Luigi Raumer Clinica di Malattie Infettive Policlinico S.Orsola – Malpighi Bologna

Un caso di polmonite grave in un grande anziano

ATTIVITA’ IN INFETTIVOLOGIA, CORGO AGGIORNAMENTO SIMIT

EMILIA ROMAGNA: POLMONITI ED EMPIEMI PLEURICI

Rimini, 01 ottobre 2015

Un caso clinico

Carmela, 87 anni

Sabato pomeriggio ore 17:00 accompagnata in P.S. dalla badante

Motivo dell’ingresso: riferita febbre e peggioramento condizioni generali

CODICE VERDE

Carmela, 87 anni

ANAMNESI

• BPCO, gastrite erosiva, ipertensione arteriosa, diverticolosi colon, crolli

vertebrali, frattura femore, flebite in terapia con EBPM

• Vive con la badante, la figlia (familiare di riferimento) al momento è in

vacanza all’estero

• Terapia domiciliare: bisoprololo, lasix, spiriva, lansox, dibase, ciproxin

una settimana al mese, clexane da 9 giorni

Carmela, 87 anni

ANAMNESI

• Episodio febbrile 4 giorni prima per cui il MMG ha prescritto amoxi/clav,

successivo peggioramento delle condizioni generali con riduzione delle

performance (“non riusciva a telefonare alla figlia”)

Carmela, 87 anni

ESAME OBIETTIVO:

• TC 37°C

• PA 100/60 mmHg

• saturazione O2 91% in AA

• FC 88 bpm

• FR 22 atti/min

Collaborante, risponde correttamente a domande semplici

Toni cardiaci parafonici, ritmici;

MV ridotto a sn, a dx ronchi e sibili;

Addome trattabile

Laboratorio

pH

pCO2

pO2

Hb

Na

K

Lac

7.48

30.5

61

9.4

131

3.3

2.6 mmol/L

EGA-A

GB

PLT

INR

Glicemia

Creat

Urea

AST

ALT

PCR

Esami generali

9560/mmc

97000/mmc

1.55

94 mg/dL

1.12 mg/dL

62 mg/dL

78 U/L

83 U/L

7.43 mg/dL

P/F 290

RX torace

Impegno interstiziale emitorace dx con ispessimento interscissurale… Lieve ipodensità al campo medio sn… possibile espressione di fenomeni flogistici/imbibitori.

INIZIALE POLMONITE e SCOMPENSO CARDIACO IN GRANDE ANZIANA

Ricovero o trattamento domiciliare ?

Indagini diagnostiche ?

Terapia ?

CURB 65

Confusion (new onset or worsening)

BUN > 19 mg/dL

Respiratory rate ≥ 30/min

Blood pressure (systolic) < 90 mmHg

Age ≥ 65 years

Severita’ clinica della polmonite: score di gravità

Polmonite grave se punteggio ≥ 3

CURB 65 = 2

Polmoniti: classificazione epidemiologica

CAP HCAP HAP VAP

• Ricovero per almeno 2 giorni nei 90 giorni

precedenti

• Residenza presso struttura sanitaria

• Terapia endovenosa cronica nei 30 giorni precedenti

• Dialisi cronica

• Cure domiciliari nei 30 giorni precedenti

(medicazioni ferite o altro)

American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.

Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416.

CAP non grave

in paziente grande anziana con comorbosità

in insufficienza respiratoria non severa

RICOVERO IN MEDICINA D’URGENZA

Orientamento diagnostico

No ulteriori indagini diagnostiche

Terapia:

• ceftriaxone 2 g qd + claritromicina 500 mg bid ev

• furosemide ev

• ossigenoterapia con Ventimask 6 l/min (FiO2 28%)

IN MEDICINA D’URGENZA

Domenica mattina parametri vitali stabili, trasferita in Medicina Interna

Nel pomeriggio febbre (TC 38.2°C) e peggioramento soggettivo dispnea

Lunedì mattina esami di laboratorio

EVOLUZIONE CLINICA nelle 48 ore successive

GB

PLT

INR

Glicemia

Creatinina

Urea

AST

ALT

PCR

PCT

3580/mmc

78000/mmc

1.61

110 mg/dL

1.34 mg/dL

78 mg/dL

77 U/L

85 U/L

48.6 mg/dL

37 ng/mL

Emocolture

Antigeni urinari L.pneumophila e pneumococco

Esame colturale dell’espettorato

Tampone nasale per ricerca stafilococco

HRCT torace

CONSULENZA INFETTIVOLOGICA

Modifica terapia antibiotica

PIPERACILLINA/TAZOBACTAM + LEVOFLOXACINA + LINEZOLID

RX torace

Comparsa in sede parailare sn, di una voluminosa area di ipodensità di aspetto rotondeggiante di non univoca interpretazione (focolaio flogistico? altro?). Riduzione

dell'impegno interstiziale all'emitorace dx e dell'ispessimento interscissurale.

Evoluzione clinica rapidamente ingravescente nonostante approccio

terapeutico secondo linee guida

vs

Inquadramento iniziale non corretto

Gravità clinica Classificazione epidemiologica

Severita’ clinica della polmonite: definizione di CAP grave

PSI score

Score della sepsi

CURB 65

CURB 65

Confusion (new onset or worsening)

BUN > 19mg/dL

Respiratory rate ≥ 30/min

Blood pressure (systolic) < 90 mmHg

Age ≥ 65 years

Severita’ clinica della polmonite: score di gravità

Polmonite grave se punteggio ≥ 3

CURB 65 = 3

Collaborante, risponde correttamente a

domande semplici.

Peggioramento delle condizioni generali

con riduzione delle performance (“non

riusciva a telefonare alla figlia”)

Severita’ clinica della polmonite: definizione di CAP grave

PSI Polmonite grave se classe IV-V

Punteggio 117

Classe IV

SEVERE SEPSIS

SEPSIS

T° > 38.3 / < 36°C

pulse rate > 90 beats/minute

respiratory rate > 20 breaths/min

WBC > 12.000 / < 4.000/mmc

glycemia > 120 mg/dL

lactemia > 2 mmol/L

plasma C-reactive protein >2 SD above the normal value

plasma procalcitonin > 2 SD above the normal value **

refilling > 2 seconds

altered mental status

hypotension (systolic < 90 mmHg)

lactemia > 4 mmol/L

organ disfunction/s

hypotension despite 20-40 ml/kg 1^h

SEPSIS DEFINITION

SEPTIC SHOCK

organ dysfunction /s

Laboratories that will suggest organ dysfunction include …

PaO2 (mm Hg)/Fio2 <300,

Creatinine >2.0 mg/dL or Creatinine increase >0.5 mg/dL, oliguria

INR> 1.5,

PTT> 60 seconds,

Platelets < 100,000/mL,

Total bilirubin> 4 mg/dL,

Glasgow Coma Scale score < 13,

Severita’ clinica della polmonite: definizione di CAP grave

PSI classe IV

Sepsi grave

CURB 65 = 3 Polmonite grave

Polmoniti: classificazione epidemiologica

CAP HCAP HAP VAP

Shorr, CID 2012

Aliberti, CID 2012

Shindo, Am J Resp Crit Care Med 2013

Maruyama, CID 2013

Polmonite senza FR per patogeni MDR

Polmonite con FR per

patogeni MDR

Polmonite nel soggetto

immunodepresso

basata su fattori di rischio individuali

VALUTAZIONE FATTORI DI RISCHIO NEL PAZIENTE CON POLMONITE

FATTORI DI RISCHIO PER AB INGESTIS

• Patologie neurologiche croniche (stroke, sclerosi multipla, Parkinson…)

• Disfunzione esofagea o ostruzione meccanica (carcinoma…)

• Ridotto livello di coscienza

• Vomito e/o aspirazione documentata

• Disfunzioni della deglutizione documentate

FATTORI DI RISCHIO PER PATOGENI MDR

• Ricovero ospedaliero negli ultimi 90 gg

• Terapia antibiotica negli ultimi 90 gg

• Residente in struttura protetta (RSA)

• Dialisi

• Terapia endovenosa “cronica”

• Uso di PPI

• Portatore di SNG

• Stato funzionale compromesso (Barthel index < 50)

VALUTAZIONE FATTORI DI RISCHIO NEL PAZIENTE CON POLMONITE

FATTORI DI RISCHIO PER AB INGESTIS

• Patologie neurologiche croniche (stroke, sclerosi multipla, Parkinson…)

• Disfunzione esofagea o ostruzione meccanica (carcinoma…)

• Ridotto livello di coscienza

• Vomito e/o aspirazione documentata

• Disfunzioni della deglutizione documentate

FATTORI DI RISCHIO PER PATOGENI MDR

• Ricovero ospedaliero negli ultimi 90 gg

• Terapia antibiotica negli ultimi 90 gg

• Residente in struttura protetta (RSA)

• Dialisi

• Terapia endovenosa “cronica”

• Uso di PPI

• Portatore di SNG

• Stato funzionale compromesso (Barthel index < 50)

Polmonite grave con 3 fattori di rischio per patogeni MDR

Evoluzione clinica: HRCT torace (5 giorni dopo il ricovero)

Antigeni urinari L.pneumophila e pneumococco: negativi

Tampone nasale per ricerca stafilococco: negativo

Emocolture

Coltura escreato

stop levofloxacina

stop linezolid

Evoluzione clinica

Prosegue piperacillina/tazobactam

Evoluzione clinica

34,5

35

35,5

36

36,5

37

37,5

38

38,5

0

10

20

30

40

50

60

0 2 4 6 8 10 12 14 16 20 27

PCR PCT TC

TC (°

C)

PCR

(m

g/dL)

PCT

(ng

/mL)

Controllo HRCT torace a 4 settimane dalla sospensione della terapia antibiotica