Diagnosi microbiologica delle infezioni CVC correlate

Cristina Giraldi

26 settembre 2017 26 settembre 2017 26 settembre 2017

Infezioni da Cateteri Venosi

Centrali (CVC)

Complicanza più grave di un accesso venoso

(infezioni del foro di uscita, del tunnel o del reservoir, batteriemie CVC correlate)

Agenti eziologici: batteri e/o funghi

Diagnosi microbiologica precoce

Trattamento precoce

Infezioni CVC correlate

PATOGENESI

OSPITE

• Proteine + PLT:

guaina trombinica

•F. neutrofili

CATETERE

• Carica elettrica superficiale

• Idrofobicità

• Trombogenicità

• Materiale costitutivo

MICROORGANISMI

• produzione di slime

• formazione biofilm

ADESIONE MICROBICA

E CONTAMINAZIONE

SEPSI CVC CORRELATA

(CRBSI Catheter Related Bloodstreem Infection)

• Sito d’inserzione

• Tempo di permanenza

• Caratteristiche del liquido d’infusione • Sterilità della tecnica d’inserzione

• Contaminazione del giunto

MOLTIPLICAZIONE BATTERICA

NEL BIOFILM

BATTERIEMIA

1. ADESIONE, prima reversibile e poi irreversibile dei

microorganismi alla superficie del dispositivo

2. COLONIZZAZIONE

3. FORMAZIONE di biofilm microbico

Infezioni CVC correlate

PATOGENESI

biofilm microcolonie di cellule microbiche su superfici organiche o inorganiche,

immerse in una matrice polisaccaridica extracellulare (“slime”) da loro prodotta

impedisce l‟attacco dei PMN

riduce l‟efficacia degli antibiotici

favorisce la cronicizzazione

dell‟infezione

Microbiologia e Virologia - AO Cosenza

Infezioni CVC correlate

FONTI D’INFEZIONE

Vie periluminale e intraluminale 95% delle infezioni

per migrazione di microorganismi presenti sulla cute

• popolazione microbica cutanea • contaminazione del raccordo del catetere • contaminazione del liquido infuso • colonizzazione ematogena da sito distante di infezione

Patient-related

factors

• increasing severity of illness

• granulocytopenia

• compromised integrity of the skin

• presence of distant infection

Catheter-

related factors

• catheter type

• number of lumens

• duration in situ

• antimicrobial coating

Operator

factors

• breaks in aseptic technique during placement and maintenance

• frequent catheter access

Infezioni CVC correlate

FATTORI DI RISCHIO

USA: > 80.000/anno casi d'infezione associata a

catetere

Incidenza media di batteriemie associate a

CVC: 5,3 episodi/1000 giorni/catetere in pazienti

UTI

Costi/anno: 296 milioni di dollari

Mortalità: circa 20.000 decessi ogni anno

Incidenza

Beathard 2001

Microorganismi responsabili

infezioni CVC correlate

Stafilococchi Bacilli Gram - Enterococchi Candida spp

( E. coli, Pseudomonas, Klebsiella)

(S. aureus, CoNS)

60% 25% 15%

La prevalenza dei Gram positivi evidenzia che le mani del

personale sanitario ed il microbiota cutaneo sono la maggiore

fonte d’infezioni CVC correlata

Infezioni CVC correlate

DIAGNOSI MICROBIOLOGICA

1. Catetere rimosso

(coltura del catetere)

2. Senza rimozione del catetere

(emocolture)

diagnosi microbiologica

Disinfezione della cute pericatetere

Rimozione CVC in asepsi

Sezionamento del segmento prossimale (5cm)

comprendente la punta del catetere

Invio CVC in tempi rapidi in Microbiologia

RIMOZIONE DEL CVC PER INDAGINI

MICROBIOLOGICHE

procedura

Microbiologia

Tecniche di coltura del CVC

Te

cn

ic

a q

ua

litativa

introduzione del catetere in un brodo di coltura, incubato per 16-24 h

NON

RACCOMANDATA

Te

cn

ic

a q

ua

ntitativa

d

i C

le

ri

la punta del catetere viene vortexata in brodo. Seguono diluizioni seriali della brodocoltura iniziale

Te

cn

ic

a se

miq

ua

ntitativa

d

i

Ma

ki

rollare 4-5 volte la punta del catetere sulla superficie di un terreno solido che viene incubato per 16-24 h. Questo metodo recupera solo batteri della superficie esterna del catetere

Microbiologia e Virologia - AO Cosenza

COLTURA SEMIQUANTITATIVA DEL CVC

3

Infezione del lume

1 2

Semina del catetere su piastra Semina del catetere in brodo Semina del brodo su piastra

Diagnosi di sepsi CVC correlata

dopo rimozione e coltura del catetere

Isolamento dello stesso microorganismo

da emocolture periferiche e CVC rimosso

con carica >15 CFU

1. Catetere rimosso

(coltura del catetere)

2. Senza rimozione del catetere

(emocolture)

diagnosi microbiologica

Microbiologia

Tecniche che non prevedono la rimozione del catetere

ESEGUIRE CONTEMPORANEAMENTE:

1 set emocoltura da CVC (prima anaerobi e poi aerobi)

1 set emocoltura da vena periferica (prima aerobi e poi anaerobi)

A SEGUIRE IN 5-15’:

1-2 set emocoltura da vena periferica (prima aerobi e poi anaerobi)

Scrivere su ogni flacone dei set di emocolture: • nome cognome • data di nascita • prelievo da CVC o sangue periferico • orario prelievo

interpretazione dei risultati

non è semplice e mira a distinguere:

1. sepsi catetere correlata

2. colonizzazione del catetere

3. sepsi da altra fonte d’infezione

Mermel LA Clin Infect Dis 2001

Probabile diagnosi

sepsi CVC correlata

DTP >120 minuti

da CVC da vena periferica

Isolamento dello stesso microrganismo da

emocolture di CVC e vena periferica

con un tempo differenziale (DTP) di 2h

Interpretazione dei risultati

Percorsi Diagnostici 2014 “Infezioni del torrente circolatorio”

RISULTATI DELLE EMOCOLTURE INTERPRETAZIONE

ISOLAMENTO STESSO

MICROORGANISMO DA

CVC E VENA PERIFERICA

Carica o tempi di crescita significativi: DdP 120’ (adulto) e

150’ (bambino)

Fortemente suggestivo di infezione CVC correlata, in assenza di altre fonti di infezione

Carica o tempi di crescita non significativi

Suggestivo per possibile infezione CVC correlata, in assenza di altre fonti di infezione

Set emocoltura da CVC: positiva

Set emocolture da vena periferica: negative

Mermel LA Clin Infect Dis 2001

Probabile diagnosi di

colonizzazione del catetere

da CVC da vena periferica

Interpretazione dei risultati

RISULTATI DELLE

EMOCOLTURE INTERPRETAZIONE

POSITIVA SOLO

DA CVC

• Inconclusivo per infezione

CVC correlata

• Possibile colonizzazione del CVC o

contaminazione durante la raccolta

Percorsi Diagnostici 2014 “Infezioni del torrente circolatorio”

Set emocoltura da CVC: negativa

Set emocolture da vena periferica: positive

Mermel LA Clin Infect Dis 2001

Probabile diagnosi di

sepsi da altra fonte d’infezione

da CVC da vena periferica

Interpretazione dei risultati

Percorsi Diagnostici 2014 “Infezioni del torrente circolatorio”

RISULTATI DELLE

EMOCOLTURE INTERPRETAZIONE

POSITIVA SOLO DA

VENA PERIFERICA

• Inconclusivo per infezione CVC correlata • Suggestivo però in caso di isolamento di S. aureus o Candida spp, in assenza di altre fonti di infezione

Diagnosi sepsi: workflow Microbiologia

Paziente con

batteriemia/sepsi

Identificazione

rapida (2-3 h)

ATB rapido (6-8h)

Referto

preliminare

Coltura e ATB

tradizionale (48-72h)

Referto

definitivo

Microscopia

a fresco e Gram

TERAPIA

EMPIRICA

Comunicazione:

batteri Gram +

o Gram – o lieviti

(30 min)

incubazione

dopo 24-48 h

emocoltura +

Coltura exit site

Microbiologia e Virologia - AO Cosenza

Coltura dell’essudato del sito di uscita del catetere quando vi sono segni di infezione

locale. La raccolta deve essere eseguita mediante tampone

indagine n. totale n. pos

EMOCOLTURA 14.559 2979 (20 %)

EXIT SITE 357 236 (66 %)

PUNTA CVC 1.010 512 (51 %)

UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza

gen 2015 – giu 2017

Emocolture % isolati

UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza

gen 2015 – giu 2017

S.aureus

12%

CoNS

45%

Streptococchi

4%

Enterococchi

6%

Acinetobacter

2%

Pseudomonas

4%

E.coli

12%

K.pneumoniae

4%

altri Gram neg

7%

Anaerobi

2%

Candida sp.

2%

Interpreting a “Positive” Blood Culture

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults

Step 7: Treat infection, not contamination

True Bacteremia: Unlikely Uncertain Likely

• S. aureus

• S. pneumoniae

• Enterobacteriaceae

• P. aeruginosa

• C. albicans

• Listeria monocitogenes

• Corynebacterium spp.

• Non-anthracis Bacillus spp.

• Propionibacterium acnes

• S. coagulase-negative

staphylococci (CoNS)

Algoritmo di Weinstein

“ significato indeterminato” (se CoNS)

Weinstein MP et al. J Clin Microbiol 2003, 41: 2275-2278

Emocoltura positiva

intepretazione del risultato

N° 1 emocoltura +

N°1 emocoltura eseguita

Algoritmo di Weinstein

Weinstein MP et al. J Clin Microbiol 2003, 41: 2275-2278

Emocoltura positiva

intepretazione del risultato

N° 1 emocoltura +

N°2-3 emocolture eseguite

„probabile contaminante‟ (se CoNS)

no identificazione di specie, no antibiogramma

Algoritmo di Weinstein

Weinstein MP et al. J Clin Microbiol 2003, 41: 2275-2278

Emocoltura positiva

intepretazione del risultato

N° 2 o >2 emocolture + entro 48 h

Isolato con ruolo patogeno incerto

IDENTIFICAZIONE DI SPECIE

• stessa specie → probabile sepsi

• specie diverse → probabili contaminanti

Exit Site % isolati

UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza

gen 2015 – giu 2017

S.aureus

26%

CoNS

55%

Acinetobacter

3%

Pseudomonas

4%

E.coli

2%

altri Gram neg

10%

Punta CVC % isolati

UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza

gen 2015 – giu 2017

S.aureus

5%

CoNS

61%

Enterococchi

7%

Acinetobacter

2%

Pseudomonas

3%

E.coli

5%

K.pneumoniae

4% altri Gram neg

8%

Candida sp.

5%

0 10 20 30 40 50 60 70

S.aureus

CoNS

Streptococchi

Enterococchi

Acinetobacter

Pseudomonas

E.coli

K.pneumoniae

altri Gram neg

Anaerobi

Candida sp.

emocolture

punta CVC

exit site

% isolati

UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza

gen 2015 – giu 2017

Diagnosi di infezione CVC correlata senza rimozione del CVC

% isolati

UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza

gen 2015 – giu 2017

0 5 10 15 20 25 30 35 40

CONS

S. aureus

Enterococchi

Klebsiella

Escherichia

Acinetobacter

Pseudomonas

Altri gram negativi

Candida

sepsi CVC correlata

Diagnosi di infezione CVC correlata senza rimozione del CVC

% isolati

UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza

gen 2015 – giu 2017

0 20 40 60 80 100

CONS

S. aureus

Enterococchi

Klebsiella

Escherichia

Acinetobacter

Pseudomonas

Altri gram negativi

Candida

sepsi CVC correlata

infezione del CVC

(Emo da VP negative)

Diagnosi di infezione CVC correlata senza rimozione del CVC

% isolati

UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza

gen 2015 – giu 2017

0 20 40 60 80 100 120

CONS

S. aureus

Enterococchi

Klebsiella

Escherichia

Acinetobacter

Pseudomonas

Altri gram negativi

Candida

sepsi CVC correlata

infezione del CVC (Emo

da VP negative)

sepsi non CVC correlata

Diagnosi di infezione CVC correlata senza rimozione del CVC

% isolati

UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza

gen 2015 – giu 2017

0 20 40 60 80 100 120 140 160

CONS

S. aureus

Enterococchi

Klebsiella

Escherichia

Acinetobacter

Pseudomonas

Altri gram negativi

Candida

sepsi CVC correlata

infezione del CVC

(Emo da VP negative)

sepsi non CVC

correlata

Non determinabile

(no Emo da VP)

85

20

35

21

61

21

90

32

35

25

48

21

85

23

31

49

59

23

100

38

35

40

49

29

100

38

34

41

57

28

A.baumannii R -Carba

P.aeruginosa R-Carba

MRSA

K.pneumoniae CP

K.pneumoniae ESBL

E.coli ESBL

E. faecalis VRE

2012

2013

2014

2015

2016

4

andamento temporale (%) resistenze 2012-2016

GRAZIE