Post on 16-Feb-2019
Gestione del paziente con dolore toracico montagna P.se� Territorio� Pronto soccorso S. Marcello P.se� U.O. Medicina III S. Marcello P.se
Riferimento alle Linee guida ESC, adattando i percorsi al nostro territorio ed alle risorse disponibili
Individuati 5 passaggi� Step1: Triage� Step2: Valutazione iniziale (ECG, anamnesi, esame
obiettivo)� Step3: Orientamento diagnostico: Identificare i pazienti
con sindrome coronarica acuta (SCA-STEMI o –NSTE)� Step4: Trattamento d’urgenza da effettuare sul
territorio o in Pronto Soccorso ed inserimento del paziente nel percorso ospedaliero più appropriato
� Step5: Definizione del percorso da effettuare durante la degenza in caso di ricovero in Medicina III
Chest Pain Score (CPS)� Sede retrosternale, precordiale +3 � Sede Emitorace sn, collo, mandibola, epigastrio +2 � Sede Apex -1� Carattere oppressivo, strappamento, morsa +3 � Carattere Pesantezza, ristringimento +2 � Carattere Puntorio, pleuritico, pinzettante -1� Irradiazione Braccia, spalla, posteriore, mandibola +1
Sintomi associati Dispnea, nausea, sudorazione +2� Se SCORE <4 = dolore “atipico”, bassa probabilità di
sindrome coronarica acuta� Se SCORE ≥ 4 dolore “tipico”, alta probabilità di
sindrome coronarica acuta.
DOLORE TORACICO
Parametri vitaliCaratteristiche del dolore (Chest Pain Score)Breve anamnesi e rapido esame obiettivoECG(Troponina)
SCA-STEMI
SCA-NSTEECG normale o non diagnostico
SCA-STEMI: trattamento�Monitoraggio continuo�Trasmissione ECG UTIC Pescia �Morfina�ASA�(Nitrati)�Ossigenoterapia�Eparina sodica �Plavix �(Beta-bloccante)�Trattamento riperfusivo
Esordio dei sintomi <2 orePCI primaria se tempo door to balloon < 120
minTrombolisi sistemica (in assenza di controindicazioni) se tempo door to balloon >120 min
Esordio dei sintomi > 2 ore e < 12 oreSempre PCI primaria
Esordio dei sintomi >12 ore � Se entro le 24 ore possibile sia l’opzione PCI primaria
sia l’opzione ricovero in UTIC ed eventuale coronarografia in elezione.� Se >24 ore trasferimento del paz in UTIC Pistoia
SCA-STEMITiming de dolore
< 2 ore >2 ore e<12 ore
Tempo door to ballon >120 minNon controindicazioni
TROMBOLISI
PET/elisoccorso
UTIC Pistoia/Pescia PCI primaria
PET/elisoccorso
Emodinamica Pistoia/Pescia
Tempo door to ballon < 120 min
Controindicazioni alla terapia fibrinoliticaControindicazioni assolute� Ictus emorragico o ictus a eziologia ignota in
qualsiasi momento� Ictus ischemico nei 6 mesi precedenti� Patologia o neoplasia del sistema nervoso centrale� Recenti traumi maggiori/chirurgia/traumi cranici
(nelle 3 settimane precedenti)� Sanguinamenti gastrointestinali nell’ultimo mese� Alterazioni della coagulazione note� Dissecazione aortica
Controindicazioni alla terapia fibrinoliticaControindicazioni relative� Attacco ischemico transitorio nei precedenti 6 mesi� Terapia anticoagulante orale� Gravidanza o parto recente (nell’ultima settimana)� Punture in sedi in cui non è possibile una compressione� Rianimazione traumatica� Ipertensione refrattaria (pressione arteriosa sistolica > 180
mmHg)� Patologia epatica avanzata� Endocardite infettiva� Ulcera peptica attiva
IMA ad alto rischio- segni di infarto esteso, - FC >100/min, - PA <100 mmHg, - EPA, - segni di shock, - età avanzata (>75 – 80 anni)
Schema trombolisi sistemica� Tenecteplase (TNK) in bolo e.v. se peso corporeo
<60 Kg: 30 mg, per 60-69 Kg: 35 mg, per 70-79 kg: 40 mg, per 80-89 kg: 45 mg, per >90 kg: 50 mg � la siringa contenente il TNK è comunque graduata
anche con i Kg del paziente.
SCA-NSTE:3 percorsi possibiliIn relazione ai dati anamnestici e clinici acquisiti ed alla stratificazione del rischio riteniamo di inserire il paziente nei seguenti 3 differenti percorsi:� Strategia invasiva d’urgenza� Strategia invasiva precoce (entro 72 ore)� Strategia conservativa
SCA-NSTE
Dati anamnestici e clinici acquisitiStratificazione del rischio
Strategia invasiva d’urgenza
Strategia invasiva precoce (72h)
Strategia conservativa
PET/elisoccorso
Emodinamica Pistoia/Pescia
Reperibilità 118
UTIC Pistoia Medicina III
SCA-NSTE strategia invasiva d’urgenza� angina refrattaria � angina ricorrente malgrado terapia antianginosa
intensiva, associata a sottoslivellamento del tratto ST (≥2 mm) o ad onde T negative profonde � sintomi clinici di scompenso cardiaco o di instabilità
emodinamica � aritmie potenzialmente fatali (fibrillazione o
tachicardia ventricolare).
SCA-NSTE strategia invasiva precoce (72h)� Elevati livelli di troponina� Modificazioni dinamiche del tratto ST o dell’onda T
(sintomatiche o silenti) (≥0.5 mm)� Diabete mellito� Ridotta funzione renale (Clearance creatinina <60
ml/min)� Ridotta FE ventricolare sinistra (<40%)� Angina precoce post-IM� PCI nei 6 mesi precedenti� Pregresso CABG� Score di rischio medio-alto (v. stratificazione di Brawnald
o TIMI risk score)
SCA-NSTE strategia conservativa Ricovero in Medicina III� Assenza di dolore toracico ricorrente� Assenza di segni di scompenso cardiaco� Assenza di alterazioni elettrocardiografiche di tipo
ischemico� Assenza di elevazione delle troponine� Pazienti con SCA a rischio elevato od intermedio che
presentano età avanzata o co-morbilità gravi che contro-indicano lo studio angiografico
TIMI RisK Score� 1) Età > 65 anni� 2) 3 o più fattori di rischio per CAD (Familiarità per CAD,
ipertensione, ipercolesterolemia, diabete, tabagismo)� 3) Uso di ASA negli ultimi 7 gg� 4) Sintomi di angina recenti o gravi (2 o più episodi di
angina nelle ultime 24 ore)� 5) Marcatori cardiaci elevati (CK-MB o troponine)� 6) Deviazione del tratto ST ≥ 0,5 mm� 7) Stenosi coronarica ≥ 50% già nota. - Rischio elevato se punteggio ≥ 6- Rischio intermedio se punteggio compreso fra 3 e 5- Rischio basso se punteggio ≤ 2
SCA-NSTE : trattamento medico
� ASA� Ossigenoterapia� Nitrati� Eparina sodica o EBPM o Fondaparinux� Plavix � Beta-bloccante� Atorvastatina 80 mg
DOLORE TORACICO CON ECG NON DIAGNOSTICO� Rappresentano il gruppo più numeroso dei paz che
accedano al Pronto Soccorso per dolore toracico.� Il 2-4% svilupperà una SCA
DOLORE TORACICO CON ECG NON DIAGNOSTICO
Dimissione dal PS o paz lasciato a domicilio
Osservazione Medicina III
ECG e troponina a 6 e 12 ore
Ulteriori accertamenti in urgenza
D-dimero, EGARx toraceEcocolordoppler cardiacoEcocolordoppler vascolareAngioTC torace
Dimissione del paziente� Può essere attuata quando sono soddisfatte tutte
le seguenti condizioni:� - il dolore toracico è atipico (CPS < 4, soprattutto
se presente da oltre 5 ore e se accentuato dalla digitopressione)� - ECG e troponina normali� - paziente giovane (<30 anni se uomo, < 40 anni se
donna) senza fattori di rischio per malattie cardiovascolari. Eventuale Rx torace prima della dimissione al fine di escludere diagnosi alternative (Pnx, Pleurite).
Attuazione di ulteriori esami diagnostici in urgenzaIn relazione al quadro clinico eseguire:� Emogasanalisi (dispnea, sospetta embolia polmonare)� D-dimero (sospetta embolia polmonare)� Ecodoppler venoso quando possibile, in alternativa CUS (sospetta
embolia polmonare)� Rx torace (pnx, pleurite, pericardite, aneurisma aortico)� Ecodoppler cardiaco quando possibile, in alternativa “eco fast cuore”
(pericardite, embolia polmonare, aneurisma aorta)� Angio TC torace (aneurisma dissecante dell’aorta, embolia polmonare)
N.B.: Se il paz presenta instabilità emodinamica o necessita di ventilazione assistita, necessario trasferimento Ospedale Pistoia (Medico PET, Elisoccorso)
Ricovero in osservazioneU.O. Medicina III� Dolore toracico tipico� Dolore toracico atipico in paz con precedenti eventi
cardiovascolari o in paz con almeno 1 fattore di rischio per malattie cardiovascolari o se età > 30 se uomo e > 40 se donna.
OSSERVAZIONE IN MEDICINA IIIECG e troponina a 6 e 12 ore
Negativi
Dimissione
Ecocuore entro 72 hECG da sforzo entro 72 h
Positivi
Strategia invasiva precoce (entro 72 h)
UTIC/Emodinamica
Gestione del paziente con SCA in U.O. Medicina III
Paziente ammesso con diagnosi di SCA per la quale è stato deciso un trattamento conservativo o paziente in osservazione per dolore toracico in caso di positivizzazione di ECG o troponina.
� Paziente non può alzarsi (mobilizzazione attiva nel letto)� Monitoraggio continuo� Valutazione periodica parametri vitali� ECG e Triage ogni 6-8 ore� Dieta leggera� Ecocardiogramma da eseguire il prima possibile� Rx torace