8 Update di Anestesia Ostetrica - sichig.it · eseguirsi in sala angiografica da medici esperti...
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Dr Roberto Agazzi
USSD Radiologia Interventistica
Az. Ospedaliera Papa Giovanni XXIII - Bergamo
8° Update di Anestesia Ostetrica
Bergamo, 1-2 dicembre 2014Centro Congressi Giovanni XXIII
Taglio Cesareocomplicanze
drammatico aumento dei parti cesarei negli ultimi 50 aa
in Olanda incremento di dal 3,3% nel 1967 al 25% nel 1995
Van Ham MAPC
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997
Taglio Cesareocomplicanze
in Italia la percentuale di parti cesarei si è triplicata dal 1980 (11,2%) al 2011 (37,7%)!
la tendenza è comune a tutta l’Europa, ma più elevata in Italia, sia pure con evidenti differenze regionali
Taglio Cesareocomplicanze
elevata morbidità post-parto cesareo (35,7%):
• febbre (24,6%)
• sanguinamento (6,4%)
• ematoma (3,5%)
• infezioni urinarie (3%)
• trombosi/embolia (4%)
• infezione pelvica (1,5%)
Van Ham MAPC
Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1997
NIH Consens State
Sci Statements 2006
Taglio Cesareocomplicanze
sanguinamento tardivo(pseudoaneurisma, endometrite)
complicanze a lungo termine nelle future gravidanze:
• rottura dell’utero• gravidanza ectopica (CSP)• disordini della palcentazione
(placenta previa, accreta)
Rotas MA Obstet Gynecol 2006
Jan H Int J Gynaecol Obstet 2007
pseudoaneurisma
art.uterina sx
Taglio Cesareo complicanze
l’emorragia post-parto (PPE) è una causa maggiore di morbilità e mortalità materna in tutto il mondo
secondo l’OMS un sanguinamento importante complica il 10% delle nascite ed è responsabile del 24% di tutte le morti materne annualmente
WHO Department of Reproductive
Health and Research 2004
Taglio Cesareo complicanze
sebbene nei paesi sviluppati i decessi siano rari, circa 2/3 dei casi di severa morbiditàmaterna è correlata ad emorragie ostetriche
in Olanda sono la causa principale di morbiditàmaterna (51%)
Waterston M BMJ 2001
Joost J Am J Obst Ginec
Touboul C PloS One 2008
emorragia post-TCcause
emorragia primaria (entro 24 ore dal TC) :
atonia uterina
ritenzione di tessuto placentare
anomalia della placentazione
danno chirurgico
rottura uterina
anomalie della coagulazione
emorragia secondaria (dopo 24 ore sino a 6 sett. dal TC):
ritenzione di tessuto placentare
endometriti
anomalie vascolari (pseudoaneurismi, MAV)
Descargues G
Eur J Obstet
Gynecol
Reprod Biol 2001
emorragia post-TCtrattamento
trattamento conservativo:
liquidi (ipovolemia)
uterotonici (ossitocina, PG)
correzione della coagulazione
massaggio uterino nell’atonia
tamponamento uterino (successo 85% dei casi)
Moussa HA Cochrane Database Syst Rev 2003
emorragia post-TCtrattamento
se il trattamento conservativo
fallisce:
opzioni chirurgiche:
rilaparotomia con sutura
delle lesioni uterine;
B-Linch sutura;
legatura delle arterie uterine
od ipogastriche;
isterectomia
embolizzazione arteriosa
emorragia post-PCembolizzazione
l’embolizzazione arteriosa è raccomandata prima delle opzioni chirurgiche
la legatura delle arterie ipogastriche rende difficile o impossibile una successiva embolizzazione
l’embolizzazione non preclude una successiva opzione chirurgica
Ratnam LA J Obstet Ginec 2008
emorragia post-PCembolizzazione
non vi sono controindicazioni specifiche all’embolizzazzione: rottura e lesioni iatrogene dell’utero dovrebbero essere chirurgiche
vantaggi : il catetere può essere posizionato più distalmente e specificamente nel vaso fonte del sanguinamento, prevenendo la collateralizzazione;
non vi è sanguinamento intraprocedurale
Greenwood LH Radiology 1987
emorragia post-TCembolizzazione tecnica
procedura di Radiologia Interventistica da eseguirsi in sala angiografica da medici esperti nelle tecniche di cateterismo ed embolizzazione
paziente sveglia
anestesia locale
ev.sedazione
(ipnovel, fentanyl)
emorragia post-TCembolizzazione tecnica
accesso arterioso
femorale dx o sx,
ev. bifemorale (intr.5 fr)
arteriografia pelvica e
selettiva ipogastrica dx e sx: anatomia vascolare e possibile fonte del sanguinamento
emorragia post-TCembolizzazione tecnica
arteriografia selettiva uterina dx e sx: catetere C2 4-5 fr, ev. microcateterecoassiale 2,7-3 fr
emorragia post-TCembolizzazione tecnica
riscontro abbastanza infrequente di sanguinamento attivo nelle emorragie post-partum (21-52%)
sanguinamento attivo riconoscibile con un flusso di 0,5-1 ml/min
Pelage JP Radiology 1999
Deux JF AJR 2001
Boulleret C
Cardiovasc Interv Radiol 2004
Ratnam LA J Obstet Ginecol 2008
emorragia post-TCembolizzazione tecnica
embolizzazioneart.uterina dx e sx
in caso insuccesso nella cateterizzazioneselettiva, embolizzazione della divisione ventrale delle arterie ipogastriche
emorragia post-TCembolizzazione tecnica
spongostan, gelfoam
PVA (150-250, 250-350, 350-500 e 500-7o0 micron)
microsfere (300-500, 500-700 e 700-900 micron)
emorragia post-TCembolizzazione tecnica
al fine di conservare la perfusione uterina e la fertilità vengono utilizzati e raccomandati embolizzanti temporanei (spongostan, gelfoam),che consentono un’occlusione temporanea e ricanalizzazione in 3-6 settimane
Yamashita Y Obstet Ginecol 1991
Mitty HA Radiology 1993
emorragia post-TCembolizzazione tecnica
l’introduttore femorale viene lasciato in sede per 24 ore dopo l’embolizzazione per permettere di correggere la coagulopatia e minimizzare i rischi di complicanze in sede di accesso vascolare
ciò facilita anche una eventuale ripetizione dell’embolizzazione
emorragia post-TCembolizzazione
l’embolizzazione uterina è procedura efficace e sicura con percentuali di controllo dell’emorragia comprese, in letteratura, tra il 71,5% ed il 100%
Gonsalves M
Cardiovasc Intervent Radiol 2010
emorragia post-TCembolizzazione risultati
studio n°casi
TC successoclinico
procedure ripetute (n)
isterectomietotali (n)
Ji 2014 117 48 88% 12% (10) 3,4% (4)
Lee 2013 176 71 89,7% 6,8% (12) 5% (1)
Lee 2012 251 73 98% 4,7%(12) 3,5% (9)
Ko 2011 14 14 92% 0%(0) 7,1% (1)
Touboul 2008 102 22 71,5% 13,7% (14) 6,8% (7)
Boulleret 2004 36 22 100% 8,3%(3) 0% (0)
Ornan 2003 28 10 96% 0% (0) 7% (2)
Deux 2001 25 7 96% 8% (2) 0% (0)
Pelage 1998 27 93% 4% (1) 4% (1)
emorragia post-TC embolizzazione risultati
i dati relativi all’embolizzazioneuterina sono paragonabili ai risultati della chirurgia (84% per la legatura delle arterie iliache interne o uterine)
Doumouchtsis SK Obstetr Gynecol Surv 2007
emorragia post-TCembolizzazione risultati
le donne sottoposte ad isterectomia hanno complessivamente richiesto più massive trasfusioni, sono state più spesso ricoverate in TI ed hanno avuto una più lunga ospedalizzazione rispetto di quelle trattate con embolizzazione
Zwart JJ AJOG 2010
emorragia post-TCembolizzazione risultati
• fattori predittivi di insuccesso dell’embolizzazione :
• precedente legatura chirurgica;
• embolizzazione omolaterale;
• circoli collaterali (art.ovariche)
• anomalie della placentazione
Tourne G
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003
Deux JF AJR 2001
Pelage JP Radiology 1998
Boulleret C Cardiovasc Interv Radiol 2004
anastomosi
dx-sx
emorragia post-TCembolizzazione risultati
piu elevata percentuale di insuccesso della embolizzazione nelle emorragie post-TC
emorragie post-partum secondarie a placentazione anomala maggiormente resistenti all’embolizzazione(insuccesso sino al 23% dei casi)
anomala placentazione principale causa di isterectomia dopo fallimento dell’embolizzazione
Touboul C PLoS 2008
Pelage JP Radiology 1999
Alanis M Fertil Steril 2006
emorragia post-TCembolizzazione risultati
Il parto cesareo non è predittivo di minore efficacia dell’embolizzazione: percentuali di successo tecnico e clinico (89,7%) e di complicanze non correlate con le modalità di parto (vaginale o TC)
Usefulness of Pelvic Artery Embolisation in Caesarean
Section Compared with Vaginal Delivery in 176 Patients
Lee HJ et al. J Vasc Interv Radiol 2013
emorragia post-TCembolizzazione complicanze
bassa incidenza complessiva di complicanze (2,6-14%):
minori:ematoma inguinale; pseudoaneurisma; sind.post-embolizzazione(febbre, dolore, nausea, leucocitosi)
maggiori:ischemiche (necrosi glutea, intestinale, uterina, vaginale, vescicale); neurologiche (neuropatia sciatica o dei nervi perineali, parestesie agli arti inferiori);
tromboflebie ed embolia
emorragia post-TCembolizzazione complicanze
studio n° casi compl.maggiori vascolari neurologiche
Ji 2014 117 2,6%(2) necrosi uterina
Lee 2013 176 0%
Lee 2012 251 o%
Ko 2011 14 0%
Boulleret 2004 36 11%(4)TVP; pseudoaneurisma
paresi motoria;parestesie piede
Ornan 2003 28 14%(4) rottura art. ipog.; trombosi art.femorale com.;isch.intestinale;claudicatio gluteo
Deux 2001 25 0%
Pelage 1998 27 4%(1) ischemia piede
emorragia post-TCembolizzazione fertilità
dati limitati sul follow-up a lungo termine e sulla fertilità della donne sottoposte ad embolizzazione
dopo embolizzazione per emorragia post-partum il 90% delle pazienti riferisce normali cicli mestruali , senza segni di menopausa precoce
Menstrual and fertility outcome following the surgical
management of post-partum haemorrage:
a sistemic review
Doumouchtsis SK BGOG 2013
emorragia post-TCembolizzazione fertilità
il 75% delle donne sottoposte ad embolizzazione, per emorragia post-partum, che ha espresso desiderio di una nuova gravidanza , ha portato gravidanza a termine, con concepimento di neonati sani, senza ritardo di accrescimento
Menstrual and fertility outcome following the surgical
management of post-partum haemorrage:
a sistemic review
Doumouchtsis SK BGOG 2013
emorragia post-TCembolizzazione fertilità
esposizione alle radiazioni in corso di embolizzazione paragonabile alle comuni indagini diagnostiche di imaging ed è pertanto improbabile che sia responsabile di danno genetico
procedura dose media ovarica
isterosalpingografia 0.04 - 0.55 cGy
Tc addome-pelvi 0.1 - 1.9 cGy
Rt pelvica (Hodgkin) 263 - 660 cGy
embolizzazione 22.34 cGy
Nikolic B
Radiology
2000
emorragia post-TCanomalie placentazione
un anomala placentazione si verifica quando, per un difetto della decidua basalis, i villi coriali invadono il miometrio
• placenta previa accreta;
• placenta accreta (75%);
• placenta increta (18%);
• placenta percreta (7%)
Miller DA Am J Obstet Gynecol 1997
emorragia post-TCanomalie placentazione
fattori di rischio accretismo: placenta previa (specie se prec.TC); precedenti TC o chir.uterina; età materna (>/= 35aa)
anomala placentazione responsabile di mancato distacco con emorragia massiva (3-5l)
principale causa di isterectomia post-partum
placenta previa centrale increta
Stanco LM Am J Obstet Gynec 1993
emorragia post-TCaccretismo opzioni
isterectomia dopo TC senza rimuovere la placenta
effettuare il TC e conservare l’utero lasciando la placenta in situ
ruolo della Radiologia Interventistica in entrambe le opzioni
isterctomia in placenta accreta
Gonsalves M
Cardiovasc Interv Radiol 2010
emorragia post-TCaccretismo opzioni
in prev. di isterectomia: 2 cateteri da occlusione in art.iliache interne pre-TC; embolizzazioneart.uterine dopo TC; isterectomia in condizioni di sicurezza
Vinas MT Cl Radiol 2014
emorragia post-TCaccretismo opzioni
se pianificata la conservazione dell’utero: cateteri da occlusione in art.iliache, gonfiati prima del TC; dopo il TC in sicurezza, embolizzazione art.uterine; oppure cateteri sgonfiati con cautela ed embolizzazione in caso di sanguinamento
Vinas MT Cl Radiol 2014
emorragia post-TCaccretismo risultati
non vi è chiara evidenza, in letteratura, riguardo all’efficacia dell’occlusione profilattica delle art.iliache interne, anche seguita da embolizzazione, nel ridurre le perdite di sangue, in caso di isterectomia per placenta accreta
ShirvastavaV Am J Obstet Gynacol 2007
Levine AB J Matern Fetal Med 1999
emorragia post-TCaccretismo risultati
più promettente il ruolo della R.I. nel trattamento conservativo della placenta accreta: l’occlusione profilattica con palloncini delle art. iliache int., pre-TC, riduce le perdite di sangue; l’embol. dopo il TC, delle art. uterine riduce il rischio di emorragia durante l’involuzione ed espulsione placentare, aumentando le possibilità di conservare l’utero
Tan CH AJR 2007
Dubois J Am J Obstet Gynecol 1997
Vinas MT Cl Radiol 2014
emorragia post-TCconclusioni
l’embolizzazione delle arterie uterine, nelle emorragie post-partum, anche post-TC, è procedura sicura ed efficace con bassa percentuale di complicanze
consente di evitare laparotomie ed isterectomie, risultando la terapia di scelta quando il trattamento conservativo fallisce
emorragia post-TCconclusioni
negli anni aumentato rischio di emorragia severa (> TC, età materna e chirurgia uterina)
> frequenza di placenta previa e/o accreta
indispensabile ridurre il rischio di emorragia con una diagnosi precoce