Embolia polmonare acutaEmbolia polmonare acutaANGIO TCANGIO TC

Roberto Dore* Istituto di Radiologia

IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia

r.dore@smatteo.pv.it

65 anni65 anni IpertermiaIpertermia Dolore acuto alla Dolore acuto alla

base di sinistrabase di sinistra

DISPNEADISPNEA ANAMNESI - ESAME FISICO-OBIETTIVOANAMNESI - ESAME FISICO-OBIETTIVO

RX TORACERX TORACEnormalenormale patologicopatologico

spirometriaspirometria M. polmonareM. polmonare M . cardiacaM . cardiaca•VVersamento pleuricoersamento pleurico• PolmonitePolmonite• PnxPnx• Edema polmonareEdema polmonare• InterstiziopatiaInterstiziopatia• M. vascolareM. vascolare• EnfisemaEnfisema• Deformità pareteDeformità parete t. t.

• Insuff. DestraInsuff. Destra• Insuff sinistraInsuff sinistra

ALTROALTRO• MediastinoMediastino• Grossi vasiGrossi vasi

EGAEGA

normalenormale

Pa O2 <70Pa O2 <70

TC SpiraleTC Spirale

Embolia polmonare : TC SpiraleEmbolia polmonare : TC SpiraleMultidetettoreMultidetettore

16 MDCT16 MDCT

Tromboembolia cronicaTromboembolia cronica

microemboliamicroembolia

Embolia subsegmetaleEmbolia subsegmetale

Accuratezza 37-96% Accuratezza 37-96% (Ghaye 2007)(Ghaye 2007)

1% – 5,4 % dei paz. con sospetta EP1% – 5,4 % dei paz. con sospetta EP Devono essere trattati se: Devono essere trattati se: coesiste TVPcoesiste TVP inadeguata riserva cardiopolmonareinadeguata riserva cardiopolmonare nelle recidive emboliche o in trombofilienelle recidive emboliche o in trombofilie

Cuore polmonare acutoCuore polmonare acuto

Giudizio di severità della EPGiudizio di severità della EPcriteri TCMDcriteri TCMD

Indice di ostruzione vascolare >40% Indice di ostruzione vascolare >40% p<0,0001p<0,0001 Rapporto VD/VS dtb >1,5 Rapporto VD/VS dtb >1,5 p<0,0001p<0,0001 Calibro arteria polmonare comune >28 Calibro arteria polmonare comune >28 p>0,001p>0,001 Minimo diametro del VS Minimo diametro del VS p<0,001p<0,001

D.Coulomb - Eur Radiol: 13, 2003, 1508

Ampio spettro diagnosticoAmpio spettro diagnostico

Almeno in 2/3 dei pazienti inizialmente Almeno in 2/3 dei pazienti inizialmente sospetti per EP, si concludono altre diagnosisospetti per EP, si concludono altre diagnosi

Dissezione aorticaDissezione aortica PolmonitiPolmoniti Tumore polmonareTumore polmonare PneumotoracePneumotorace

Vantaggi della TCMD16-64Vantaggi della TCMD16-64

Breve tempo di apnea (meno di 10 s)Breve tempo di apnea (meno di 10 s)

riduzione della % di esami non diagnosticiriduzione della % di esami non diagnostici

in pazienti con preesistenti malattiein pazienti con preesistenti malattie

polmonaripolmonari

Vantaggi della TCMD16-64Vantaggi della TCMD16-64

Utilizzazione di Gadolinio in soggetti allergici Utilizzazione di Gadolinio in soggetti allergici al mdc iodatoal mdc iodato

Remy-Jardin MRadiology 2005

Problematiche aperteProblematiche aperte

Recidiva embolicaRecidiva embolica Esito di emboliaEsito di embolia Evoluzione in embolia cronicaEvoluzione in embolia cronica

Recidiva e esiti Recidiva e esiti (evoluzione cronica?)(evoluzione cronica?)

Evoluzione cronica?Evoluzione cronica?

Recidiva embolicaRecidiva embolica

Evoluzione cronica?Evoluzione cronica?

Ci sono segni che possono riconoscere arterie Ci sono segni che possono riconoscere arterie danneggiate da precedenti embolie acutedanneggiate da precedenti embolie acute

Probabilmente sono sottostimatiProbabilmente sono sottostimati Ci sono segni che sospettano la evoluzione Ci sono segni che sospettano la evoluzione

cronicacronica Ci sono segni che sospettano ipertensione Ci sono segni che sospettano ipertensione

arteriosa polmonarearteriosa polmonare

Acquisizione dei dati con differenti Acquisizione dei dati con differenti spettri energeticispettri energetici

Perfusione normale in DE CTPerfusione normale in DE CT

Sottrazione 140-80 KvSottrazione 140-80 Kv Mappa di distribuzione del Mappa di distribuzione del

mdcmdc

Donna 33 anni, dopo 6 Donna 33 anni, dopo 6 mesi da EPmesi da EP

Donna 33 anni, dopo 6 Donna 33 anni, dopo 6 mesi da EPmesi da EP

Donna 33 anni, dopo 6 Donna 33 anni, dopo 6 mesi da EPmesi da EP

Perfusione-TC in malattia TECPerfusione-TC in malattia TEC

EMBOLIA IN GRAVIDANZAEMBOLIA IN GRAVIDANZA

Le Le società scientifichesocietà scientifiche non si sono chiaramente non si sono chiaramente espresse sull’impiego della TCMD nel espresse sull’impiego della TCMD nel sospetto di embolia polmonare nella gravida, sospetto di embolia polmonare nella gravida, ma recentemente ma recentemente

la TCMD è stata raccomandata in questa la TCMD è stata raccomandata in questa situazione clinica dai responsabili ricercatori situazione clinica dai responsabili ricercatori dello studio dello studio PIOPED IIPIOPED II (Stein PD, 2007)(Stein PD, 2007)

EMBOLIA IN GRAVIDANZAEMBOLIA IN GRAVIDANZA

discrepanzediscrepanze tra sospetto clinico, esami di tra sospetto clinico, esami di laboratorio ed ecografia laboratorio ed ecografia

La La dose effettiva assorbita dal fetodose effettiva assorbita dal feto , secondo , secondo consenso in letteratura, è sensibilmente consenso in letteratura, è sensibilmente maggiore per la maggiore per la scintigrafiascintigrafia rispetto alla rispetto alla TCMDTCMD (Winer-Muram HT, 2002) (Winer-Muram HT, 2002)

Dose radiante al feto durante esami TCDose radiante al feto durante esami TC

valori medi valori medi (Mc Collough - 2007)(Mc Collough - 2007)

Distretto in esame Dose mGy

Encefalo 0

Torace 0,2

Addome 4

Addome e pelvi 25

Aorta toraco-addominale

34

Mezzi di contrasto al fetoMezzi di contrasto al feto I mdc iodati endovenosi attraversano in piccole I mdc iodati endovenosi attraversano in piccole

quantità la barriera placentare e giungono al circolo quantità la barriera placentare e giungono al circolo fetalefetale

possono creare problemi di possono creare problemi di ipotiroidismoipotiroidismo in caso di somministrazioni endovenose materne di in caso di somministrazioni endovenose materne di

mdc iodato in gravidanza, è necessario accertare mdc iodato in gravidanza, è necessario accertare eventuale ipotiroidismo del neonato con eventuale ipotiroidismo del neonato con scintigrafia.scintigrafia.

Studi su animali hanno escluso che i mdc iodati Studi su animali hanno escluso che i mdc iodati possano avere nel feto effetti teratogeni o mutageni, possano avere nel feto effetti teratogeni o mutageni, o interagire sulla fertilità o interagire sulla fertilità

Contenimento della dose radianteContenimento della dose radiante

ridurre le dimensioni del ridurre le dimensioni del FOVFOV limitare la estensione anche del limitare la estensione anche del topogrammatopogramma

iniziale iniziale somministrare abbondante somministrare abbondante pasto di solfato di pasto di solfato di

bariobario al 30-40% in modo da formare uno al 30-40% in modo da formare uno scudo di protezione attorno al fetoscudo di protezione attorno al feto

Venografia TCVenografia TC

PIOPED II 95% concordanza con USPIOPED II 95% concordanza con US 8% in più di diagnosi di TVP8% in più di diagnosi di TVP 2% in più con beneficio2% in più con beneficio

Dose radianteDose radiante

V/Q 0,6-1,5 mSvV/Q 0,6-1,5 mSv Angio TC polmonare 2-10 mSvAngio TC polmonare 2-10 mSv Sulla mammella è equivalente a 10-25 Sulla mammella è equivalente a 10-25

mammografiemammografie a 100-400 radiografie del toracea 100-400 radiografie del torace

Cosa c’è più da dire ?Cosa c’è più da dire ?

Non facciamo troppe TC ?Non facciamo troppe TC ? Non potremmo eliminarne un bel po’ se Non potremmo eliminarne un bel po’ se

l’inquadramento pretest fosse adeguato ?l’inquadramento pretest fosse adeguato ?

Radiology 256 (2010) 625-632Radiology 256 (2010) 625-632

2003 soggetti esaminati per sospetta EPA2003 soggetti esaminati per sospetta EPA 90,16% TC negativa90,16% TC negativa 9,84 % TC positiva9,84 % TC positiva Nei soggetti pos 97,46% uno o più fattori di Nei soggetti pos 97,46% uno o più fattori di

rischiorischio Nei soggetti neg. 28,79% non fattori di rischioNei soggetti neg. 28,79% non fattori di rischio

Radiology 256 (2010) 334-337 Radiology 256 (2010) 334-337

Rischio di indurre neoplasie mammarieRischio di indurre neoplasie mammarie Auspicabile maggiore impiego della Auspicabile maggiore impiego della

scintigrafia polmonare perfusoriascintigrafia polmonare perfusoria Almeno nelle donne e nei soggetti giovaniAlmeno nelle donne e nei soggetti giovani