Neoplasia trofoblasto in gravidanza: case report

Dott. Salvatore Giovanni Vitale

Dipartimento di Specialità Medico Chirurgiche

Unità Operativa di Ostetricia e Ginecologia

Università degli Studi di Catania

Direttore: Prof. A. Cianci

Coriocarcinoma in gravidanza

evolutiva: la nostra esperienza

Dipartimento di Specialità Medico Chirurgiche

Unità Operativa di Ostetricia e Ginecologia

Università degli Studi di Catania

Caso clinico giunto alla nostra osservazione

nel settembre 2011

Classificazione

Nel 1983 l'OMS ha proposto la seguente

classificazione:

mola vescicolare (completa o parziale)

mola invasiva

Coriocarcinoma Gestazionale

Placental Site Trophoblastic Tumor (PSTT).

Coriocarcinoma

Neoplasia altamente maligna ad insorgenza

dal tessuto trofoblastico

Cellule

sinciziotrofoblastiche

Cellule

citotrofoblastiche

crescita simultanea

Non si osservano strutture villose né dilatate DD con mola invasiva

Epidemiologia

Età più colpita:

• 23 - 33 anni Europa e Nord America

(un caso ogni 20.000 - 40.000 gravidanze)

• 30 - 40 anni in Asia

(un caso ogni 2.500 - 6.000 gravidanze)

Può originare da qualsiasi evento gestazionale:

gravidanza molare (50%)

gravidanza a termine (25%)

aborto o gravidanza extrauterina (25%)

Intervallo di tempo:

aborto 7-8 mesi

gravidanza molare 8-9 mesi

gravidanza a termine 11-12 mesi

Caratteristiche Salienti

Caratteristiche Salienti

Non sono presenti strutture villose (né normali né dilatate)

Rapidamente invade il miometrio, i vasi e dà luogo a metastasi

Sedi di mestastasi: - Polmoni - Reni

- Vagina - Fegato

- Sistema nervoso centrale - Apparato digerente

Letteratura Scientifica Internazionale

Dati scarsissimi e frammentari in Letteratura

riguardanti il Coriocarcinoma in gravidanza

evolutiva

Gennaio 2002 USA, donna di 31 anni

33^ settimana di gestazione ricoverata per tosse ed emotorace;

pregresso aborto (sei mesi prima della gravidanza in oggetto);

valori ß - HCG elevati, multipli noduli polmonari all’RX torace;

sottoposta a TC in elezione>>feto in apparente buona salute;

sottoposta a CT

Giugno 2003 Seoul National University donna di 31 anni, 32^ settimana di gestazione ricoverata per

dispnea ed emottisi.

Alla radiografia del torace: lesioni nodulari multiple in

entrambi i polmoni, suggestivi per noduli metastatici.

Espletamento parto alla 33 settimana + 4gg, con taglio

cesareo demolitore.

Feto vivo, madre sottoposta a CT

Aprile 2006 Australia Paziente 24 anni alla 6^settimana di amenorrea

Metrorragie e dolori addominali

Massa di 3 cm all’annesso sinistro con tuba intatta che si

configurava come coriocarcinoma primario tubarico

Paziente andata incontro ad aborto volontario eseguiva 6

cicli di CT con risoluzione completa e successiva

gravidanza portata a buon fine

Il nostro Case Report

Settembre 2011

Policlinico Universitario “G. Rodolico” di Catania

D.F. anni 29 in abs

Secondigravida alla 20^ settimana di amenorrea

Nullipara

Non fumatrice

Anamnesi familiare positiva per gemellarità

Precedente ricovero (18 W) per minaccia di aborto

Il nostro Case Report

Anamnesi patologica remota:

Trombofilia genetica

Pregresso aborto spontaneo (2010) ed RCU

Nega patologie croniche degne di nota

Nega pregressi interventi chirurgici

Clinica:

Algie pelviche diffuse ma di scarsa entità

Dolore gravativo localizzato all’ipocondrio sx

Tumefazione palpabile nella regione dolente

Il nostro Case Report

Ricovero e terapia con:

Ritodrina cloridrato

Ceftriaxone

Enoxaparina sodica 4.000 U.I.

Terapia marziale per os

Acido folico

Multivitaminici

Inquadramento Diagnostico

• ßHCG: 27784 mUl/ml

29624 mUl/ml

31729 mUl/ml

• Approfondimento ecografico:

massa di pertinenza annessiale sx, vascolarizzata;

Gravidanza in regolare evoluzione, biometria

corrispondente all’epoca di amenorrea;

Si segnala inoltre massa splenica da approfondire

con imaging di II livello

Inquadramento Diagnostico

RMN addome superiore/inferiore e scavo pelvico

senza mdc

formazione espansiva solida e rotondeggiante in

sede splenica, del diametro max di 4 cm;

Free fluid in sede periepatica, perisplenica e nel

Douglas

formazione espansiva in contiguità con il margine

uterino sinistro, con intensità di segnale

disomogenea, del diametro di circa 73x57x47mm e

di verosimile origine annessiale.

Inquadramento Diagnostico

RMN torace senza mdc

Negativa per lesioni polmonari

Approccio Chirurgico

Laparoscopia:

accesso in regione sottocostale di destra

addome superiore regolare

pelvi occupata dall’utero gravido, con

piccola falda ematica di circa 300cc e

presenza di coaguli organizzati

Approccio Chirurgico

Laparoscopia:

tumefazione a carico della tuba di sinistra,

di forma allungata e di diametro massimo

di circa 8 cm

massa allocata tra utero e sigma,

tumefatta e sanguinante.

possibile gravidanza eterotopica?

Approccio Chirurgico

Laparoscopia:

Salpingectomia sinistra

Decorso post operatorio:

BCF presente e regolare

Parametri vitali nella norma

Ripresa rapida della paziente

Anatomia patologica

Frammenti in parte emorragici, ed in parte di

consistenza aumentata e colorito biancastro, di cm

9 di diametro massimo, con presenza di cisti a

contenuto liquido e sieroso;

Abbondante tessuto necrotico misto a residui di

parete tubarica;

proliferazione neoplastica costituita da elementi del

cito-sinciziotrofoblasto con atipie ed elevato indice

mitotico.

Diagnosi

La paziente rifiuta l’interruzione volontaria di gravidanza secondo l’art.

6 Legge 22 maggio 1978, n. 194

Coriocarcinoma in gravidanza evolutiva

confermata istologicamente anche dal

Charing Cross Hospital di Londra

Sinergia Catania - Bergamo

Alla luce delle collaborazioni cliniche da tempo esistenti

tra il nostro Istituto e l’U.O. di Ginecologia e Ostetricia

dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo diretta dal

Prof. Frigerio

Elevata casistica relativa alle neoplasie in gravidanza del

suddetto Istituto

Ulteriori Approfondimenti

Diagnostici

RMN torace e addome senza mdc:

nodulo solido di 5 mm in sede subpleurica,

localizzato al segmento apicale del lobo

polmonare superiore destro (sospetto per

secondarismi);

invariata la nota formazione splenica.

Taglio Cesareo

TC, incisione longitudinale ombelico-

pubica, annessi apparentemente

regolari, cavità celomatica regolare,

washing, incisione uterina

trasversale corporale bassa,

estrazione feto podalico, femmina,

vivo e vitale, secondamento

assistito, scovolo e revisione cavità

uterina. Biopsia moncone tubarico

sinistro.

Controllo alto addome e consulenza

chirurgica per valutazione eventuale

splenectomia (parere chirurgico: non

asportazione splenica). P.e. 800 cc

Anatomia patologica

Placenta esame macroscopico: monocoriale, monoamniotica di 16x12.5

cm, spessore 3,5 cm peso 330 gr, cordone ombelicale biancastro di 29 cm

ad inserzione paracentrale con 3 vasi, mambrane grigiastre, opacate,

normalmente inserte. Al taglio parenchima placentare di colorito brunastro

con focali aree giallastre, la maggiore di 1 cm.

Placenta esame microscopico: sezioni di placenta con struttura riferibile al

3° trimestre a citoarchitettura conservata, funicolo e membrane nei limiti

morfologici della norma.

Biopsia angolo tubarico esame macroscopico: frammento irregolare tessuto

grigiastro 0,7 cm.

Biopsia angolo esame tubarico microscopico: sezione di tessuto fibro

vascolo adiposo con ciitoarchitettura conservata, indenne da localizzazione

neoplastica.

Washing negativo.

Ulteriori Approfondimenti

Diagnostici

TAC torace addome con mdc: Nodulo polmonare

lobo superiore dx di 9 mm, linfonodi infracentimetrici

ascellari bilaterali. Non masse mediastiniche, fegato

nella norma, lesione ipodensa splenica con diametro

max 5 cm invariata rispetto a controllo RM

RM encefalo con e senza mdc: escluse lesioni

focali.

Controlli seriati ßHCG: trend in lieve discesa

Stadiazione Nel 2000 la FIGO adotta una nuova classificazione, di uso corrente e condiviso, che prevede

lʼutilizzo di un apposito score e della localizzazione di malattia. Si individuano così due fasce di

rischio, basso e alto, rispettivamente con score inferiore-uguale a 6 e > 6.

La terapia effettuata, alla luce dell’inquadramento

della paziente nella categoria ALTO RISCHIO della

classificazione FIGO (Stadio III – Score 7), è stato

lo schema EMA/CO

In caso di resistenza allʼEMA/CO la combinazione CO può essere sostituita dalla EP (etoposide e

cisplatino). Altri schemi utilizzati sono PEB (cisplatino, etoposide, bleomicina), EP-EMA/PEB, VIP ed

infine ICE (ifosfamide).

INTERVALLO 5 GIORNI

INTERVALLO 6 GIORNI

Le pazienti con metastasi polmonari hanno un

rischio aumentato di sviluppare metastasi

cerebrali.

In questi casi, come nel nostro, in occasione

dellʼottava giornata del ciclo EMA/CO vengono

somministrati 12,5 mg di methotrexate intratecale

come profilassi, fino alla normalizzazione dei

valori di β-HCG o alla risposta completa

polmonare.

Risultati

Chemioterapia ben tollerata dalla paziente

Valori ematochimici ben compensati in corso di terapia

Controlli seriati a cadenza settimanale della ß-HCG,

con azzeramento alla fine del secondo ciclo EMA

Eseguite 8 settimane totali di chemioterapia

Esami strumentali radiologici (TC encefalo/torace/addome

e PET) eseguiti al termine della terapia hanno mostrato

remissione delle lesioni focali.

Conclusioni

La nostra paziente ad oggi è in abs e la patologia è in

completa remissione. Si presenta regolarmente ai

controlli periodici e la bambina cresce senza apparenti

alterazioni organiche e cognitive.

Catania – Piazza Duomo

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