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Gli Insegnamenti della Epidemiologia, della Ricerca e della Clinica delle Dipendenze
Perugia, 3 maggio 2012
Felice Nava
Come si diventa “Addicted”?
Addiction
1. Perdita di controllo sull’uso2. Craving3. Uso della sostanza nonostante le conseguenze negative
E’ un disturbo comportamentale caratterizzato da:
Si Può Scegliere?
• “Libero Arbitrio”• Uso• Stop• Comportamento
• No “Libero Arbitrio”• Compulsione• Desiderio Incoercibile• Sintomi
L’Addiction Può Essere Considerata una Malattia?
NIAAA National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, 2003NIAAA National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, 2003
AgeAgeAge at tobacco, at alcohol and at cannabis dependence as per DSM IV
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THCALCOHOL
TOBACCO
L’Adolescenza e l’Addiction
1. GENETICO Vulnerabilità Schuckitt
2. DEL PIACERE Sensitizzazione-Incentiva Robinson & Berridge
3. DELLA MEMORIA Condizionameno - Compulsione
Everitt & Robbins
4. STRESS CORRELATO Allostasi vs. Omestasi Koob & LeMoal
5. DELLA MOTIVAZIONE E DELLA SCELTA
Ipofrontalità Volkow
Che cosa è l’Addiction?: Cosa dice la Scienza
Un disordine…:
1. Genetica = Vulnerabilità
Marc Schuckit
I Geni Associati all’Addiction
Virginia Kelley, was married five times, twice to the same man
Bill Clinton Roger Clinton
2. Piacere = Sensitizzazione-Incentiva
Terry E. Robinson Kent C. Berridge
Piacere = Dopamina
Gian Luigi Gessa Gaetano di Chiara
Stimoli Naturali = Sostanze d’Abuso
Uso Cronico = Dopamina e Salienza Incentiva
3. Memoria = Condizionamento - Compulsione
Barry Everitt Trevor Robbins
Dopamina (DA) Glutammato (Glu)
• Le Sostanze d’Abuso e i comportmenti compulsivi incrementano il rilascio di DA• Gratificazione•“e’ importante!”•“la voglio!”• PFC < NA < VTA
• Le Sostanze d’Abuso e i comportamenti compulsivi influenzano il rilascio di Glu• Memoria degli effetti (ricerca della sostanza)•“ok, la ricorderò”•“bene, la cercherò”•PFC > NA
Tre condizioni favoriscono la ricaduta:1. la sostanza (rilascio DA) 2. l’esposizione agli stimoli (rilascio GLU)3. stress (rilascio CRF)
La Ricaduta è una Questione di Memoria…
4. Uso Cronico = Asse dello Stress da Omeostasi vs. Allostasi
Michel Le Moal George Koob
• L’uso cronico di sostanze e l’astinenza induce una attivazione del sistema “anti-reward” in grado di bilanciare l’eccesso del rilascio di dopamina (con un aumento del rilascio dell’ormone dello stress CRF, noraepinefrina, vaopressina, orexina, dinorfina e una diminuzione del rilascio di neurpeptide Y e nocicettina)
• Il cervello non è più in grado di mantenere la normale “omeostasi” neurotrasmettioriale
• Il cervello reagisce attraverso un sistema “allostatico” in grado di alterare il “set point” della soglia edonica
Il Ruolo dello Stress nel Consumo Cronico di Sostanze
Sex
Sex
Job Promotion
Job Promotion
Disdneyland
Disdneyland
L’Allostasi indotta dall’Uso Cronico
5. Addiction: Ipofrontalità
Nora Volkow
L’Uso Cronico determina una Riduzione dei recettori D2 della Dopamina e una
“Ipofrontalità”
• “myopia for the future,” cognitive impulsiveness:- gratificazione immediata- insensibilità alle conseguenze negative (e positive);
• craving
Le Conseguenze dell’Uso Cronico
2009 2001 1993
L’Addiction e l’Economia
• Il mercato e il traffico;
• L’offerta;
• Le conseguenze dell’uso;
• Le politiche
L’Addiction come Mercato: Le Sostanze come Merce
World Drug Report, 2011
Lo Scopo del Mercato: Mantenere la Fidelizzazione
World Drug Report, 2011
1. Il Mercato e il Traffico
La Domanda di Trattamento è Disomogenea…come l’Offerta…
World Drug Report, 2011
La Rotta dell’Eroina
World Drug Report, 2011
La Rotta della Cocaina
World Drug Report, 2011
La Rotta delle Sostanze di “Sintesi”
World Drug Report, 2011
La Produzione “Indoor” di Cannabis
World Drug Report, 2011
La Riduzione Omogena del Prezzo delle Sostanze…
..in Confronto ad un Lieve Incremento nella Produzione..
La Riduzione della Domanda induce una Riduzione dei Guadagni di Intermediazione
2. L’Offerta
Prima della Crisi l’Offerta di Sostanze è Elastica
• L’offerta è elestica quando:-presenza di beni sostituti (es.poliabuso);
• In un momento di crisi l’offerta non può essere più elestica (i consumi non si incrementano e i ricavi diminuiscono, la produzione non può incrementare)
L’offerta delle sostanze illegali (e legali) diventa elastica nel tentativo di aumentare i consumi
La Reazione alla Crisi Globale: il Prezzo delle Sostanze non Diminisce…
World Drug Report, 2011
World Drug Report, 2011
La Reazione alla Crisi Globale: il Prezzo delle Sostanze non Diminisce…
Ai Tempi della Crisi l’Offerta di Sostanze diventa Inelastica
L’offerta delle sostanze illegali (e legali) tende a diventare inelestica nel tentativo di svincolare la domanda al prezzo del bene consumato
(l’incremento del prezzo fa diminuire solo di poco il consumo): il ricavo totale aumenta!
La Cocaina come il Carburante: Beni Insostitubili per Milioni di Persone
Con una offerta inelastica la domanda non fluttua sulla base del prezzo e delle forniture (le forniture non incrementano il prezzo rimane alto per
garantire i guadagni!)
World Drug Report, 2011
Fonte: AAMS, 2012
Il Gioco d’Azzardo nei Tempi della Crisi:Un Addiction Svincolata dai Mercati
AZIENDA RICAVI 2008
(mld di dollari)
RICAVI 2009
(mld di dollari)
RICAVI 2010
(mld di dollari)
RICAVI 2011
(mld di dollari)
ENI 120,6 159.3(+15%)
117.2 (-2%)
131.7 (+9%)
GENERALI 113.8 103.1 (-10%)
126 (+11%)
120.2 (+6%)
FIAT 80.1 86.9(+7%)
69.6 (-15%)
71.4 (-12%)
UNICREDIT 77 94 (+8%)
64.7 (-20%)
53.3
(-45%)
ENEL 59.7 90(+35%)
89.3 (+34%)
97.2 (+40%)
AAMS 47.5 54.4(+13%)
61.4
(+23%)
79.8
(+41%)
I Ricavi del Gioco d’Azzardo
Fonte: CNN Money, 2012
Fonte: AAMS, 2012
Ripartizione Giochi nel 2011
3. I Costi dell’Addiction
• Costi diretti:- trattamento;- giustizia;- sociali;- sostanze
• Costi indiretti:- decessi droga correlati;- assenteismo e perdita di produttività
L’Impatto Economico delle Diverse Patologie negli Usa
Miliardi di Dollari - 2011
Malattie Cardiovascolari $ 393,5
Abuso di Alcol $ 251,06
Incidenti Stradali $ 230,60
Malattie Muscoloscheletriche $ 214.90
Uso di Tabacco $ 209.74
Abuso di Altre Sostanze $ 222.14
Cancro $ 189,80
Malattie Mentali $ 147,80
Malattie Polmonari $ 131,90
Obesità $ 99,2
Gambling $ 53.20
Fonte: NIDA, 2012
12,352 milioni di euro pari a 0.81% del PILPerdità di Produttività 4.3 miliardi
64% perdita ore lavoro16% morte prematura20% incidenti stradali
Acquisto di Sostanze 4-6 milioni
Attività di Contrasto 2 miliardi60% detenzione22% forze dell’ordine18% spese processuali e amministrative
Costi Socio-Sanitari 1.8 miliardi42% SerT38% patologie correlate14% strutture socio-riabilitative
Costi Sociali per la Tossicodipendenza in Italia - anno 2009
Relazione al Parlamento 2011
I Decessi per Patologia negli Usa
Numero di decessi Percentuale
Tabacco 435.000 18.1
Obesità e inattività fisica 400.000 16.6
Consumo di alcol 85.000 3.5
Malattie Infettive 75.000 3.1
Agenti Tossici e Inquinanti
55.000 2.3
Incidenti stradali 43.000 1.8
Uso di Sostanze Illegali 17.000 0.7
Fonte: NIDA, 2012
I Decessi per Overdose in Italia
Relazione al Parlamento 2011
Detenuti Consumatori di Sostanze in Italia
€ 360.000 per die
€ 360.000 per die
€ 70.000 per die
€ 70.000 per die
Relazione al Parlamento 2011
Numero dei Trattamenti nei SerT
Dati Studio DeMoS, 2011
Giorni Liberi dell’Uso
Effetti della Cura in Denaro Sottratto alla Vendita di Sostanze
Dati Studio DeMoS, 2011
Costo SerT: circa 750 milioni di euroFonte Relazione Parlamento 2011
Il Costo Beneficio della Cura
Felice Nava, MD, PhD
Direttore Comitato Scientifico FeDerSerDwww.federserd.it
Felice Nava, MD, PhD
Responsabile Sanità PenitenziariaULSS 16 PadovaTel. 049-8214904Fax 049-8214906felicealfonso.nava@sanita.padova.it
Direttore Comitato Scientifico NazionaleFeDerSerDwww.federserd.it
http://www.felice-nava.itfelnava@tin.it