua volta, è condi-zionata da numerosi fattori dicui alcuni legati all’ospite qualietà, patologie concomitanti, te-rapie pregresse e concomitanti,in particolare quelle immunode-pressive ed antibiotiche, ed al-cuni legati all’ambiente ospeda-liero: fra questi ultimi, il tempodi permanenza e la trasmissio-ne del contagio sono le variabilipiù rilevanti.In letteratura si trovano frequen-temente discusse, come entitàquasi separate, anche due formeparticolari delle polmoniti noso-comiali: la polmonite da aspira-zione (Aspiration Pneumonia-AP) e la polmonite da ventila-zione assistita (Ventilator Asso-ciated Pneumonia-VAP)4-7. Perpolmonite da aspirazione si in-tende quella che si sviluppa neisoggetti con ridotto controllodel riflesso esofageo e che aspi-rano in trachea materiale refluodi origine gastrica. Le VAP sonouno specifico sottogruppo del-le polmoniti nosocomiali e si ri-feriscono alle forme che si svi-luppano nei pazienti ricoveratiin Unità di Terapia Intensiva(UTI), ovvero sottoposti a ven-tilazione meccanica. Queste pol-moniti sono gravate da tassi dimortalità molto elevati, presen-tano problematiche diagnosti-che notevoli e sono sostenute daflora batterica “difficile”8,9.

Epidemiologia

Numerose stime indicano che lo0,5-2,0% di tutti i pazienti ospe-

dalizzati sviluppa una polmoni-te nosocomiale4,10. Negli USA250-300.000 persone/annocontraggono un’infezione pol-monare durante il ricovero inospedale, una proporzione parial 15% di tutte le infezioni con-tratte in ospedale11. Questi tassiaumentano in misura conside-revole con il protrarsi della de-genza e con l’età dei pazienti.Nell’ambito delle infezioniospedaliere dell’adulto, le pol-moniti si collocano a ridossodelle infezioni urinarie e delleferite chirurgiche; numerose sti-me suggeriscono che l’inciden-za delle polmoniti nosocomialiattualmente fornita degli studi disorveglianza epidemiologica siamolto prudente ed evidenzi solola punta di un iceberg.I dati relativi all’incidenza varia-no considerevolmente: in unodei pochi studi di sorveglianzacompiuti recentemente nel no-stro Paese, Costantini e collabo-ratori alla fine degli anni ‘80,hanno studiato la prevalenza diinfezioni nosocomiali nei pa-zienti ricoverati nelle UTI affe-renti al policlinico di Padova12.Il rilevamento, durato 12 mesi,ha evidenziato un tasso di infe-zione pari al 26,9% ma, poichéalcuni pazienti hanno sviluppa-to più di un episodio durante ladegenza, il tasso globale am-monta al 44,5%. In questo stu-dio le polmoniti sono risultatel’infezione più frequente, segui-te dalle infezioni urinarie, dallebatteriemie e dalle infezioni daferita chirurgica. Poiché la mag-gior parte delle infezioni noso-comiali origina dall’impiego distrumentazione a scopo diagno-stico (fibroscopi, aghi, ecc.) o dadispositivi chirurgici (cateteri,cannule, ecc.), le differenze nel-l’epidemiologia e nei tassi di pre-valenza si spiegano in base aldifferente uso di tali dispositivinei diversi ambiti ospedalieri. In

conseguenza di ciò, i reparti diterapia intensiva sono quelli gra-vati da maggiore incidenza dipolmonite: nei pazienti in ven-tilazione meccanica l’incidenzadi VAP è per esempio 10-15volte maggiore rispetto ai pa-zienti ricoverati in reparti medi-ci, fino a raggiungere tassi parial 20-40%13. Il rischio è notevol-mente inferiore nei non intuba-ti e nelle UTI pediatriche, men-tre è più elevato nelle unità perustionati. La prevalenza dellepolmoniti nosocomiali cresceproporzionalmente con l’età,passando da 0,5 casi/100 nellafascia d’età sotto i 35 anni ad 1,5casi/100 dopo i 65 anni14. Lepolmoniti ospedaliere rappre-sentano un problema criticopoiché gravano in modo signi-ficativo sulla morbilità e sulladurata della degenza. Vari studihanno evidenziato che il 10-25%dei pazienti ricoverati in repartidi terapia intensiva per più di 10giorni sviluppa una polmonite15.Inoltre, l’insorgenza di polmo-nite nosocomiale si associa aprolungamento della degenza,(ciascun episodio di HAP pro-lunga la degenza di 7-9 giorni),con proporzionale incrementodei costi: le spese generate da unsingolo episodio di polmonitenosocomiale sono stimate inUSA in circa 5.000$, con inci-denza sul costo globale di de-genza compresa fra il 5% ed il10% in relazione al reparto16.

Mortalità

Malgrado l’introduzione di an-tibiotici di nuova generazione el’impiego di metodiche diagno-stiche e di monitoraggio conti-nuo, i tassi di mortalità nettadelle polmoniti nosocomialisono ancora oggi compresi frail 15% ed il 50%17,18. La mortali-tà per HAP si correla a nume-rose variabili, quali le condizio-ni dell’ospite, la durata della de-



lati sono in ampia misura so-vrapponibili a quelli che si os-servano nelle forme acquisite incomunità: S. pneumoniae, H. in-fluenzae ed M. catarrhalis sonoancora una volta predominanti,suggerendo che l’infezioneprenda l’avvio dalla colonizza-zione di germi presenti nell’al-bero bronchiale del soggetto giàprima del ricovero. Con l’avan-zare dell’età e della durata delladegenza, si osserva il viraggioverso gli enterobatteri Gramnegativi (GNEB). Se si esami-nano in toto le polmoniti contrat-te in ospedale da soggetti adul-ti, a prescindere dal reparto edall’età media, i patogeni più fre-quenti risultano essere S. aureus,gli stafilococchi Coagulasi nega-tivi e P. aeruginosa, cui seguonoin ordine decrescente alcuni fun-ghi ed Acinetobacter spp. (figura1).Tuttavia qualora si prendano inesame i dati provenienti da stu-di condotti in setting differenti,questi possono dare risultatimolto diversi. Sulla base di que-ste osservazioni è utile raggrup-pare le polmoniti nosocomiali intre gruppi prevalenti, in relazio-ne all’esordio, ai fattori di rischioin essere ed al reparto. Questasuddivisione, presente in moltistudi di intervento, ha ispiratola formulazione delle Linee Gui-da statunitensi ed esercita tut-tora notevole influenza sullapratica clinica quotidiana2. In fi-

genza, il tipo di patogeno, le pa-tologie concomitanti e il decu-bito.Nei pazienti in ventilazionemeccanica, la mortalità è netta-mente maggiore ed è correlataoltre che ai fattori prima citatianche ad altri parametri: età,patologie concomitanti, fre-quenza di sostituzione dei filtrie durata della ventilazione, rag-giungendo valori medi intornoal 40-50%19,20. Rispetto alla con-troparte esente da infezioni, ipazienti ricoverati in reparti diterapia intensiva con polmonitenosocomiale presentano tassi dimortalità 2-5 volte maggiori. Iltasso di mortalità aumenta ulte-riormente se insorge batteriemiao se la polmonite è sostenuta daspecie particolarmente virulen-te, come Pseudomonas aeruginosao Acinetobacter spp.21,22 (tabella 1).In un recente studio retrospet-tivo condotto su 27.103 pazien-ti ricoverati in UTI e comparaticon un campione ospedaliero“random” di 41.308 pazienti, siè osservato che il ricovero in te-rapia intensiva aumenta il rischiodi morte di 9 volte23. La morta-lità è inoltre correlata, con an-damento esponenziale, all’etàdel paziente: nello studio di Fa-gon e collaboratori, ad ogni in-cremento dell’età di 10 anni, apartire dal 40° anno di età, il ri-schio aggiuntivo di morte a 28giorni è risultato pari ad 1,2324.I dati più recenti ed omogeneicirca il peso esercitato dall’etànel determinare la mortalità perpolmonite nosocomiale proven-

gono dall’analisi retrospettiva diArozullah e collaboratori25.Questo studio si basa sull’anali-si sistematica dei dati delle car-telle cliniche di pazienti stratifi-cati in 5 fasce di età: la fascia conetà ≤50 anni è stata utilizzatacome controllo, ovvero con unrischio relativo pari ad 1 ed ipazienti più anziani stratificatiper decadi successive, fino allafascia con età ≥80 anni (tabella2).

Eziologia

Nell’85-90% delle polmonitiacquisite dall’adulto in ambitoospedaliero si isolano patogenidi natura batterica. Diversamen-te da quanto si registra nellepolmoniti nosocomiali del neo-nato, i virus respiratori sonomolto raramente chiamati incausa (<5% vs 25%)15. Negli ul-timi 20 anni, si è inoltre verifi-cata una notevole evoluzione deiprofili infettivi, sia in rapportoalla pressione selettiva esercita-ta dall’impiego poco accorto diantibiotici a largo spettro, sia allapresenza di serbatoi ospedalieridi flora batterica pluriresisten-te. I due principali determinantinell’eziologia delle HAP sono ilreparto nel quale avviene il con-tagio (medicina generale vs UTI),l’esordio rispetto al momentodel ricovero (<5 giorni vs ≥5giorni) e le condizioni clinichedell’individuo.Nei pazienti ricoverati in repar-ti di medicina generale e conesordio precoce, i patogeni iso-

Tabella 1. Mortalità per polmonite nosocomiale in relazione alpatogeno isolato.

Tabella 2. Incremento del rischiorelativo di morte per polmonitenosocomiale in relazione all’età.(Dati adattati da Arozullah AM etal 200125).

Età (anni) RR

≤50 1,0050-59 1,4960-69 2,3870-79 3,58≥80 5,63

Patogeno Mortalità %

Gram negativi aerobi 50Gram positivi 5-25P. aeruginosa 70-80L. pneumophila 50

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gura 2 sono riportati i profiliinfettivi rilevati in studi eseguitiin diversi ambiti ospedalieri.Pseudomonas aeruginosa, Staphylo-coccus aureus, Enterobacter spp.,Klebsiella, Acinetobacter spp. e Ser-ratia costituiscono i patogeni piùfrequentemente isolati nei pa-zienti intubati. Anche in questogruppo di soggetti l’età è una

Figura 1. Specie isolate da 10.000 soggetti adulti inclusi nello studio EPIIC (A) con diagnosi di polmonitenosocomiale. In (B) sono riportati i patogeni più frequenti isolati mediante brushing protetto nelle UTI inItalia nel periodo 1997-1998. (Dati da EPIIC Study15 e Nicoletti 200026).

E. coli (5,8%) S. aureus(12%)

Stafilococchicoag. neg. (9,6%)

Enterobacter spp.(6,9%)

Polimicrobiche (14,8%)

P. aeruginosa (21%)

Acinetobacter

spp. (8,9%)

Klebsiella spp. (7%)

Miceti (14%)

S. aureus (28,2%)

S. maltophila (7,4%)Acinetobacter (2,9%)

H. influenzae(4,5%)

K. pneumoniae(4,5%)

P. aeruginosa(29%)

Altri (8,6%)Pneumococchi (4,8%)

Enterococchi (2,6%)

CNS (8,2%)

A B

P. aeruginosa (9%)

Enterobacter spp. (4%)

Klebsiella spp. (23%)

E. coli (14%)

Proteusspp. (11%)

H. influenzae(17%)

Peptostreptococco (14%)

Fusobacterium spp. (10%)

Peptococcusspp. (11%)

Bacteroidesmelaninogenicus(9%)

B. fragilis(8%)

S. aureus (25%)

Streptococcusspp. (31%)

Anaerobi

Bacilli Gram-negativi

Cocchi Gram-positivi

A B

S. aureus (37,7%)

S. pneumoniae(5,2%)

Altri streptococchi (6,5%)

P. aeruginosa (10,4%)

H. influenzae (10,4%)

Klebsiellaspp. (9,1%)

E. coli (7,8%)

Enterobacterspp. (3,9%)

Proteus spp.(3,9%)

Acinetobacterspp. (1,3%)

Altri Gram-negativi (5,2%)

Cocchi Gram-positivi

Gram-negativi

Figura 2. Patogeni responsabili di polmonite nosocomiale in rapporto al setting. In (A) polmonite inpazienti anziani (>65 anni) intubati e non. In (B) polmonite post-chirurgica in pazienti di mezza età (~50anni). (Dati da Craven DE 199527 e Woske HJ 200128).

variabile significativa ed indipen-dente.Recentemente Legionella pneu-mophila è emersa come impor-tante patogeno negli adulti im-munocompromessi e negli an-ziani, nei quali è stata anche ri-conosciuta la crescente impor-tanza di Candida albicans ed altrespecie fungine29-33. Nel 15-20%

dei casi l’eziologia è nell’anzia-no di natura polimicrobica. Varimotivi spiegano la prevalenzadei batteri Gram-negativi nel-l’eziologia delle polmoniti noso-comiali: le Enterobacteriaceae sonoparte della flora batterica nor-malmente presente nel colon e,attraverso l’aspirazione del ma-teriale gastrico refluo, possono



colonizzare le vie respiratorie9,34.Viceversa, studi di monitoraggioambientale indicano che Pseudo-monas aeruginosa e Staphylococcusaureus sono prevalentemente tra-smessi con le mani dal persona-le sanitario o attraverso l’uso distrumentazione infetta.

Patogenesi e fattori dirischio

L’apparato respiratorio è strut-turato in modo da prevenire l’in-gresso di germi e di eliminarlise, superate le difese meccani-che e bioumorali, i patogeni ina-lati riescono a raggiungere ilpolmone profondo. I patogeniinalati si depositano lungo lestrutture bronchiali a causa del-la progressiva riduzione dellavelocità di flusso dell’aria inspi-rata ed ivi restano intrappolatinello strato di muco che tappez-za i bronchi, per venire poi ri-mossi dalla tosse e dalle cigliache trasportano alla trachea ilmuco contenente tutte le parti-celle inalate e depositate. Se unpatogeno riesce a raggiungere laperiferia del polmone, i macro-fagi alveolari ed i meccanismiumorali provvedono alla distru-

zione del germe.L’infezione del tessuto polmo-nare è il frutto dell’interazionefra ospite e patogeno: affinchési inneschi il processo infettivoè necessario che inoculi adeguatiraggiungano le basse vie e su-perino le barriere locali e siste-miche di protezione nei con-fronti degli agenti esterni. Ladimensione degli inoculi varia inrapporto alla virulenza del-l’agente: inoculi di dimensionisuperiori a 103 CFU/mL sonoritenuti sufficienti per indurreinfezione in un soggetto sano edin buone condizioni generali.Con l’aumentare dell’età e la ri-duzione delle barriere protetti-ve, il rischio di contagio aumen-ta: nell’anziano, inoculi di P. ae-ruginosa e S. aureus compresi fra102 e 103 CFU/mL sono in gra-do di indurre infezione respira-toria clinicamente evidente35,36.I fattori di rischio correlati al-l’insorgenza di polmonite noso-comiale sono legati a numerosevariabili quali l’abnorme colo-nizzazione orofaringea e gastri-ca, l’aspirazione nelle basse vierespiratorie e la trasmissionecrociata, ma, soprattutto, allecondizioni del paziente.

Reperti maggiori Segni minori

1. Rantoli o ottusità alla percussione 1. Comparsa di escreato purulento + 2. Viraggio in senso purulento

almeno 2 segni minori 3. Emocoltura positiva4. Isolamento del patogeno da aspirato

transtracheale o PSB o biopsia polmonare

2. Evidenza radiografica di nuovo infiltrato 1. Comparsa di escreato purulentopolmonare o di progressione di 2. Viraggio in senso purulentoprecedente infiltrato, o di cavitazione 3. Emocoltura positivao di consolidamento o di 4. Isolamento del patogeno da ATT o PSBessudato pleurico o biopsia polmonare + 5. Isolamento di virus o antigeni viralialmeno 2 segni minori 6. Aumento del titolo anticorpale

per determinati patogeni

Tabella 3. Definizione di polmonite nosocomiale sulla base di reperti maggiori e segni clinici minori(Adattata da Garner JS 198837).

Diagnosi

La diagnosi di HAP si fondasulla presenza di sintomi respi-ratori e dei segni clinici di infe-zione polmonare. La diagnosiadottata negli studi clinici inter-nazionali rimane ancora oggiquella formulata nel 1998 daiCenters for Disease Control,ovvero sulla presenza di un re-perto maggiore più almeno duesegni/sintomi minori (tabella 3).In tutti i pazienti nei quali si so-spetti un’infezione polmonaredeve essere eseguita una radio-grafia del torace. La presenza direperti radiografici suggestivi dipolmonite deve tuttavia esseresuffragata dal contesto clinico inquanto molti processi non infet-tivi entrano in diagnosi differen-ziale con la polmonite: atelecta-sie, insufficienza cardiaca, ede-ma polmonare, ecc. La valuta-zione della gravità dell’infezio-ne costituisce il primo gradinoper un corretto trattamento, so-prattutto quando non sia possi-bile isolare il patogeno e la tera-pia dovrà quindi essere empiri-ca. La diagnosi ed il monitorag-gio della HAP sono più agevolise il paziente è ricoverato in unreparto ad alta specializzazione

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ma, anche in questo contesto, ilpatogeno non è isolato nel 25-35% dei casi38-40. In un repartodi medicina generale, geriatria ochirurgia generale, il lavaggiobroncoalveolare o lo spazzola-mento bronchiale protetto sonoraramente eseguiti: in questi casila diagnosi etiologica deve esse-re perseguita basandosi sulla col-tura dell’escreato, accompagna-ta eventualmente dall’emocol-tura e dalla ricerca degli antige-ni urinari. Negli ultimi anni nu-merosi studi hanno cercato dicorrelare l’accuratezza diagno-stica con l’outcome, senza for-nire risultati positivi ed inequi-vocabili41,42. Solo recentementedue studi hanno dimostrato chel’impiego del lavaggio bronco-alveolare nei pazienti intubati adalto rischio è una misura in gra-do di migliorare la prognosi, inquanto la più rapida individua-zione del patogeno consente te-rapie mirate più precoci, con ri-duzione sia della mortalità chedella durata della degenza43-45.

Valutazione del rischio

Nel 1997 Fine e collaboratorihanno formulato un sistema apunti sufficientemente attendi-bile per i pazienti adulti con pol-monite acquisita in comunità46.Questo sistema è stato oggi aval-lato da diverse Istituzioni e sidimostra pratico, maneggevoleed affidabile.Nel corso degli ultimi vent’an-ni, numerosi studi di sorveglian-za epidemiologica coniugati airisultati dei trial di intervento,hanno cercato di individuare iprincipali parametri predittivi diprognosi infausta anche nel pa-ziente con polmonite comuni-taria: sulla base di questi dati siè accertato che l’età, la duratadella ventilazione, il periodo diesordio dell’infezione ed alcuniparametri di laboratorio costitui-

Marcatore RR Punti

Tipo di chirurgiaAneurisma aortico 4,29 15Toracica 3,92 14Addome superiore 2,68 10Collo 2,30 8Neurochirurgia 2,14 8Vascolare 1,29 3Altra (riferimento) 1,00

Età (anni)≥80 5,63 1770-79 3,58 1360-69 2,38 950-59 1,49 4<50 (riferimento) 1,00

Stato funzionaleDipendente 2,83 10Parzialmente dipendente 1,83 6Indipendente(riferimento) 1,00

AltriDimagramento >10% ultimi 6 mesi 1,92 7BPCO 1,72 7Anestesia generale 1,56 5Anestesia locale 1,00 4Deficit sensoriale 1,51 4Accidenti cerebrovascolari 1,47 4Azoto urinario

<8 mg/dL 1,47 48-21 mg/dL (riferimento) 1,0022-29 mg/dL 1,24 2≥30 mg/dL 1,41 3

Trasfusioni >4 unità 1,35 3Chirurgia d’urgenza 1,33 3Corticosteroidi cronici 1,33 3Fumo 1,28 3Alcool 1,24 2

Tabella 4. Criteri di formazione del Pneumonia Risk Index. All’au-mentare del rischio relativo si associa un punteggio progressivamentemaggiore.

scono altrettanti predittori ne-gativi47-50.Nel 2001 Arozullah e collabo-ratori hanno pubblicato i risul-tati di un imponente studio pro-spettico condotto su 160.805pazienti sottoposti a chirurgiamaggiore (non cardiaca)25. I ri-sultati ottenuti su questa coor-te, che costituiva la base per lacostruzione del modello mate-matico, sono stati quindi validatisu un gruppo di controllo di

155.266 pazienti. Nel gruppo divalutazione si sono osservati2.466 casi di polmonite nosoco-miale, con una prevalenza pariall’1,5% (2.466/160.805). L’etàmedia di questa coorte era di68,9 anni (tabella 4).Nei pazienti con polmonite no-socomiale la mortalità a 30 gior-ni è risultata pari al 21%, controil 2% registrato nei pazienti sen-za polmonite. Se si considerache molti dei pazienti valutati



erano stati ricoverati in centriuniversitari, ci si rende contodell’elevato rischio di morte dicui la polmonite nosocomiale èancora oggi gravata. In tabella 4sono riportati i vari fattori di ri-schio, il rischio relativo ed il pun-teggio associato a ciascuno diessi. Sulla base del PneumoniaRisk Index (PRI) così ottenutoi pazienti possono essere sud-divisi in 5 classi, con rischio cre-scente di morte (tabella 5). Sullabase del PRI così ottenuto unsoggetto di età compresa fra 60e 69 anni (punti 9), fumatore(punti 3), operato in anestesiagenerale (punti 4) in zona addo-minale (punti 10) e senza altrecomorbilità e complicanze, haun PRI pari a 27 e ricade nellaclasse 3 di rischio: la sua proba-bilità di contrarre una polmoni-te sarà pari al 4%, ovvero ogni100 pazienti con queste caratte-ristiche 4 svilupperanno unapolmonite.

Presentazione clinica

Rispetto alle forme acquisite incomunità, la polmonite nosoco-miale si presenta con quadri cli-nici e radiografici caratterizzatida maggiore gravità, progressio-ne più rapida e risoluzione piùlenta. Ciò è correlato a tre fat-tori: 1) maggiore virulenza deipatogeni; 2) inoculi più consi-stenti; 3) condizioni generali sca-denti. Queste tre condizioni sirealizzano in modo paradigma-tico nel paziente sottoposto aventilazione meccanica. In que-

Variabile Classe di Rischio (punti)

1 (0-15) 2 (16-25) 3 (26-40) 4 (41-55) 5 (>55)

Probabilità (%) 0,24 1,20 4,0 9,4 15,3Frequenza (%) 43 35 20 2 0,1

Tabella 5. Classi di rischio definite sulla base del PRI. La prima riga individua la probabilità di contrarreuna polmonite per quella determinata classe; la seconda riga indica la frequenza di ciascuna classeriscontrata da Arozullah nella coorte in valutazione. (Adattata da Arozullah AM et al 200125).

• Necessità di ricovero in UTI per la HAP

• Insufficienza respiratorianecessità di ventilazione meccanicanecessità di O

2 >al 35% per ottenere una SAO

2 >90%

• Rapida progressione radiografica

• Interessamento multilobare/escavazione

• Evidenza di sepsi graveipotensione Pas <90 Pad <60 mmHgnecessità di vasopressori >4 oreoliguria, diuresi <20 mL/orainsufficienza renale acuta/dialisi

Tabella 6. Polmonite nosocomiale grave.

sto gruppo di soggetti è statopossibile documentare che, an-che a parità di agente infettante,la presentazione clinica e la pro-gnosi sono in assoluto peggio-ri. Inoltre, in conseguenza dellemaggiori insidie diagnostiche iltrattamento è più tardivo, e ciòspiega l’elevata incidenza di for-me severe con complicanze se-condarie frequenti, come batte-riemia (40-50%) e sindrome set-tica (10-15%)51,52.Per quanto riguarda la definizio-ne di polmonite nosocomialesevera si faccia riferimento allatabella 6.

Trattamento

La polmonite nosocomiale co-stituisce una condizione di gran-de impegno terapeutico. Poichéla diagnosi rimane difficile e l’ini-zio del trattamento antibioticoin relazione al riconoscimentodell’infezione costituisce un ele-mento cruciale nell’influenzarela mortalità, il trattamento deveessere quanto più precoce pos-

sibile e non attendere necessa-riamente i risultati colturali. Ipazienti con diagnosi di polmo-nite nosocomiale che ricevonouna terapia empirica appropria-ta presentano infatti tassi dimortalità dimezzati. Negli studidi Moore e Torres, la mortalitàè risultata ridotta di circa il 50%nei pazienti trattati precocemen-te con antibioticoterapia ad am-pio spettro (adeguata) rispettoad un trattamento a spettro piùristretto e/o più tardivo (inade-guato).L’approccio al paziente con pol-monite nosocomiale si basa oggisulle Linee Guida formulate nel1995 dalla American ThoracicSociety2. Sulla base di questodocumento, che si riferisce spe-cificamente al soggetto adulto,l’aggressività del trattamentoantiinfettivo deve essere propor-zionale a: 1) gravità della malat-tia; 2) presenza di fattori di ri-schio per specifici patogeni; 3)tipo di esordio (precoce vs tar-divo).Sulla base di questi parametri si

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possono complessivamente in-dividuare nell’adulto tre catego-rie di rischio: a ciascun gruppodi rischio si associa un nucleodi patogeni più probabile di al-tri. Ne consegue che, anche inassenza dell’isolamento micro-biologico, questa classificazioneconsente di “razionalizzare” laterapia empirica sulla base deimicrorganismi più probabili (ta-bella 7). Le Linee Guida ATSsono state pubblicate nel 1995e riflettono quindi i profili in-fettivi esistenti all’epoca negliUSA; in considerazione di talilimitazioni sono state appron-tate revisioni ed adattamenti adhoc nei vari Paesi. In Italia la Fe-derazione delle Associazioni deiDirigenti Ospedalieri Internisti(FADOI) ha pubblicato nel Lu-glio del 2002 una revisione deldocumento ATS, nella quale sitiene conto dei profili infettivilocali, dell’emergenza di nuoveresistenze e della recente intro-duzione di nuove molecole56. LeLinee Guida FADOI rispec-chiano in ampia misura quelleamericane, salvo l’avere intro-

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Mort

alità

(%)

Moore Torres Autore

Precoce Tardivo

Adeguata

Inadeguata

Mort

alità

(%)

AB

Figura 3. Influenza del trattamento antibiotico sulla mortalità per polmonite nosocomiale. In A sonoriportati gli studi di Moore e Torres dai quali si rileva che l’appropriatezza del trattamento riduce lamortalità. In B lo studio di Luna evidenzia che l’inizio di un trattamento tardivo, ancorché appropriato,non è più in grado di modificare la prognosi. (Dati da Moore et al 198453,Torres et al 199054 e Luna CM199755).

dotto come prima scelta, a fian-co delle cefalosporine e delle β-lattamine protette, due fluoro-chinoloni respiratori di più re-cente introduzione (levofloxaci-na o moxifloxacina).Nei pazienti con infezione lievemoderata, ma con fattori di ri-schio per alcuni patogeni (Legio-nella, P. aeruginosa, S. aureus oanaerobi), le Linee Guida statu-nitensi prevedono la terapiacombinata in cui, agli antibioti-ci previsti per il gruppo 1, si as-sociano molecole specifiche perciascuno dei tre patogeni ag-giuntivi:• macrolide ± rifampicina (Le-

gionella e atipici)• vancomicina/teicoplanina

(Staphylococcus aureus MRSA)• clindamicina (anaerobi).

Nel caso in cui si sospetti un’in-fezione da P. aeruginosa si deveprevedere un trattamento piùintensivo (gruppo 3), con intro-duzione di una cefalosporina diterza generazione ad attività an-tipseudomonas (ceftazidime,cefepime); allo stesso modo il

dubbio di infezione da S. aureus-MR impone l’aggiunta di un gli-copeptide (teicoplanina, vanco-micina). Anche se è presente ilriscontro microbiologico di S.aureus nelle secrezioni bronchia-li, non è certo che sia il respon-sabile dell’infezione: infatti, lo S.aureus colonizza le cavità nasalidi circa il 30% dei soggetti sanicon variazioni notevoli in fun-zione dell’età. Lo S. Aureus è ilpatogeno che diffonde più ra-pidamente in ospedale, pertan-to i pazienti anziani o portatoridi patologie che alterino la fun-zione immunitara sono ad altorischio di infezione. La terapiadell’infezione da S. aureus si basasull’impiego di β-lattamici, an-che se la penicillino- e soprat-tutto la meticillino-resistenza(MRSA=Methicillin ResistantStaphylococcus Aureus) obbliga-no oggi a optare sempre più fre-quentemente per altre molecole(glicopeptidi, linezolid, quinupri-stin/dalfopristin) (tabella 8).Nella figura 4A riportiamo laprevalenza di MRSA in Euro-pa: risulta evidente la notevole



Classe Patogeni prevalenti TrattamentoATSFADOI ATS FADOI

1 Enterobacter spp. cefalosporine II gen cefalosporine II gen(non pseudomonas) o oE. coli cefalosporine III gen cefalosporine III genKlebsiella (ceftriaxone, cefotaxime) (ceftriaxone, cefotaxime,Proteus o cefepime)S. marcescens β-lat-p (A-S; T-C; P-T) oH. influenzae ciprofloxacina (se allergia) β-lat-p (A-S; T-C; P-T)MSSA in alternativa oS. pneumoniae clindamicina + aztreonam fluorochinolone respiratorio

(levofloxacina, moxifloxacina)

2 come 1+anaerobi come sopra + clindamicina non contemplatocome 1+S. aureus come sopra + vancomicina come sopra + glicopeptidecome 1+Pseudomonas come gruppo III levofloxacina/ciprofloxacina

+ceftazidime/cefepime

come 1+Legionella spp. come sopra + levofloxacina/cef III/β-lat-peritromicina ± rifampicina +

macrolide

3 come 1+ aminoglicoside/cipro aminoglic/cipro/levoAcinetobacter o + +P. aeruginosa β-lat-pr/cefta/carbap/ β-lat-p/cefta/carbap/

aztreonam aztreonam/cefepime

come 1+ come sopra come sopraMRSA + come sopra

vancomicina glicopeptide

Legenda: A-S=ampicillina/sulbactam; T-C=ticarcillina/clavulanato; P-T=piperacillina/tazobactam;MSSA=meticillino-sensibile S. aureus; MRSA=meticillino-resistente S. aureus; Glicopetide=vancomicina oteicoplanina; cef II=cefalosporina II generazione; cef III=cefalosporina III generazione; β-lat-p=β-lattamina protetta; aminoglic=aminoglicoside; cipro=ciprofloxacina; levo=levofloxacina,cefta=ceftazidime; carbap=carbapenemico (imipenem, meropenem)

Tabella 7. Raccomandazioni ATS/FADOI per la terapia della polmonite nosocomiale razionalizzata sullabase dei patogeni più probabilmente coinvolti.

differenza esistente nella distri-buzione geografica, con mag-gior frequenza in Italia, RegnoUnito e Francia. In Italia la pre-valenza di MRSA raggiunge il40%, con maggior incidenza neireparti di terapia intensiva e diortopedia. L’elevata prevalenzadi MRSA in Italia57 impone, interapia empirica, il frequenteutilizzo dei glicopetidi sin dalleprime fasi, adeguandola in un se-condo tempo in funzione dellasensibilità in vitro.

Meticillino-resistenza

Tipo di batteriemia 1999 2000

Nosocomiale (n=335) 43,2% 39,2%

Acquisita in comunità (n=199) 23,7% 15,9%

Totale (n=534) 34,6% 32,3%

Tabella 8. Prevalenza di meticillino-resistenza negli S. aureus isola-ta in 16 ospedali lombardi.

Nei pazienti con polmonite no-socomiale di grado severo, indi-pendentemente dall’esordio(precoce o tardivo), i patogeni

più frequentemente coinvolti ri-sultano essere, oltre a quelli delgruppo 1, Acinetobacter spp, S.aureus meticillino-resistente

D. Legnani


(MRSA) e P. aeruginosa. Allo stes-so modo i pazienti con shockcardiocircolatorio, insufficienza

renale (clearance creatinina <20mL/min), con ventilazione as-sistita o con rapida progressio-

Figura 4. A: prevalenza di Stapylococcus aureus meticillino-resisten-te (MRSA) nei vari Paesi Europei. B: incidenza di MRSA nel mondo.(Dati da EARSS Annual Report 200157 e Diekema DJ 200158).

Dato mancante<33-<1010-30>30

Lussemburgo

Malta Israele

%R

Canada:1.410(5,7%)

USA: 7.169(34,2%)

Brasile: 814(33,7%)

Argentina:424 (42,7%)

Australia:606 (23,6%)

Giappone: 289(71,6%)

Hong Kong:172 (73,8%)

Germania:347 (4,9%)

Francia: 718(21,4%)

Portogallo:318 (54,4%)

Spagna: 352(19,3%)

Italia: 297(50,5%)

A

B

ne radiografica (cavitazioni ointeressamento multilobare) de-vono essere considerati affettida infezione severa. In questipazienti, le Linee Guida ATSprevedono la terapia combinatacon la somministrazione di unaminoglicoside o di ciprofloxa-cina come copertura “aspecifi-ca” ed aggiunta di antimicrobicipiù “specifici”: penicilline, cefa-losporine antipseudomonas,carbapenemici o vancomicina,sulla base del sospetto clinico.Le uniche differenze di rilievonelle Linee Guida FADOI sonoquelle relative all’introduzionedei fluorochinoloni respiratori(levofloxacina e moxifloxacina)e della teicoplanina. Un’altra dif-ferenza consiste della minoreenfasi attribuita agli anaerobi chenel gruppo 2 non sono contem-plati. In linea di principio il pa-ziente adulto con infezione bat-terica tipica dovrebbe esseretrattato per almeno 14 giorni. Ipazienti con sospetta legionel-losi devono essere trattati perperiodi più prolungati (4-5 set-timane). In assenza di risposta atrattamento adeguato, il pazien-te deve essere rivalutato in 4a-5a

giornata ed eventualmente sot-toposto ad indagini supplemen-tari volte ad individuare altri pa-togeni: Aspergillus, micobatteritipici (tubercolosi) ed atipici edalcuni virus, soprattutto nei pa-zienti trapiantati e/o neutrope-nici (HSV-1, CMV, VZV).

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