ENDOMETRIOSI: STATO DELL’ARTE

DELLA DIAGNOSTICA

Menni Katiuscia

UO Radiologia, AO Mellino Mellini Chiari (BS)

08/11/2014

L’endometriosi rappresenta una delle più comuni malattie in ambito ginecologico anche

se il suo profilo epidemiologico è tutt’ora ampiamente sconosciuto.

8 – 15% donne in età fertile (> 25-40 anni)

50% donne infertili o con dolore pelvico cronico

DEFINIZIONE

Proliferazione e funzionamento di tessuto endometriale (sia epitelio che stroma) in sede

ectopica rispetto ai limiti normali dell’endometrio

L’endometrio ectopico è morfologicamente e funzionalmente identico all’endometrio normale

DEFINIZIONE

Endometriosi interna (adenomiosi):

endometrio ectopico nel miometrio uterino

Endometriosi esterna:

endometrio ectopico fuori dall’utero

LOCALIZZAZIONI EXTRA UTERINE

COMUNI

Ovaie

Legamenti uterini (utero-sacrali, larghi, rotondi)

Setto retto-vaginale

Douglas

Peritoneo pelvico di utero, tube, retto-sigma, vescica

POCO FREQUENTI

Colon, tenue, appendice

Mucosa della cervice, vagina tuba

Cute (ombelico, vulva, inguine)

Ureteri

Vescica

RARE

Polmone, pleura, tessuti molli,mammella

Peritoneo add. Sup

Stomaco

Pancreas

Fegato

Rene, uretra

✓ forma più complicata e sintomatica;

✓ 30-40% delle pazienti;

✓ lesioni solide, fibromuscolari;

✓ lesioni che penetrano nello spazio retroperitoneale o nella parete degli organi pelvici con profondità di almeno 5 mm.

ENDOMETRIOSI PROFONDA (Deeply infiltrating endometriosis)

ETIOPATOGENESI

L’ etiologia dell’endometriosi risulta ancora poco chiara e controversa nonostante il crescente

interesse clinico ed i numerosi studi pubblicati.

IPOTESI:

✓Reflusso di cellule endometriali attraverso le salpingi (mestruazione retrograda);

✓Metaplasia celomatica;

✓Metastatica (linfatica, ematica, chirurgica).

ANATOMIA PATOLOGICA

L’aspetto macro e microscopico delle lesioni endometriosiche è polimorfo, verosimilmente in

conseguenza al “nuovo” ambiente, diverso da quello uterino, in cui l’impianto endometriale viene a trovarsi.

L’endometrio ectopico conserva la proprietà di rispondere alla stimolazione ciclica degli estrogeni e del

progesterone assumendo aspetti proliferativi, secretivi e successivamente andando incontro ad uno sfaldamento

emorragico

ANATOMIA PATOLOGICAImpianto del tessuto endometriale sulla superficie peritoneale

Neoangiogenesi

Sanguinamento dell’impianto

Risposta infiammatoria

Iperplasia fibrosa periferica

CLINICA

✓ nessun sintomo (riscontro intraoperatorio casuale);

✓ dismenorrea;

✓ algie pelviche croniche;

✓ dispareunia;

✓ dolori durante defecazione (dischezia) e/o minzione (disuria);

✓ dolore lombare;

✓ gonfiore addominale;

✓ nausea;

✓ affaticamento cronico;

✓ cefalea.

Sintomi non specifici

Variabilità di forma, sede e presentazione

Paziente

Ginecologo Chirurg

o

Radiologo Psicologo

APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

Il GOLD STANDARD nella diagnosi e nello staging della malattia endometriosica è la

laparoscopia

…tuttavia

La laparoscopia non visualizza adeguatamente il coinvolgimento o le localizzazioni “atipiche” extraperitoneali, piccole localizzazioni

endometriosiche intraovariche e soprattutto lesioni oscurate da aderenze pelviche

MRI è un valido aiuto pre-chirurgico per l’individuazione, la caratterizzazione ed un

adeguato bilancio spaziale dell’endometriosi

Clinical history suggestive of endometriosis

Physical examination

Palpable nodule YES

Palpable nodule NO

Proceded to TVSBP

Sufficient information YES

Patient counseling

Sufficient information NO

Due to:Heterogeneous ovarian cyst

Possible ureteral involvement

Extensive adhesive process

Proceded to MRI

Patient counseling

RadioGraphics 2011: 31:E77-E100

ECOGRAFIA TV O TR

ACCURETEZZA RM

Se (%) Sp (%)

VPP (%)

VPN (%)

Accuratezza (%)

Endometriosi pelvica profonda 90.3 91 92.1 89 90.8

Legamenti US 86 77.1 57 94.1 79.5Vagina 80 93.3 50 98.2 92.3Setto retto-vaginale 80 97.8 67 98.9 96.9

Intestino 95 100 100 98.7 99Vescica 88 98.9 88 98.9 97.9

Bazot M, Radiology 2004

RM: PROTOCOLLO DI STUDIO

✓ macchina ad alto campo (minimo 1.5 T);

✓ bobina dedicata (multicanale);

✓ acquisizioni T2 W HR nei tre piani dello spazio;

✓ acquisizioni T1 W FS HR nei tre piani dello spazio;

✓ DWI assiale b 50-300-900

✓ campo di studio: dalle creste iliache al perineo.

Durata dell’esame: circa 45-50 min

RM: PROTOCOLLO DI STUDIO

✓ dal 1° al 12° giorno del ciclo;

✓ paziente supina;

✓ colazione leggera;

✓ Buscopan i.m. circa 10 min prima dell’esame;

✓ No tamponi vaginali o assorbenti interni;

✓ No m.d.c e.v. (solitamente).

RM: SEMEIOTICA

L’ aspetto RM dell’endometriosi è condizionato dalle caratteristiche del contenuto emorragico

delle lesioni, in particolare dal tempo intercorso fra l’episodio emorragico ed il momento

dell’esame.

Attenzione!!! Alle forme con prevalente componente fibrosa

Intensità di segnale

+

-

Fasi

RM: SEMEIOTICA

T1 T2 T1 T1 T1 T2 T1 T2

T2 T2

Iperacuta (0-12h)

Acuta

(12-72h)

Subacuta precoce (3-4gg)

Subacuta tardiva (1-2 sett)

Cronica (>2 sett)

RM: SEMEIOTICA

ASPETTI RM SEGNALE

T1 FS T2

Piccoli noduli

Grandi noduli

Laminare

Cisti semplici

Cisti complesse

Variabile

Variabile

Variabile

Variabile

Variabile

Iperintenso

Ipo/iso + foci iper

Iper

Iper/ipo

Iper + comp solide ipo

RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA

RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA

RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA

RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA

RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA

RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA

RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA

RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA

Yoon JH, Abdom Imaging 2010; 35 (6): 726-731

mushroom cap sign

RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA

RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA

RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA

RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA

RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA

RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA

Ileo

Ileo

RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA

FORMA LAMINARE

LESIONI CISTICHE

✓ diametro variabile

✓ aspetto eterogeneo

✓ coinvolgenti comunemente l’ovaio (endometrioma)

✓ coinvolgimento bilaterale (30%-50% dei casi)

✓ contenuto denso o semiliquido (cisti cioccolato)

CISTI SEMPLICI

CISTI COMPLESSE

CISTI COMPLESSE

CISTI COMPLESSE

ADENOMIOSI

RUOLO RM:

✓ confermare il sospetto diagnostico: dd vs fibroma

✓ definire estensione/profondità

✓ monitoraggio terapia medica o embolizzazione

ADENOMIOSI FOCALE

ADENOMIOSI FOCALE

ADENOMIOSI DIFFUSA

ENDOMETRIOSI PROFONDA

Coinvolgimento uretere

ENDOMETRIOSI PROFONDA

Coinvolgimento uretere

Canale inguinale

ENDOMETRIOSI EXTRA-PELVICA

Parete addominale

Superficie epatica

ENDOMETRIOSI EXTRA-PELVICA

Nervo sciatico

ENDOMETRIOSI EXTRA-PELVICA

ENDOMETRIOSI EXTRA-PELVICA

Nervo sciatico

ENDOMETRIOSI EXTRA-PELVICA

Nervo sciatico

CONCLUSIONI

✓ L’US endocavitaria è l’indagine di primo livello. ✓ Nella endometriosi profonda e dd con altre lesioni pelviche

utile completamento diagnostico con RM ✓ La RM costituisce metodica efficace nella diagnosi e nel

follow-up della malattia endometriosica; ✓ Presenta dei limiti nella identificazione di piccoli foci

peritoneali localizzati nel Douglas, nei legamenti larghi e utero-sacrali e nel riconoscimento delle localizzazioni parietali dei visceri cavi (colon e ileo) o lesioni aderenziali

✓ Permette di identificare localizzazioni ureterali causa di idronefrosi e costituisce pertanto metodica utile nel guidare la chirurgia laparoscopica

✓ La laparoscopia rimane il gold standard nella diagnosi e nello staging della malattia endometriosica

Grazie