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Prof. Gianluigi Pilu – Università di BolognaGinecologia e Ostetricia: Aborto e Patologia del Trofoblasto
Corso di Laurea in Medicina e ChirurgiaClinica Ostetrica e Ginecologica 00177
Aborto e patologia del trofoblastohttp://www.webmed.unibo.it/didattica
Gianluigi Pilupilu@aosp.bo.it
Prof. Gianluigi Pilu – Università di BolognaGinecologia e Ostetricia: Aborto e Patologia del Trofoblasto
Capacità di vita autonoma
ABORTO
MORTE INTRAUTERINA
PARTO PREMATURO
morte neonatale
sopravvivenza
INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA
Prof. Gianluigi Pilu – Università di BolognaGinecologia e Ostetricia: Aborto e Patologia del Trofoblasto
Sopravvivenza in funzione dell’epoca di partoEmilia-Romagna 1994-6
settimaneProf. Gianluigi Pilu – Università di Bologna
Ginecologia e Ostetricia: Aborto e Patologia del Trofoblasto
Definizione di aborto
• Interruzione della gravidanza prima della capacità di vita autonoma (23 settimane)
• Spontaneo / provocato• Sporadico / ricorrente
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Prof. Gianluigi Pilu – Università di BolognaGinecologia e Ostetricia: Aborto e Patologia del Trofoblasto
Incidenza dell’aborto spontaneo: perdite fetali in funzione dell’epoca di gravidanza
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3 10
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precliniche cliniche Eco BCF > 16 sett
%
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Eziologia dell’aborto spontaneo
• Anomalie congenite• Altre cause
• Malattie materne• Malformazioni uterine• Deficit di fase luteale• Infezioni• Malattie immunitarie• Tossici e teratogeni
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Clinica dell’aborto spontaneo
• Metrorragia• (Dolori addominali)
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MINACCIA
Collo chiuso, feto vitale
INEVITABILE
Collo aperto, emorragia
INCOMPLETOEspulsione
parziale della camera
INTERNO
Collo chiuso, feto non vitale
Classificazione clinica aborto spontaneo
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Aborto interno Metrorragia
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4 sett 6 sett
8 sett 11 sett
Ecografia del 1° trimestre
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Diagnosi ecografica di abortoSacco vuoto (> 20 mm) (gravidanza anembrionica)
Embrione senza attivitàcardiaca (> 5 mm)
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Diagnosi differenziale
• Cause diverse di emorragia genitale (lesioni genitali, polipi cervicali)
• Gravidanza ectopica• Mola vescicolare
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Raschiamento(Dilatation and Curettage)
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Trattamento dell’aborto interno/incompleto
• La maggior parte degli aborti si risolve spontaneamente, solo raramente emorragie e/o infezioni
• Giustificato un atteggiamento d’attesa nell’aborto incompleto (soprattutto se all’ecografia i residui sono di piccole dimensioni)
• Nell’aborto interno (soprattutto se la camera gestazionale è voluminosa) meglio raschiamento uterino o terapia medica con prostaglandine
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Aborto sporadico e ricorrente
• La maggior parte degli aborti èoccasionale e secondaria ad anomalie sporadiche
• Le pazienti con 3 o più aborti hanno una probabilità molto diminuita di avere gravidanze normali per la persistenza di fattori sfavorenti
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Eziologia degli aborti ricorrenti
• Aneuploidie ricorrenti secondarie a traslocazioni cromosomiche bilanciate nei genitori
• Malformazioni uterine• Trombofilie• Malattie materne (tireopatie, diabete)• Malattie autoimmuni• Infezioni del tratto genitale• Fattori psicologici
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Inquadramento delle coppie con aborti ripetuti
• Mappa cromosomica ad entrambi i genitori
• Ecografia/isteroscopia per la diagnosi di malformazioni uterine
• Ricerca di anticorpi antifosfolipidi e LAC
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Possibilità di prevenzione nelle coppie con aborti ricorrenti
• Anomalia cromosomica bilanciata nei genitori: diagnosi prenatale (pre-impianto?)
• Utero setto: settostomia• Trombofilia: profilassi con eparina
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Aborto procurato
• Legale (legge 194/78 art. 5 e 6)• Prima di 90 giorni per motivazioni
sociali o mediche• Oltre 90 giorni e prima della capacità
di vita autonoma per grave pericolo per la vita/salute della madre
• Oltre la capacità di vita autonoma solo per pericolo di vita della madre
• IllegaleProf. Gianluigi Pilu – Università di Bologna
Ginecologia e Ostetricia: Aborto e Patologia del Trofoblasto
Aborto spontaneo sporadico: sintesi
• Definizione: interruzione di gravidanza < 23 settimane
• Incidenza: 12% delle gravidanze cliniche• Eziologia: anomalie congenite soprattutto• Clinica: metrorragia• Diagnosi: ecografia• Terapia: raschiamento / trattamento medico
/ condotta conservativa
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Aborto spontaneo ricorrente: sintesi
• Definizione: 3 (?2) aborti spontanei• Incidenza: <10% di tutti gli aborti• Eziologia: idiopatico > metà dei casi,
anomalie cromosomiche genitori, anomalie uterine, trombofilia materna, altre
• Prevenzione: in rapporto all’eziologia, possibilità limitate
Prof. Gianluigi Pilu – Università di BolognaGinecologia e Ostetricia: Aborto e Patologia del Trofoblasto
Malattia trofoblastica gestazionale
• Patologie benigne• Mola vescicolare (idatiforme) completa• Mola vescicolare (idatiforme) parziale
• Neoplasie maligne• Mola invasiva• Coriocarcinoma• Tumore del sito placentare
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Mola vescicolare
• Definizione: iperplasia del trofoblasto che può evolvere verso una neoplasia maligna
• Frequenza: 1:1600 gravidanze• Eziologia: eccesso di cromosomi
paterni• Due varietà: completa e parziale
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Mola vescicolare (idatidea)
Iperplasia del trofoblasto con degenerazione idropica
(vescicolare) dei villi
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Varietà di mola vescicolare
completa parziale
Embrione e/o cavità amniotica
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Iperplasia trofoblasto e idrope dei villi diffusa
Iperplasia trofoblasto e idrope dei villi parziale
villi normali
Mola completa vs parziale
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La mola vescicolare completa contiene soltanto cromosomi paterni
23
Ovocitavuoto
46 cromosomi(di solito 46,XX)
Interamente paterni
duplicazione
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Origine della mola parziale
Due spermatozoi
23
23
2369
TRIPLOIDIA
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Clinica della mola vescicolare completa
• Metrorragia• Sintomi da eccessiva crescita
trofoblastica:• Utero aumentato di volume• β-HCG elevato (>100,000 mIU/ml)• Cisti ovariche
• Pre-eclampsia• Ipertiroidismo (β-HCG simile a TRH)
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Clinica della mola vescicolare parziale• In > 90% diagnosi istologica dopo
aborto del primo trimestre• In < 10%:
• Riscontro ecografico occasionale nel secondo trimestre di una voluminosa placenta con vescicole associata ad un feto polimalformato
• Raramente sintomi di crescita trofoblastica eccessiva (utero voluminoso, cisti ovariche)
Prof. Gianluigi Pilu – Università di BolognaGinecologia e Ostetricia: Aborto e Patologia del Trofoblasto
Diagnosi: dimostrazione ecografica di trofoblasto ispessito con vescicole
Mola completa
embrione
Mola parzialeProf. Gianluigi Pilu – Università di Bologna
Ginecologia e Ostetricia: Aborto e Patologia del Trofoblasto
Trattamento della mola vescicolare: completa e parziale
• Evacuazione: isterosuzione• Esclusione di neoplasia persistente (20%
dei casi di mola completa, 5% dei casi di mola parziale):• Ricerca di metastasi (eco epatica, Rx torace)• Controlli seriati β-hCG fino alla scomparsa
(1/sett fino a scomparsa per 2 settimane poi 1/mese per 12 mesi)
• contraccezione
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Prof. Gianluigi Pilu – Università di BolognaGinecologia e Ostetricia: Aborto e Patologia del Trofoblasto
Neoplasie del trofoblasto gestazionale(malattia trofoblastica gestazionale persistente)• Mola invasiva: malattia trofoblastica
persistente dopo evacuazione di mola, invade localmente ma non mestastatizza
• Coriocarcinoma: neoplasia altamente maligna e metastatizzante (istologia: trofoblasto con atipie senza villi)
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Coriocarcinoma
Deriva da una mola vescicolare ma anche da gravidanze a termine, aborti
e gravidanze extrauterine
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Trattamento della malattia trofoblasticagestazionale persistente
• Riferimento ad un centro esperto• Scoring system (età, gravidanza
precedente, b-hCG, dimensioni tumore, mestastasi, precedente chemioterapia)
• Pazienti a basso rischio:• Chemioterapia singola (metotrexate)
• Pazienti ad alto rischio:• Polichemioterapia / isterectomia
Prof. Gianluigi Pilu – Università di BolognaGinecologia e Ostetricia: Aborto e Patologia del Trofoblasto
Tumore del sito placentare
• Rara neoplasia trofoblastica che insorge dopo una gravidanza a termine o un aborto (raramente dopo una mola)
• Tumore poco aggressivo che raramente metastatizza
• Poco responsivo alla chemioterapia• Isterectomia nei casi non metastatici
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Prof. Gianluigi Pilu – Università di BolognaGinecologia e Ostetricia: Aborto e Patologia del Trofoblasto
Malattia trofoblastica gestazionale: sintesi
• Definizione: iperplasia del trofoblasto• Incidenza: mola vescicolare 1:1600
gravidanze• Eziologia: eccesso di cromosomi paterni• Clinica: metrorragia• Diagnosi: ecografia• Terapia: evacuazione (isterosuzione) e
controlli seriati per neoplasia persistente; trattamento intensivo e mirato delle forme persistenti (mola invasiva, coriocarcinoma)
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