Pre e post

menopausa:

un enigma da

rivisitare

L’estrogeno dipendenza è considerato elemento centrale del processo

fisiopatologico dell’endometriosi e della persistenza delle lesioni

Evidenza della riduzione dei sintomi e della risposta delle lesioni endometriosiche

con farmaci che riducono il «clima estrogenico»

processo patologico «curato» dalla menopausa

Non chiaro come l’endometriosi possa influenzare la menopausa

Aumento volume liquido peritoneale che contiene fattori proinfiammatori

attivati, fattori chemotattici, angiogenetici e proossidativi : microambiente

ostile alla funzionalità ovarica

Shift vs patologia infiammatoria con risposta immune TH2 con produzione

citochine tipiche di questo pattern

Impianti endometriosici >> endometriomi: + alto potenziale di

angiogenesi, invasione matrice extracellulare e alta capacità di rimodellare

tessuti

Pazienti con endometriosi peritoneale e assenza di coinvolgimento ovarico

rappresenta un sottogruppo di pazienti a maggior rischio di menopausa

precoce , non correlato alla chirurgia ovarica

Nelle pazienti operate per

endometriomi unilaterali ,

l’ovaio intatto compensa la

ridotta funzione di quello

affetto

Nelle donne sottoposte a chirurgia per endometriosi

l’età alla menopausa è significativamente più bassa di

quella nella popolazione di riferimento

45.3 ± 4,3 aa vs 51,2± 3,8 aa

Se trattata per endometriomi bilaterali 42,1 ± 5,1 aa

POF se > 40 aa 2,5% (Busacca 2006)

Anche nelle non operate più giovane età

alla menopausa 45,1 aa

Ovariectomia impatto negativo sulla qualità di vita

rispetto all’utilizzo GnRH-a spt in score psicologici

Ovariectomia vs isterectomia con conservazione ovaie , nel secondo

vi è RR 6,1 di ricorrenza dei sintomi e 8,1 RR di reintervento

Prevalenza 2-5%

1000 paz in 20 aa, 37 casi (3.7%)

350 paz, 17 casi ( 4,8%)

801 paz, 2,2% (7,3 anni dalla

menopausa)

42079 paz, 1074 casi ( 2,55 %)

9 casi otre 80 aa

Localizzazione soprattutto a livello ovarico, ma descritte varie sedi:

peritoneo, leg uterosacrale, parametri, appendice, setto rettovaginale, retto

72 pazienti operate (13aa)

46-79 aa, menopausa 50 aa

14 (16.7%) anamnesi pos per endometriosi

Media BMI 25 , ( 26.4% >25) e 15,3% >30

Sintomi alla presentazione assenti nel 40% paz

Indicazione alla chirurgia:

cisti ovarica 43%

iperplasia/k endometrio 20.8 %

k ovaio 13,9%

Se dolore sede endometriosi:

ovaio 68.4%, peritoneo 21%

Tessuto adiposo e cute costituiscono

la maggior fonte di estrogeni in

postmenopausa

Estradiolo stimola produzione di

cicloox 2 , aumento PgE2, aumento

attività aromatasi, loop che

favorisce produzione locale

estrogeni

IPERSTROGENISMO eso ( ev HRT) o endogeno

Non c’è differenza significativa espressione recettori E, P , CD 10

responsività a estrogeni eso-endogeni , potenziale riattivazione.

Sintomi vasomotori, cefalea

Riduzione massa ossea e rischio di fratture

Atrofia urogenitale

Riduzione libido, anche per riduzione testosterone paz ovariectomizzate

Mal accettati soprattutto in pazienti giovani

Coorte di 12115 donne in post

menopausa durante un periodo

di 20 aa. 824 morirono per

patologia CV , rischio maggiore

nelle donne con menopausa

precoce

Metanalisi letteratura : rischio maggiore nelle donne con menopausa precoce

iatrogena

2 - 5% endometriosi post menopausale

Lesioni de novo

o

Progressione di malattia ?

Molti case report di endometriosi postmenopausale descritti in letteratura si

manifestano in pazienti con storia di endometriosi premenopausale

53aa postmp, pregressa liab

per endo

Massa retroperitoneale,

compressione ureterale, no hrt

57 aa liab 35 aa endo,

no hrt

Inibitori aromatasi

21 paz operate aa ± ister con malattia residua : combinata sequenziale

vs tibolone : 4 vs 1 dolore dopo 12 mesi

Tibolone metabolizzato a livello endometriale dalla delta 4 isomerasi/deidrogenasi

in metabolita che è potente progestinico, metabolizzazione epatica nei metaboliti

estrogenici 3alfa e 3beta OH tibolone ( + osso e - sintomi vasomotori )

TIBOLONE

172 paz, aa bilat , HRT seq contin vs no tp ,

differenze gruppo trattato solo se

coinvolgimento peritoneale > 3 cm

Iperestrogenismo e trasformazione maligna endometriosi

Estrogeno di produzione

endogena

F che si comporta a livello

tessuto endometriale come

estrogeno non bilanciato

0,9%

• HRT Combinata Continuativa o tibolone se malattia residua o estesa

e nelle pazienti obese ANCHE NELLE ISTERECTOMIZZATE

• E’ da preferire la minima dose efficace (stessi principi alla base della

add back therapy) «estrogen threshold hypothesis» Barbieri 1992.

• Non vi è evidenza in clinical trial che il progesterone riduca il rischio

di recidiva o di trasformazione maligna , l’aggiunta di progesterone all

HRT aumenta rischio d k mammella rispetto ad estrogeno da solo

• Da valutare nella decisione il rischio individuale di k mammella

95 donne LIAB per endometriosi e successivamente HRT.

70 immediatamente, 7% recidiva sintomi

35 dopo 6 settimane 20% recidiva sintomi

57 mesi follow up

Follow up HRT

Follow up regolare necessario per valutare effetti su sintomatologia climaterica e

modificare i regimi di HRT

Se recidiva sintomatologia da ascrivere ad endometriosi la HRT va sospesa e va

investigato il dolore

Endometriosi postmenopausale va trattata chirurgicamente o

farmacologicamente, gli inibitori delle aromatasi rappresentano opzione

terapeutica

Letrozolo

Exemestan

Anastrozolo

grazie