ECOGRAFIA DEL PANCREAS

ANATOMIA ECOGRAFICA (1)

Ghiandola retroperitoneale situata al davanti dei grossi vasi, a livello delle prime vertebre dorsali.

ANATOMIA ECOGRAFICA (2)

Si divide in 4 parti:

- TESTA- ISTMO- CORPO- CODA

ANATOMIA ECOGRAFICA (3)

TESTATESTA- E’ abbracciata dalla “ruota”

duodenale.

- In rapporto posteriormente con la Vena Cava Inferiore,

- A.gastroduodenale decorre sulla sua superficie anteriore.

- Coledoco (piccola formazione rotondeggiante anecogena in posizione posteriore).

- Processo uncinato (è posteriore rispetto alla v.mesenterica superiore).

ANATOMIA ECOGRAFICA (3)

ISTMO

- Congiunge la testa al corpo.

- E’ in posizione ventrale rispetto alla vena mesenterica superiore.

ANATOMIA ECOGRAFICA (4)

CORPO

- Anteriormente è in rapporto con la parete dello stomaco (retrocavità degli epiploon).

- Posteriormente è in rapporto con la vena splenica.

ANATOMIA ECOGRAFICA (6)

CODA

- E’ diretto in alto e a sinistra, giungendo in vicinanza dell’ilo splenico.

- La faccia posteriore è in stretto rapporto con i vasi splenici, contrae rapporti con il rene sinistro, il surrene sinistro, la flessura sinistra del colon.

ANATOMIA ECOGRAFICA (7)

ECOSTRUTTURA

- Varia in rapporto con l’età, in relazione del grado d’infiltrazione adiposa della componente ghiandolare.

- Nel giovane l’ecogenicità è simile a quella del fegato.

- Nell’adulto e anziano l’ecogenicità aumenta.

ANATOMIA ECOGRAFICA (8)

DOTTO DEL WIRSUNG

- 95% sottile stria transonica (sino a 2 mm di dm) a decorso rettilineo, delimitata da pareti iperiflettenti.

- Più di raro assume l’aspetto di una linea sottile ecogena.

ANATOMIA ECOGRAFICA (9)

DIMENSIONI (scansioni trasversali)

- Testa 11-34 mm

- Corpo 4-29 mm

- Coda 10-32 mm

METODOLOGIA E TECNICA

TECNICHE DI STUDIO (meteorismo)

- Inspirazione profonda

- Compressione dosata

- Riempimento gastrico

- Ortostatismo

- Ripetizione esame

Visualizzazione soddisfacente nell’85-90% dei casi.

VARIANTI ANATOMICHE (1)

PANCREAS SINISTRO POSTO

testa e corpo a sinistra dell’aorta; pz anziani per lassità dei tessuti retroperitoneali.

VARIANTI ANATOMICHE (2)

ANOMALIE CONGENITE Agenesia Ipoagenesia Pancreas accessorio Pancreas ectopico Pancreas anulare Pancreas divisum

VARIANTI ANATOMICHE (3)

AGENESIA DEL PANCREAS DORSALE

VARIANTI ANATOMICHE (4)

PANCREAS DIVISUM

- Mancata fusione dei dotti dorsale e ventrale della ghiandola (II mese di gravidanza).

- Drenaggio separato del corpo, coda e parte supero-anteriore della testa (attraverso dotto accessorio del Santorini) e della rimanente porzione della testa (attraverso il dotto del Wirsung).

VARIANTI ANATOMICHE (5)

Rilievo ecografico raro (scarsa sensibilità della metodica e scarsa sensibilizzazione al problema degli operatori).

VARIANTI ANATOMICHE (6)

ECOGRAFIA

Porzione di tessuto pancreatico posto posteriormente alla vena mesenterica superiore, il cui spessore deve essere superiore ad 1 cm.

L’ecogenicità di questa parte di tessuto pancreatico è più spesso lievemente inferiore a quello del restante pancreas, in ragione della sua maggiore profondità.

VARIANTI ANATOMICHE (7)

- ERCP 1.3-6.7%.- ECO (Cremer 5.7%).

VARIANTI ANATOMICHE (8)

ERCP

Presenza di dotto

ventrale isolato (freccia). Concomita litiasi coledocica (testa di freccia).

VARIANTI ANATOMICHE (9)

MRCP

VARIANTI ANATOMICHE (10)

PANCREAS ANULARE

Anello di tessuto pancreatico che circonda la seconda porzione del duodeno.

VARIANTI ANATOMICHE (11)

PANCREAS ANULARE

VARIANTI ANATOMICHE (12)

PANCREAS ECTOPICO

Pancreatite acuta (1)

Gravità variabile

- PAE (Pancreatite Acuta Edematosa).

- PANE (Pancreatite Acuta Necrotica-Emorragica).

Cause

- Malattie dell’albero biliare (litiasi).

- Abuso Alcool.

- Ulcera peptica.

- Traumi, Interventi chirurgici (+ bambini e giovani).

- Gravidanza 3° trimestre.

- Fattori vascolari.

- Iperlipoproteinemia (tipo I, IV, V); trigliceridemia maggiore 1000-2000 mg%.

- Ipercalcemia (iperparatiroidismo, mieloma, etc..).

- Farmaci (AZA, estrogeni, corticosteroidi, yiazidici).

- Pancreatite ereditaria.

- Pancreas divisum.

- Virus (parotitico, erpetici, echovirus, coxsackie), batteri.

- Alcool metilico.

- Veleno scorpioni.

- K pancreas.

- Idiopatica.

Patogenesi

- Autodigestione. Enzimi proteolitici (tripsinogeno, elastasi, fosfolipasi) per attivazione all’interno delle cellule. Determinano digestione del pancreas e dei tessuti peripancreatici.

- Attivazione peptidi e sostanze vasoattive (bradichinine, istamina). Determinano aumento permeabilità vasale e edema.

Clinica

- Dolore epigastrico (irradiazione a sbarra e dorsale).

- Lipasi, Amilasi- Segni prognostici negativi: interessamento

cardiovascolare (shock, tachicardia, aritmie), insuff renale, interessamento polmonare (dispnea), turbe metaboliche (confusione, febbre, irritabilità), ileo protratto, alterazioni laboratorio (<calcemia, >GOT, >LDH, >glicemia, >GB, <albumine, <Ht, <PO2).

ASPETTI ULTRASONOGRAFICI (1)

PAE (pancreatite acuta-edematosa)

- Aumento di dimensioni dell’organo (totale o focale), con riduzione ecogenicità.

- Talora aumento dimensioni dell’organo, senza alterazioni ecogenicità.

- Talora ipoecogenicità così marcata da simulare una pseudocisti.

- Talora dilatazione del Wirsung.

ASPETTI ULTRASONOGRAFICI (2)

PAE

Aumento di volume e riduzione dell’ecogenicità del pancreas

ASPETTI ULTRASONOGRAFICI (3)

PANE (pancreatite acuta necrotica-emorragica)

- Aumento di dimensioni dell’organo.

- Marcata ipoecogenicità.- Spesso raccolte liquide

intraparenchimali e peripancreatiche (talora nella cavità degli epiploon o libere in cavità peritoneale).

- Dilatazione del Wirsung.

COMPLICAZIONI DELLA PANCREATITE ACUTA

• FLEMMONE

• ASCESSO

• PSEUDOCISTI

FLEMMONE

• Masse solide costituite da tessuto pancreatico e tessuto molle adiacente retroperitoneale, indurite e aumentate per edema, infiltrato flogistico e necrosi.

• Può interessare la retrocavità degli epiploon, gli spazi pararenali, la regione mesenterica, etc..

• US (a.Segni di Pancreatite acuta, b.Masse ipoecogene con aree anecogene).

• DD. Ascesso (Biopsia eco o TC-guidata. Se ascesso va drenato).

ASCESSO

• 19% Pancreatite (mortalità 80%).

• Diffuso (grave), Localizzato (meno grave).

• E.coli ++ (anche K.Pneumoniae, Enterococchi, Stafilococchi)

• Regione pancreatica e/o a distanza (spazio pararenale, regione mesocolica, psoas, pelvi, mediastino, torace).

US

• Raccolta liquida con fine materiale ecogeno nel suo interno.

• Pareti spesse.

• Gas nel suo interno.

• DD Pseudocisti (se ascesso: Intervento chirurgico; solo se l’ascesso è piccolo può essere sufficiente il drenaggio).

PSEUDOCISTI

• Formazioni liquide ben localizzate, circondate da una capsula fibrosa.

• Possono complicare le pancreatiti acute e le pancreatiti croniche.

• Effusione di succo pancreatico associato a necrosi, che si raccoglie nel parenchima pancreatico o fuori da esso (retrocavità degli epiploon, peritoneo, spazi pararenali).

• Talora regressione spontanea.

• Complicazioni: ascessualizzazione, emorragia, rottura tubo digerente e peritoneo (mortalità 50-70%).

PSEUDOCISTI

US

Formazione anecogena con margini può o meno sottili. Nel suo interno sottili echi (detriti, materiale necrotico o emorragico), mobile con il decubito.

Pancreatite cronica (1)

• Processo infiammatorio cronico del pancreas, che porta alla distruzione del parenchima pancreatico esocrino, alla fibrosi e, nelle fasi tardive, alla distruzione del parenchima endocrino.

• Focale, segmentale, diffusa.

• 30% idiopatica.

• Forma ostruttiva (più rara). Ostruzione flogistica o neoplastica della papilla di Vater o del dotto del Wirsung.

• Forma cronica calcifica (alcool). Formazione di “tappi proteici” nel sistema escretore; tali tappi hanno affinità per i sali di calcio; la stasi del succo pancreatico determina atrofia del tessuto acinoso con progressivo sviluppo di fenomeni di sclerosi.

Aspetti Ultrasonografici

• Alterazioni morfo-volumetriche. Dipendono dalla fase della malattia (in fase avanzata riduzione di volume).

• Alterazioni ecostrutturali: A) Disomogeneità, B) Calcificazioni, C) Aree ipoecogene.

• Dotto Wirsung: dilatazione, tortuosità, calcoli.

Rx Diretta

Calcoli multipli nel dotto principale e nei dotti secondari.

ERCP

Lesioni duttali severe in un paziente di 20 anni con pancreatite cronica idiopatica.

Lesioni di grado moderato.

Si noti la presenza di piccola cisti contenente calcoli nella testa del pancreas

Complicazioni

• Pseudocisti• Dilatazione delle vie

biliari (per effetto della stenosi del tratto intrapancreatico del coledoco).

• Alterazioni delle strutture vascolari peripancreatiche: a) Sistema portale (trombosi), b) Strutture arteriose (pseudoaneurismi).

Tumori Pancreatici (1)

A) Pancreas Esocrino- Carcinoma- Tumori Cistici

B) Pancreas Endocrino (Insulari)- Funzionanti- Non Funzionanti

C) Metastasi (Melanomi, Mammella, Reni)

Pancreas Esocrino (Carcinoma)

- AdenoK (epitelio rivestimento dei dotti) ++

- Rari (K a cell polimorfe, papillare, a cellule acinose, squamoso, indifferenziato).

- Sesso maschile, età avanzata. Usa al 4° posto come causa di morte oncologica.

- Testa (67% dei casi).

- Superamento precoce della capsula con diffusione per contiguità alle strutture peripancreatiche e/o a distanza (fegato, linfonodi, peritoneo, polmoni).

CLINICA- Inizio: Aspecifico (dolore epigastrico, lieve

dimagramento, dispepsia…).- In fase conclamata: dolore epigastrico con

irradiazione posteriore, importante calo ponderale, ittero, anoressia.

- Prognosi (adenoK). Sopravvivenza per i pz sottoposti ad intervento radicale: 9 mesi (6 mesi per i pz sottoposti ad intervento palliativo).

- La prognosi è migliore per la minore invasività nei K papillari (più frequente nella donna giovane).

Pancreas Esocrino (Tumori Cistici)

A) SIEROSI (benigni; cisti del dm inferiore ai 2 cm. Aspetto a favo d’api. Liquido ricco di glicogeno; variante macrocistica).

B) MUCINOSI (freq maligni; cisti del dm maggiore ai 2 cm. Uni-pluriloculato, con frequenti vegetazioni solide. Liquido ricco di mucina). Cistoadenoma e cistoadenocarcinoma mucinoso (da germi migrati durante la 1-8 settimana di gestazione); IPMT (intraductal papillary mucinous tumor) dall’epitelio che riveste il dotto principale o le sue branche.

Clinica: MASSA PALPABILE.

Tumori Insulari

A) FUNZIONANTI (piccole dimensioni dm medio 1-2 cm; singoli o multipli. Insulina, Gastrina, Glucagone, VIP, Somatostatina. Malignità 15% negli Insulinomi, 86% nei Glucagonomi).

B) NON FUNZIONANTI (notevoli dimensioni dm medio 10 cm. Calcificazioni ed aree di necrosi nel loro contesto. Più frequenti nel corpo-coda 60%. Malignità 80-90%).

Aspetti ecograficidei tumori pancreatici

1) Alterazioni ghiandola pancreatica:- Morfo-volumetriche: aumento volumetrico

settoriale con bordi spesso bozzuti ed irregolari (raro aumento di volume diffuso).

Aspetti ecograficidei tumori pancreatici

- Ecostrutturali.

A) Carcinoma: Ipoecogeno omogeneo (disomogeneo per necrosi se di grosse dimensioni).

B) Tumori cistici: a) Sierosi (massa di aspetto cribroso per la presenza di multiple piccole formazioni cistiche), b) Mucinosi (cisti grandi uni o pluriloculate; calcificazioni parietali; vegetazioni).

2) Alterazioni Dotto del Wirsung: Ectasia.

3) Alterazioni extrapancreatiche:- Coinvolgimento strutture vascolari

peripancreatiche (compressione e infiltrazione arteriose e venose).

- Metastasi linfonodali (ligamento epatoduodenale e retroperitoneo).

- Metastasi epatiche.- Dilatazione vie biliari.- Ascite (espressione diffusione della

neoplasia nel peritoneo).

AdenoK pancreas

AdenoK Pancreas

Dilatazione vie biliari intraepatiche

Adenoma Microcistico

Tumore cistico mucinoso

Tumore cistico mucinoso

IPMT (intraductal papillary mucinous tumor)

Insulinoma

Glucagonoma