CIO’ CHE NON è SCRITTO, è DATO COME NON FATTO!my.liuc.it/MatSup/2012/CPS006/Slide Dott.ssa...
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1 M.Castagnoli 1 Master I livello Funzioni di Coordinamento delle Professioni Sanitarie LIUC - Università Cattaneo di Castellanza 3. Dall’informazione alla documentazione, alla responsabilità del professionista 21 maggio 2013 – M. Castagnoli SCRIVI CIO’ CHE FAI e FAI CIO’ CHE HAI SCRITTO… Secondo l’interpretazione della giurisprudenza CIO’ CHE NON è SCRITTO, è DATO COME NON FATTO! 2
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M.Castagnoli 1
�
� Master I livello Funzioni di Coordinamento delle Professioni Sanitarie
� LIUC - Università Cattaneo di Castellanza
3. Dall’informazione alla documentazione,alla responsabilità del professionista
21 maggio 2013 – M. Castagnoli
SCRIVI CIO’ CHE FAI e
FAI CIO’ CHE HAI SCRITTO…
Secondo l’interpretazione della giurisprudenza
CIO’ CHE NON è SCRITTO, è
DATO COME NON FATTO!
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… dal quaderno delle “consegne” alla cartella clinica integrata ed informatizzata…….
… scrivere “bene” è:un DOVERE del professionista
un DIRITTO per l’utente !!
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Perché documentare…
“Cosa sapremmo del passato se non fossero pervenuti a noi i documenti?
Non avremmo storia…
Avremmo epica
o leggenda o fantasia !“
(E. Manzoni, 2003)
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La documentazione
“Documentare è un atto…… un fatto”
“…comprovare e dimostrare
un accadimento”
dalla radice etimologica
della lingua latina docere
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Perché documentare
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La qualità della documentazione sanitaria racconta, indirettamente, la qualità concreta
dell’ agire professionale quotidiano, nei campi entro cui si muove la clinica e l’assistenza:
�Esercizio ed espressione dell’autonomia e della responsabilità professionale,
�Formazione ed aggiornamento,
�Ricerca ed organizzazione,
�Dare credibilità alla professione…..
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… un pò di storia…
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• le testimonianze dall’Egitto , dalla Mesopotamia, la Scuola Galenica…
•Le prime norme giuridiche :
•Regolamento igienico sanitario del 1889 degli Ospedali Riuniti di Roma …una scheda per
ciascun infermo,
•L. 6972 del 17 luglio 1890… stabiliva a chi doveva essere fornita assistenza ospedaliera,
… un pò di storia…
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“Ordini con che si deve servire all’Infermi nel Venerabile Hospitale di S.Matteo di Pavia, 1713”
“… Venendo un Infermo all’hospitale… si farà mettere a letto, apoi subito si farà scrivere il suo nome, et cognome, patria,parochia, offitio, se è Soldato, di che nazione, se maritato, cosìhuomo, come donna, e di che panni è vestito, se ha denari, etquesti si devono consegnare al signor Assistente acciò sianocustoditi in una cassa a ciò destinata, con il bollettino del nome,et cognome dell’Infermo, con il numero de denari, con che male èvenuto, se con febre, o ferito, o impiagato,…(omissis)”
(E.Manzoni, Archivio di Stato, 1713)
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La Costituzione della Repubblica Italiana del 1948, art. 32 e succ.
La Dichiarazione Universale dei Diritti dell'Uomo del 1948
La Dichiarazione di Alma Ata del 1978
Il DPCM del 27 gennaio 1994 “Principi sull'erogazione dei servizi
pubblici”
… e qualche riferimento …
La documentazione clinica
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•DPR. 1409 del 1963 …atto ufficiale ed inalienabile a garanzia del diritto.
•DPR. 128-129 del 1968 … la compilazione è dovere di coloro che partecipano al percorso diagnostico-terapeutico, compresi gli infermieri per l’assistenza….il primario è responsabile della documentazione clinica del reparto.
•DPCM 11.09.1974… è ammessa la microfilmatura.
•Circ. MdS. 61 del 1986… conservazione illimitata delle c.c.
•L. 537 del 1993 e succ…registrazione informatica della c.c.
•DPR n.37 del 27.01.1997…requisiti minimi delle str. sanitarie
•DPR 384 del 1990 – art.135… c.i. come documento necessario per la valutazione della qualità dell’assistenza infermieristica.
•… e successive integrazioni
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La natura giuridica della c.c.
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La sentenza 1859 della S.C.CassazionePenale del 21.06.1963 stabiliva che la c.clinica
“…non possiede solamente finalitàpratiche e statistiche di ordinesanitario interno, ma assolve altresìla funzione di consacrare una realtàdiagnostico-terapeutica, divenendo
sicuro elemento probatorio”
La natura giuridica della c.c. La sentenza del Trib. Genova del 23.11.2005 recita:
“ Le attestazioni contenute in cartella clinica relative alleattività espletate nel corso di una terapia o di unintervento, in quanto esplicazione del potere certificativo edella natura pubblica dell’attività sanitaria, hanno valoredi atto pubblico e, come tali, fanno piena prova, fino aquerela di falso, della provenienza della cartella e di tuttal’attività ivi menzionata.
Esiste l’obbligo della redazione dellastessa e di controllarne il contenuto e la completezza. Nellavalutazione della c.c. valore indiziante è attribuito allacorretta compilazione, con la conseguenza che le omissioniimputabili al medico nella redazione della stessa, possonoessere rilevanti al fine del nesso eziologico presunto”
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La natura giuridica della c.c.
Qualsiasi alterazione costituisce falsità
“Il documento può essere rettificato, anchese si ricorda che modifiche ed aggiunteintegrano un falso punibile, anche se ilsoggetto abbia agito per ristabilirne laverità, perchè vìolano le garanzie di certezzaaccordate agli atti pubblici”
(Cassazione Penale 1990)
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La natura giuridica nel cod. penale
Mancata o ritardata compilazione…
Reato di omissione di atti d’ufficio
(art 328 c.p.)
Compilazione non veritiera…
Reato di falso ideologico in atto pubblico
( art 479 c.p.)
Irregolare compilazione, cancellature non leggibili…
Reato di falso materiale in atto pubblico
( art 476 c.p.)14
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La natura giuridica della documentazione prof.le
• Legge 251/2000 “Disciplina della professioni sanitarie Inferm.che,
Tecniche, della Riabilitazione, della Prevenzione e della Professione Ostetrica”
Articolo 1
� Gli operatori delle professioni sanitari e … svolgono con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, cura e salvaguardia della salute … espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché degli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologia di pianificazione per obiettivi.
.….
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La natura giuridica della documentazione prof.le
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segue Articolo 1
�Lo Stato e le Regioni promuovono … la valorizzazione e responsabilizzazione delle funzioni delle professioni …
�Il Ministero della Salute emana linee guida per :l’attribuzione nelle aziende sanitarie della diretta responsabilità e gestione delle attività di assistenza e delle connesse funzioni e la revisione dell’organizzazione del lavoro incentivando modelli di assistenza personalizzata…
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La natura giuridica della documentazione prof.le
Il Codice Deontologico dell’infermiere, 2009:
Art. 27
L’infermiere garantisce la continuità assistenzialeanche contribuendo alla realizzazione di una retedi rapporti interprofessionali e di una efficacegestione degli strumenti informativi.
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La natura giuridica della documentazione prof.le
Il Codice Deontologico dei Fisioterapisti, 2011
Art. 16La documentazione fisioterapica è lo strumento che garantisce la presa in carico della persona
assistita e la certificazione dell’intervento professionale in ogni suo aspetto e fase
cronologica.Tale documento, nelle strutture pubblico-private,
fa parte integrante della Cartella clinica e deveessere redatto chiaramente, con puntualità,
diligenza, coerenza e completezza.
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La natura giuridica della documentazione prof.le
Il Codice Deontologico dell’Ostetrica, 2010
Art.3.12 -3.13L’ostetrica/o si impegna nel processo di
miglioramento continuo dell’assistenza anche attraverso la valutazione del proprio operato e dei risultati delle cure/interventi erogati nei contesti
nei quali opera.L’ostetrica/o, sulla base delle competenze
acquisite in ambito ginecologico, orienta il proprio operato a favore della continuità e della qualità
dell’assistenza;
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La natura giuridica della documentazione
Il Codice Deontologico dei Tecnici dellaPrevenzione, 2012
Art. 4f) è responsabile dell'organizzazione della
pianificazione, dell'esecuzione e della qualità degli atti svolti nell'esercizio della propria attività
professionale.
…ha l'obbligo, quando il cliente ne faccia richiesta, di restituire la documentazione, inerente
l'incarico ricevuto.
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La natura giuridica della documentazione prof.le
Il Codice Deontologico dei Tecnici Sanitari diRadiologia Medica, 2004
Art. 2.10
…contribuisce alla definizione ed all’aggiornamento di linee guida, protocolli o
procedure oltre che dei manuali di qualità.
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La natura giuridica della documentazione prof.le
Il Codice Deontologico dei Tecnici Sanitari diLaboratorio, 2009
Art. 8Verifica la corrispondenza delle prestazioni
erogate agli indicatori e standard predefiniti dalresponsabile della struttura.
…contribuisce alla definizione e all’aggiornamento
di linee guida, protocolli o procedure oltre che dei manuali della qualità.
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In ultimo…
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Il Codice di Deontologia Medica, art. 26 :
“La cartella clinica delle strutture pubbliche eprivate deve essere redatta chiaramente, conpuntualità e diligenza, nel rispetto delle regoledella buona pratica clinica e contenere, oltre ognidato obiettivo relativo alla condizione patologica eal suo decorso, le attività diagnostico-terapeutichepraticate. La c.c. deve registrare i modi e i tempidelle informazioni nonché i termini delconsenso……”
(CDM 2006 )
Le opportunità per l’integrazione
I Profili
Professionali La Legge 251/2000
I Codici Deontologici
delle professioni sanitarie
Gli Ordinamenti Didattici
e la FormazioneAutonomia
Responsabilità
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La Responsabilità
obbligo di rispondere del proprio
operato professionale, in caso di errore
od omissione, davanti ad un giudicante…
L’ Autonomia “...la sola libertà che meriti
questo nome è quella di perseguire il nostro
bene a modo nostro....
purchè non si crei danno altrui…..
J.S.Mill “La libertà”, 1859
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La responsabilità professionale
• La responsabilità penale colposa deriva da imprudenza,
negligenza, imperizia, inosservanza di leggi, regolamenti,
ordini o discipline.
• La responsabilità civile deriva dagli art. 2043
e 1218 c.civile
• La responsabilità disciplinare prevede alcune sanzioni (richiamo
verbale, censura, sospensione dell’esercizio,…) può essere ammin.-
disciplinare e/o ordinistico-disciplinare
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Le fonti di normazione dei profili di responsabilità
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• Le leggi
• I regolamenti
22 • Le fonti della normativa professionale
33 • La correlazione tra le norme
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I profili di responsabilità nell’area assistenziale
Responsabilità del momento decisionale (pianifica)
Responsabilità del momento attuativo (gestisce)
Responsabilità del momento valutativo (valuta)
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Rispetto delle norme
EBN-LG.-cartella,
P.Ass., Check-list
Risposta a criteri di completezza della documentazione
Implementazione
e monitoraggio
buone pratiche
Verifica risultati della qualità dell’assistenza realizzata
Rispetto del “contratto sociale”
Realizzazione del “dovere
contrattuale” del professionista
Tipo di
responsabilità
Termini di
prescrizione
Onere
probatorio
Contrattuale
(derivante da violazione
contrattuale, attraverso
l’Ente presso cui è
dipendente)
10 anni( art. 2946 c.c.)
A carico del sanitario
debitore della
prestazione
concordata-effettuata
(artt. 1218-2236 c.c.)
Extra-contrattuale
(derivante da violazione
di legge o reato)
5 anni ( art. 2947 c.c.)
A carico di chi
promuove l’azione
legale contro il
professionista
sanitario
(artt.2043- 2697 c.c.)
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Errore professionale
Condotta omissiva
Condotta commissiva
Danno alla persona
Nesso di causa
Il contenzioso…
Dunque….
La posizione di garanziaIl principio dell’affidamento
La responsabilità dell’equipeLa responsabilità in eligendoLa responsabilità in vigilandoLa responsabilità patrimonale
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il sasso nello stagno
Norme derivanti dalle Istituzioni dello
Stato, su base nazionale, regionale,
Norme cogenti…
Gli strumenti informativi in ambito sanitario
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Informazioni di origine interna
Informazioni di origine esterna
Gestione sistema informativo aziendale
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Gli strumenti informativi in ambito sanitario
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Il sistema informativo aziendale è formato sostanzialmente dai processi ditrattamento delle informazioni e dei dati, nelle fasi di raccolta, elaborazione,tracciabilità, distribuzione, archiviazione.
Costituisce l’insieme delle procedure, degli strumenti e delle infrastrutture chesupportano e gestiscono tutti i flussi delle informazioni all’interno diun’organizzazione/azienda.
I flussi contengono dati ed informazioni necessari per il governo dei sistemi, siaa livello sovraordinato – esterno (es. flussi ad hoc per le regioni), che a livelloaziendale ( necessità clinico-assistenziale, amministrativa, gestionale).
La loro raccolta ed elaborazione a scadenze definite costituisce il “debitoinformativo”.
Gli strumenti informativi in ambito sanitario
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• Dalla ricerca infermieristica alle Linee Guida,
attraverso l’E.B.N.
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• Dalle L.G. alle Procedure Aziendali, ai Prot.lli
• Dai PO alle IO, Check-list, flow-chart, diagrammi di
flusso, etc.
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• Dalla descrizione, alla condivisione, all’applicazione
delle “Best- Practice”…
• scrivi quello che fai e fai quello che hai scritto !
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Nelle nostre Aziende…
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� Manuale di Gestione del Sistema Qualità� Linee guida, protocolli e procedeure, � istruzioni operative, carte di controllo, check
list, � algoritmi, flow-chart� Profili di cura� Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali
P.D.T.A. -
Il Percorso Assistenziale - PDTA
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E’ un macroprocesso che corrisponde all’intera gestione di un problema di salute.
Il Percorso Assistenziale rappresenta l’iterclinico ed organizzativo definito dallasequenza temporale e spaziale delle attivitàritenute necessarie per risolvere il problemadi salute sulla base delle conoscenze tecnico-scientifiche e delle risorse a disposizione.
(Casati- Vichi, 2003)
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Riferimenti normativi del percorso assistenziale
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Decreto legislativo 229/1999 (comma 8, art. 1)
prevede che:
“il PSN indichi le linee guida ed i relativipercorsi diagnostico terapeutici allo scopo difavorire, all’interno di ciascuna aziendasanitaria, lo sviluppo di modalità sistematichedi revisione e valutazione della pratica clinica eassistenziale e di assicurare l’applicazione deilivelli essenziali di assistenza”.
Le Linee Guida nella pratica quotidianaSi legano alle norme della responsabilità
professionale
-DM .739-1994-Cod. Deontologico,
-Ordinamenti didattici
per dettare “le regole dell’arte”
esplicitate attraverso gli atti contenuti nella
documentazione,…il parere non è vincolante , ma si
impone l’obbligo di accertamento
dell’operato dei professionisti, anche alla luce del contenuto
della Linea Guida !
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L’ interazione nel Management
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Verifica delle attività cliniche Verifica
degli outcomes
Evidence Based
Medicine
Linee Guida,PO,IO
algoritmi
Aggiornamento permanente
Accreditamento Certificazione
Feedbak /
Leadership
C.R.M. – C.M.
R.G.Q.-Coord.
Strumenti del Governo Clinico
Necessità di gestire la documentazione
con requisiti di qualità
Garanzia della messa in atto delle
best-practice e delle E.B.N.per la gestione del
rischio clinico
Tracciabilità delle cure per la continuità
dell’assistenza e la proprietà del cliente...
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L’interazione nel Management
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Condividere sempre la pianificazione delle cure e dell’assistenza con gli altri membri dell’equipe
Promuovere la correlazione dei contenuti con gli al tri documenti di natura clinico - assistenziale
Un’integrazione possibile …. o l’uno schiaccia l’altro?
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Tutti i componenti dell’equipe multiprofessionale
devono “dedicare tempo” per socializzare le
informazioni ed utilizzare in maniera appropriata gli
strumenti informativi in uso……
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Attenzione a…. �Non esprimere MAI giudizi personali,
�Scrivere SEMPRE contestualmente ciò che si fa ,
�Evitare di scrivere annotazioni per conto di ALTRI ,
�Non usare MAI cancellature materiali o “coprenti”,
�Scrivere OBIETTIVAMENTE i fatti che si sono verificati,
�Annotare SEMPRE se c’è stato il consenso-rifiuto ,
�Firmare SEMPRE le annotazioni sulla documentazione,
�Annotare simboli o abbreviazioni, previa LEGENDA,
�Non riportare MAI espressioni: sembra… forse… n.d.s. ..
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“LA RESPONSABILITA’
E’ IL PREZZO
DELLA GRANDEZZA”
(W. Churchill)
Proattività dell’errore nell’agire quotidiano
Tutela del professionista
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Un esempio dell’atto
sanitario integrato
• “Sviluppo di un modello di
Cartella Paziente Integrata – CPI “
Gruppo di lavoro
Ministero della Salute, 2011
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