Il TEVin urgenza:

aspettimedico-legali

DOTT. ANTONIO APOLITO

PAESTUM, 10 DICEMBRE 2010

Il paziente muore per EP ancora prima di effettuare l’interventoatteso per più di due settimane dall’esordio dei sintomi biliari

• M. di a. 76 in PS con dolore addominale acuto,vomito e febbre.Marphy ++ , severa leucocitosi, calcoli nel lume (eco)

• Il chirurgo conferma la colecistite acuta calcolosi e propone la stabilizzazionein Medicina d’Urgenza e di decidere poi quando operare, nonostante il parerecontrario dell’internista più propenso al ricovero in Chirurgia

• Dopo tre giorni, il quadro clinico migliora: non febbre, non dolore• Durante la degenza (6 giorni): terapia antibiotica , colangio– RMN

• Il Chirurgo ribadisce la non urgenza dell’intervento, la dimissione el’inserimento in lista d’attesa (15 gg).

• Il paziente, da buon convalescente, riduce al minimo gli sforzi (dal letto aldivano e viceversa); il MMG conferma antibiotico-terapia per altri 8 gg.

• Dopo una settimana il paziente viene convocato per l’intervento, ma dopoalcune ore è colto da dolore toracico intenso , dispnea, emottisi;angio –TC torace urgente che evidenzia massiva EP;muore in terapia intensiva dopo alcune ore

pareri contrastanti espressi da medici diversi(urgentisti, chirurghi e MMG) condizionano la prognosi di unpaziente di 76 anni affetto da colecistite acuta litiasica

Chi potrebbe avere un’eventuale responsabilità ?

il chirurgo che non ha voluto ricoverare il paziente nel proprioreparto ?

L’ internista, che sostiene che il paziente non era di suacompetenza e che in fondo camminava autonomamente dal terzogiorno di degenza ?

Il MMG che con un paziente anziano, con un quadro di malattiainfettiva ancora in atto e prolungata ipomobilità non ha pensato aduna profilassi ?

Una profilassi farmacologica avrebbe trovatoindicazione in un caso simile?

(tromboembolismo venoso )è un termine cumulativo che comprende

TVP ( trombosi venosa profonda )ed

EP ( embolia polmonare )

Dalla TVP all’EP:una relazione stretta…

Circa il 50% deipazienti con TVPprossimale degli artiinferiori presenta un’EP asintomatica

Una TVP (soprattuttose asintomatica) èpresente in circa l’ 80%dei pazienti con EP

Migrazione

Trombosi

Embolizzazione

… e potenzialmente fataleEmbolia polmonare:causa del 10% dellemorti in ospedale

Le Trombosi Venose Profondepossono condurre a EP

2/3 non vengonodiagnosticate!

EP

Cimminiello C., Haematologica 2004

Cause di decesso ospedaliero

Messaggi chiave

La dimensione del rischioQuello che (non) facciamoI vantaggi della profilassiGli aspetti medico -legali

Incidenza annuale di TEV (USA)

30.000

600.000

800.000

60.000

2 milioni

TVP asintomatica

Morte

EP

Sindrome post-trombotica

TVP sintomatica

Ipertensionepolmonare

Hirsh J, Hoak J. Circulation. 1996;93:2212-45 - Pengo V, et al. N Engl J Med. 2004;350:2257-64Brandjes, DP et al. Lancet. 1997;349:759-62 - Kahn SR, et al. J Gen Intern Med. 2000;26:425-9

Mortalità per TEV in Europa(Francia, Germania, Italia, Spagna, Svezia, UK)

261.477Intra-ospedalieri

Decessi per TEV

Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:756-764

108.535Extra-ospedalieri

Il 12% del numero totale dei decessi/anno nei 6 Paesi studiati è rappresentatoda decessi a causa del TEV (n=370.012), di cui il 70% in ospedaleNel 59% dei casi il TEV non era stato diagnosticato

10

studio VITAE

TEV:una patologia multifattoriale

FATTORI DI RISCHIO

TEV

Misti

Genetici

Acquisiti

Transitori

stratificazione del rischio

Il rischio individuale di TEV varia in misura rilevanteed è il risultato dell’interazione tra due di fattori:

personali predisponenti al rischio

legati alla specifica condizione clinica a rischio

L’effetto combinato di questi fattori è diPOTENZIAMENTO RECIPROCO

Geerts WH et al. Chest 2004; 2004;126;338-400Della Marchina M et al. Quaderni ASRI 88, USL Rimini 2007

IncidenzaFrequenza del TEV in rapporto all’età

0

100

200

300

400

500

600

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >8070-79

Maschi Femmine

Incide

nza

per

100.

000

Età

Anderson FA et al. Arch Intern Med 1991;151: 933-38.

Anzianialto rischio di trombosi/emorragia

JTH; 2: 1292-98, 2004

*Iperfibrinogenemia, ↑fattore VII, VIII, fpA, PAI-1, attivazione piastrinica

Fattori predisponenti a

Trombosi EmorragiaIpertensione

Metabolismo di farmaciStoria di ictus

Epato/NefropatiaIpercoagulabilità* Fragilità vasaleDiabete, obesità Psicopatologie, demenzaDislipidemia Traumi, cadute

Fattori di rischio per TEVAlto

≥75 anniPregresso TEVPregressa tromboflebiteTrombofiliaPuerperioChirurgia maggiore*Chirurgia ortopedica*Traumi*

Neoplasie

M. autoimmunitarie

Scompenso cardiaco(III-IV NYHA)

IctusParalisi

Immobilizzazione*Ricovero in terapia intensiva

Intermedio60-75 anni

Familiarità per TEVFumo (>15 sigarette/die)

Gravidanza

AbortivitàEstroprogestinici

ObesitàMal infett. intest. cron.Insuff. resp. cronicaIperomocisteinemiaS. mieloproliferative

SCC (I-II NYHA)Broncopatia acutaRecente ricovero (>10 gg)

Sepsi

Basso40-60 anni

Sesso maschile

Gruppo non 0

Arteriopatia

Diabete

BPCO

TIA (in terapia)

Antipsicotici

* entro 3 mesi

Il ruolo dell’allettamento

Mobilità Odds Ratio p

Limitata ma esistente 1,73 (1,08-2,75) 0,02

Immobilizzazione inpoltrona >30 gg

2,43 (1,37-4,30) 0,002

Immobilizzazione aletto <15 gg

5,64 (2,04-15,56) 0,008

Modif. da Weill-Engere S. et al Am Geriatr Soc 2004

2,0

Iper-coagulabilità prolungata

TEG = tromboelastografia

Wilson D et al. Injury 2001;32:765-770

Indice

dico

agulaz

ione

TEG

Giornate post-operatorie6 settimane

0,00 1 3 5 7 10 14 21 28 35 42

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

dopo frattura d’anca

Recidive dopo TVP e/o EPCirca il 30% dei pazienti con TEV recidiva nei dieci anni successiviIl rischio di recidiva varia nel tempo e l’incidenza è maggiorenei primi 6 mesi e successivamente si riduce, ma non scompare mai

Giorni dall’evento

Haz

ard

Rat

io

1

2

4

6

14 21 30 60 90 120 150 180

3

5

Schulman S et al. NEJM 1997;336:393-98Kearon C et al. NEJM 1999;340(12):901-07 — Agnelli G et al. Ann Intern Med 2003;139:19-25Agnelli G et al. NEJM 2001;345:165-69 ― Pinede L et al. Circulation 2001;103:2453-60

morte improvvisa ? ?in giovane donna

Donna di a. 20,con BMI 29, coniugata,Da qualche giorno, astenia, faringodinia, lieve dispnea dopo sforzoMMG : faringite ac, terapia antinfiam, poi cortisone e antibioticiIn PS ( su consiglio MMG ) : visitata dal medico di guardia(cardiologo), visita ORL con diagnosi di faringite ; dimessa dal PScon diagnosi di faringite con note d’ansia situazionali( il marito aveva riferito che la moglie lamentava ansia, asteniadopo l’interruzione di gravidanza per aborto spontaneo circa unmese fa)il giorno successivo richiama il MMG sollecitata dalla suocera, peril persistere di un lieve malessere; per telefono le viene consigliatodi effettuare degli esami di laboratorio appena possibile.In serata, mentre passeggiava, è colta da improvviso malore ;soccorsa dal 118, in ambulanza è intubata e rianimata; giunge inPS cadavere per sospetta EP ; diagnosi confermata all’esameautoptico

Domande ?

Esistono fattori di rischio

La profilassi era indicata ?

Esiste una colpa medica e di chi ?

Il rischio del TEVin medicina

ERRATA PERCEZIONE DEL PROBLEMA DA PARTE DEISANITARI

SOVRASTIMA DELLE COMPLICANZE EMORRAGICHE

SOTTOSTIMA DELLA GRAVITA’ E FREQUENZA DELLECOMPLICANZE TROMBOEMBOLICHE

rischio di TVPin pazienti ospedalizzati senza profilassi

0% 17% 25% 50%Incidenza

Geerts et al. Chest 2001;119:132S-175S

Medicina InternaChirurgiaGeneraleIctus ischemicoacutoChirurgiaOrtopedica

EP fatale riscontrata all’autopsia inpazienti chirurgici e internistici

Confronto periodi 1966-2000

18%RiduzioneEP fatale

EPfa

tale

(%)

Pazienti internistici1,2

Pazienti chirurgici1,2EP

fata

le(%

)

1966-70 2000

1966-70 2000

71%RiduzioneEP fatale

1Cohen AT et al. Haemostasis 1996;26:65-712Cohen AT et al. Abstract presented at: ISTH 2005

2,1%2,1%0,6%0,6%

0

2

4

3,3%4,0%0

2

4

Rischio di TVP in pazienti Ospedalizzati

Categoria Prevalenza TVP (%)Pazienti Medici 10-20Chirurgia Generale 15-40Chirurgia Ginecologica maggiore 15-40

Chirurgia Urologica maggiore 15-40

Neurochirurgia 15-40

Ictus 20-50

Artroprotesi anca-ginocchio 40-60

Chirurgia della frattura d’anca 40-60

Trauma maggiore 40-80

Trauma midollare 60-80

Pazienti ricoverati in ICU 10-80

Geerts - Chest 2004;126;338S-400S

TEV in ospedale (N=384)Differenze fra U.O.

0 25 50 75 100 125 150 175

Altro

Chir. Toracica

Ortopedia

Oncologia

Chir. Generale

Medicina

Numero di episodi di TEV

4444

1616

1010

99

88

1414

TEV Totali (%)U.O.

TEV totali

EPTVP

Goldhaber SZ et al. Chest 2000;118:1680-4

Le patologie internistichecome fattore di rishio di TEV

Patologia reumatica

Infezione +insuff. respiratoria

Patologia infettiva

Insufficienzarespiratoria

Scompenso cardiaco

0 5 10 15 20 25

Incidenza di TEV (%)

15,5

20,7

16,5

13,1

14,6

Pazienti Placebo

Alikhan R et al. Blood Coagul Fibrinolysis 2003;14:341-346

Nel paziente non chirurgicola profilassi è sottoutilizzata

registro IMPROVEn=1.59521 centri in 8 Paesi

Dei pazienti internistici ospedalizzati a rischio di TEV,solo il 37% è stato sottoposto a profilassi farmacologica

La profilassi è stata sottoutilizzata anche nei pazientiinternistici ad alto rischio

solo il 52% dei pazienti definiti dai criteri MEDENOX è statosottoposto a tromboprofilassi

Anderson FA Jr et al. Blood 2003;102:11:abstract #1146Tapson VF et al. Blood 2004;104:11;abstract #1762

Quanti pazienti ricevono la profilassi ?

Proporzione di pazienti internistici che ha ricevuto vs quelliche avrebbero dovuto ricevere profilassi secondo leraccomandazioni,in 8 ospedali svizzeri

Chopard P et al. J Intern Med 2005; 257:352-357

Tromboprofilassi dei pazienti internistici:benefici netti rispetto a placebo

1. Samama MM et al. NEJM. 1999;341:793-800 ― 2. Leizorovicz A et al. Circulation. 2004;110:874-93. Cohen AT et al. J Thromb Haemost. 2003;1 Suppl 1:P2046

Studio RRR NNT Profilassi Pazienti con TEV, %

MEDENOX1

p<0,001 63% 10 PlaceboEnoxaparina 40 mg

PREVENT2

p=0,0015 45% 45 PlaceboDalteparina

ARTEMIS3

p=0,029 47% 20 PlaceboFondaparinux

14,9*

(n=288)5,5 (n=291)

5,0 (n=1.473)†

2,8 (n=1.518)

10,5‡ (n=323)

5,6 (n=321)

*TEV al giorno 14; †TEV al giorno 21; ‡TEV al giorno 15

NNT = numero di pazienti da trattare per evitare un eventoRRR = riduzione relativa del rischio

Efficacia della profilassi(subanalisi studio medenox)

Neoplasie

Infezioni +insuff. respiratoria

Infezioni

Insufficienzarespiratoria

Scompenso cardiaco

0 5 10 15 20 25

Incidenza di TEV(%)

414,6

3,313,1

Placebo Enoxaparina 4.000 UI

16,54,6

15,56,3

19,59,7

Alikhan R et al. Blood Coagul Fibrinolysis 2003;14:341-346

Causes of increased bleeding riskin medical patients

Known bleeding disorderImpaired renal function (CrCl <30 ml/h)

Uncontrolled hypertensionLarge ischemic cerebral infarctionActive GI bleeding (peptic/bowel)Use of antiplatelet drugs or NSAIDs

CrCl, creatinine clearance; GI, gastrointestinal

Linee Guida ICSper i pazienti con malattia acuta

Tutti i pazienti conmalattia acutadovrebbero esserevalutati per il rischiodi TEV e per lorodovrebbe essere presain considerazionela tromboprofilassi

Int Angiol 2006;25:101-61

Raccomandazioni SISET sulla profilassinel paziente internistico: almeno 7 giorni

La riduzione di TEV osservata a 38 giorniè mantenuta dopo 90 giorni

NNT: 46NNH: 224

p=0,0044

p=0,0011 Placebo

EnoxaparinaRR=-44%

RR=-34%

p=0,0319

RR=-73%

10 giorni enoxaparina

Hull RD et al. J Thromb Thrombolysis 2006;22:31-38

NNT = numero di pazienti da trattare per evitare un eventoNNH = numero di pazienti da trattare per avere un evento

studio EXCLAIM

Raccomandazioni ACCP per la profilassi delTEV del paziente internistico: “quale durata?”

Pazienti internistici con malattia in fase acuta in ospedale con:scompenso cardiaco congestiziomalattia respiratoria severaallettato con uno o più fattori di rischio

neoplasia in fase attivaprecedente episodio di TEVsepsimalattia neurologica acutamalattie infiammatorie intestinali

EBPM oppure ENF oppure fondaparinux (1A)Profilassi meccanica se anticoagulazione controindicata (1A)

8

“La durata ottimale della profilassi nei pazienti medicirimane non chiarita.”

Geerts WH et al. Chest 2008

a casa o in ospedale?

Fattori favorenti la decisione di trattare a casa:TVP distale

TVP prossimale in paziente in grado dicomprendere e di collaborare

Fattori favorenti la decisione di ricoverare :neoplasia, difetto della coagulazione, malattiacardiaca, TVP recidivante, segni e sintomi di emboliapolmonarephlegmasia, trombo flottante, intenso dolore, minacciadi gangrena, tendenza emorragica

Requisitiper il trattamento domiciliare

Adeguate infrastruttureVicinanza di una struttura

ospedalieraIstruzione del pazientePossibilità di impostazione di

una corretta terapiaAttivazione di un percorso

Ospedale-Territorio condiviso con i MMG

CONSEGUENZE

BBIIOOLLOOGGIICCHHEE

LLEEGGAALLII

ECONOMICHEECONOMICHE

IMPORTANZA DELQUANDO, DOVE ,COME TRATTARE

Aspetti Medico - legaliAspetti Medico - legali

Le complicanze tromboembolicheLe complicanze tromboemboliche

DIMISSIONE PROTETTA e CORRETTA

aumenta il comfort del paziente,favorisce la trasparenza,stimola,il dialogo/confronto, accende lacomunicazione

CLINICOOSPEDALIERO

MEDICODI M. G.

EVITARE LEEVITARE LE DIMISSIONI AFFRETTATEDIMISSIONI AFFRETTATE

CONSENSOCONSENSOCONSENSOCONSENSO

Adeguamento alPRINCIPIODI AUTONOMIA

DEL PAZIENTE

ATTO MEDICO

CONSENSO

TERAPIA DIELEZIONE A

BASSORISCHIO

TERAPIA DIELEZIONE ADALTO RISCHIO

TERAPIAD’URGENZA

PAZIENTE CAPACE

CONSENSO

CONSENSO

NO CONSENSOSTATO DI NECESSITà

Come evitarela responsabilità colposa

Come evitarela responsabilità colposa

Perizia, Prudenza, Diligenza

Conoscenza edosservanzadelle lineeguida

Accuratavalutazioneclinica!!

Correttoutilizzo deifarmaci(schedatecnica!)

Cause del contenziosoCause del contenzioso

Morte “inattesa”, di soggetti spessogiovani, in apparenti condizioni di buonasalute o in fase di miglioramento clinico

Compagnied’assicurazioneFamiliari Magistratura

The Surgeon General’s call to action to prevent deep vein thrombosisand pulmonary embolism, 2008. U.S. Department of Health and HumanService

Nel dicembre 2004, è stata creata la coalition toprevent DVT, gruppo per la prevenzione della TVP.

Nel maggio 2006, lo US Surgeon General haorganizzato un workshop sulla patologia e nel 2008

ha pubblicato una call to action per il TEV.

IL TEV È STATO RICONOSCIUTO COME UNRILEVANTE PROBLEMA DI SALUTE PUBBLICA

DALLE AUTORITÀ SANITARIE

1.LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA

Applicare le Linee Guida

L’incidenza di TEV è diminuita notevolmente utilizzando leLinee Guida (OR 0,68)

Anni

Primadelle Linee Guida

Sviluppoe applicazione

Dopole Linee Guida

Scaglione L et al. Haematologica 2005;90(5):678-684

1,2

1,1

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

1996-97 1998-99 2000-01 2002-04

Odd

sRa

tio

2. QUELLO CHE (NON) FACCIAMO OGGI

8°edizione delle Linee Guida dell’ACCPsulla pratica clinica evidence-based

Per ogni ospedale,raccomandiamo che vengasviluppata una strategiaformale e attiva che siindirizzi alla prevenzionedel TEV (grado 1°)

Geerts WH et al. Chest 2008;133:381-453

8

3. I VANTAGGI DELLA PROFILASSI

Qual’è il paziente a rischio?InsufficienzacardiacacongestiziaInsufficienzarespiratoria graveCancro attivoPrecedente TEVSepsiPatologianeurologica acutaIBD

Ictusischemico Infartomiocardico

Qualunquesoggetto di età

superiorea 40 anni con 3

o più giornidi allettamentoe con una delle

seguenti

Francis C NEJM 2007;356:1438-1444

4.Considerare la profilassi

Quelli che s'innamora di pratica senza scienza,son come il nocchiere ch'entra in portosenza timone o senza bussola,che mai ha certezza dove si vada.

Sempre la praticadeve essere edificata sopra la bona teoria.

Leonardo da Vinci

4 – aspetti medico-legali

questa non è la nostra prospettivaquesta non è la nostra prospettiva

Medici e manager: destinati a non andare d’accordo?(foto di copertina del numero tematico del BMJ, Mar 2003)

Camminare insieme

Tutto è possibile !