LENTI MULTIFOCALI TORICHE

VINCENZO ORFEO

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

CORREZIONE DELLA PRESBIOPIA

Napoli 30 Settembre 2016

SESSIONE OPI- AICCER

Vincenzo Orfeo

Direttore Unità Operativa di Oculistica

Clinica Mediterranea Napoli

Professore a contratto Scuola Specializzazione Oftalmologia

Università di Trieste

NO FINANCIAL INTEREST

L’età media dei pazienti che richiedono un

intervento di cataratta si è abbassato ma sono

aumentate le domande di miglioramento

visivo con la richiesta possibilità di vedere da

lontano, nell’intermedio e da vicino

Ciò si può oggi ottenere con l’impianto di IOL

Premium, Iol ad Avanzata Tecnologia che oltre la

correzione del difetto sferico permettono la correzione

del difetto cilindrico ed anche una visione non solo

migliorata da lontano ma anche nell’intermedio e nel

vicino ( con alcune limitazioni).

Il risultato refrattivo post-operatorio, deve

coincidere o avvicinarsi al massimo alle

aspettative chirurgiche del target prefissato.

Per ottenere questo, oltre ad una ottima chirurgia

e all’utilizzo di IOL tecnologicamente avanzate, è

necessaria una

Biometria Perfetta !

Aiming for emmetropia after cataract surgery: Swedish National

Cataract Register study

Anders Behndig, MD, PhD, Per Montan, MD, PhD, Ulf Stenevi, MD, PhD, Maria Kugelberg, MD, PhD, Charlotta Zetterström, MD,

PhD, Mats Lundström, MD, PhD

Journal of Cataract & Refractive Surgery 2012

Analisi del risultato refrattivo in base alla

programmazione biometrica. 17056 occhi

17056 occhi

8049 47% Entro ±0,25

12175 71% Entro ± 0,50

15809 93 % Entro ± 1.00

1. Errore chirurgico oppure errata posizione di impianto della IOL

2. Scarsa affidabilità della biometria (Ultrasuoni )

3. Non corretta scelta delle formule (formula non adeguata

all’occhio del paziente)

4. Errata valutazione biometrica (pregressa chirurgia refrattiva,

presenza di olio di silicone, afachia)

5. Errata analisi dell’astigmatismo e del suo ruolo sulla refrazione

finale oppure sul calcolo delle lenti toriche

CAUSE DI AMETROPIA RESIDUA

Mentre con l’impianto di IOL Monofocali

la correzione dell’astigmatismo con IOL

Torica rappresenta un miglioramento

della performance visiva,

con le IOL Multifocali la presenza di

astigmatismo richiede

NECESSARIAMENTE l’impianto della

IOL Torica

Piccoli residui cilindrici sono responsabili di un

decadimento della visione con importante

riduzione del visus specialmente in pazienti con

impianto di IOL Multifocali

Le incisioni rilassanti per la correzione dell’astigmatismo

non sono compatibili con le IOL Multifocali

11

• LRI (Limbal Relaxing Incisions)

• FEMTO LRI

• AK ( Astigmatic Keratotomy)

• PI (Perforant Incisions)

Meridiano più curvo

Meridiano meno curvo

12

• Queste tecniche determinano un incremento di

aberrazioni con l’aumento del RMS, la riduzione

del MTF con conseguente riduzione della

sensibilità al contrasto.

• Questo compromette la qualità della visione in

soggetti che hanno impiantato IOL Multifocali

• Astigmatismo indotto dall’incisione (SIA)

• Superficie posteriore della cornea

• Valutare il potere di correzione del cilindro della IOL sul

piano corneale (differenza tra occhi ipermetropi e miopi)

• Precisione nella marcatura

COSA CONSIDERARE PER LA GIUSTA CORREZIONE

DELL’ASTIGMATISMO CON LE IOL MF TORICHE ?

• Valutare l’effetto dell’incisione sul meridiano corneale

• Mediante dei sistemi di calcolo è possibile determinare

l’effetto che si genera con le proprie incisioni

CALCOLO DEL SIA

( Astigmatismo Indotto dal Chirurgo)

SUPERFICIE POSTERIORE DELLA CORNEA

• Le Scheimpflug-Camera sono in grado di misurare la

superficie posteriore della cornea ed il potere corneale totale

con il sistema di Ray-tracing (secondo la legge di Snell)

• Il potere viene calcolato in

base a come vengono

rifratti i raggi di luce in

relazione alla curvatura

corneale ed ai differenti

indici di refrazione

PER IL CALCOLO DELLE IOL TORICHE ATTENZIONE ALLA FACCIA POSTERIORE DELLA CORNEA

1. Sulla superficie posteriore il meridiano più

curvo è quasi sempre orientato verticalmente

2. Questa tipologia di allineamento genera un

astigmatismo contro regola che genera una

ipercorrezione degli astigmatismi secondo regola

ed una ipocorrezione dei contro regola.

Contribution of posterior corneal astigmatism to total corneal astigmatism. DouglasD. Koch, Shazia F. Ali, Mitchell P. Weikert, et al. J Cataract Refract Surg.

2012 Dec;38(12):2080-7. doi: 10.1016/j.jcrs.2012.08.036. Epub 2012 Oct 12.

Accuracy of corneal astigmatism estimation by neglecting the posterior corneal surface measurement. Ho JD, Tsai CY, Liou SW. Am J Ophthalmol. 2009

May;147(5):788-95, 795.e1-2. doi: 10.1016/j.ajo.2008.12.020. Epub 2009 Feb 20.

Influence of posterior corneal astigmatism on total corneal astigmatism in eyes with moderate to high astigmatism. Savini G., Versaci F., Vestri G., Ducoli P., Naeser

K. J Cataract Refract Surg 2014; 40:16456-1653

Secondo le conclusioni degli ultimi lavori emerge che

l’astigmatismo posteriore medio è di 0,52 D @ 3°

Esistono tuttavia ampie variazioni dato che il

55% degli occhi ha un astigmatismo posteriore >0,5

D e nel 5,7% dei casi superiore ad 1 D

SUPERFICIE POSTERIORE DELLA CORNEA

• Importante misurare la superficie posteriore della cornea con

Scheimpflug Camera

• In mancanza di Scheimpflug Camera è possibile usare dei

nomogrammi o software dedicati che tengono conto del peso

della superficie posteriore

Quindi...

• Per gli astigmatismi secondo regola il nomogramma sposta la soglia

di impiego di una IOL torica di 0.7 D ovvero fino a quando

l’astigmatismo anteriore non raggiunge le 1.7 D

• Per gli astigmatismi controregola invece abbassa la soglia di impianto

a 0.4 D (anteriori). Ad esempio con un astigmatismo anteriore di 0.8

D consiglia di correggerne 1.5

BAYLOR TORIC IOL NOMOGRAM

• Il nomogramma consente una

buona approssimazione

tenendo conto della presenza

di un astigmatismo

controregola posteriore della

cornea.

• Il calcolatore utilizza tutti i dati sensibili compresi i K, il SIA, l’ACD,

lo spessore del cristallino e il WTW.

• Il calcolo dell’astigmatismo totale (compreso il posteriore) deriva da un

modello teoretico e non dalla Scheimpflug camera o da un modello

di regressione

BARRETT TORIC CALCULATOR

• Calcola il Net Astigmatism

rappresenta l’astigmatismo

corneale totale che deve essere

corretto dalla IOL torica.

www.ascrs.org/barrett-toric-calculator

A parità di astigmatismo corneale l’effetto correttivo della IOL

TORICA sarà:

• Maggiore in occhi ipermetropi con camera bassa e cornee

piatte

• Minore in occhi miopi con cornee curve e camera profonda

POTERE CILINDRICO DELLA IOL IN

BASE ALL’ASTIGMATISMO CORNEALE

• L’effetto correttivo della IOL torica risente della distanza

della lente dal piano corneale

• Maggiore sarà la distanza della lente dalla cornea,

maggiore dovrà essere il potere del cilindro della IOL

Savini G., Hoffer K.J., Carbonelli M. Ducoli P .Barboni P Influence of axial lenght and corneal power on the astigmatic power of intraocular lenses

J Cataract Refract Surg 2013; 39:1900-1903

Influence of axial lenght

OCCHIO IPERMETROPE

Rapporto 1,29

6.00 D sul piano della IOL 4,65 D sul piano corneale

POTERE CILINDRICO DELLA IOL IN

BASE ALL’ASTIGMATISMO CORNEALE

Non considerare questo fattore potrebbe determinare

ipercorrezione negli occhi ipermetropi ed ipocorrezione nei miopi

OCCHIO EMMETROPE

Rapporto 1,46

6.00 D sul piano della IOL 4,11 D sul piano corneale

OCCHIO MIOPE

Rapporto 1,86

6.00 D sul piano della IOL 3,22 D sul piano corneale

POTERE CILINDRICO DELLA IOL IN

BASE ALL’ASTIGMATISMO CORNEALE

• I nuovi calcolatori tengono conto della variabilità del rapporto

modificando il potere del cilindro della lente in base alle

caratteristiche dell’occhio e sostanzialmente in base alla ELP

• ASSORT Calculator (N. ALPINS)

• Holladay consultant software (presente sul Verion)

• PhacoOptics (T. OLSEN)

• RayTracing Software

• Calcolatore di BARRETT

• Il corretto allineamento della IOL nell’occhio svolge una

funzione determinante per il risultato refrattivo

• Per ogni grado di spostamento dall’asse target 3,3% di

ipocorrezione del cilindro

• 10° di disallineamento corrispondono al 33% di errore con

rotazione del cilindro

MARCATURA

Felipe A., Artigas J.M., Díez-Ajenjo A. et al.: Residual astigmatism produced by toric intraocular lens

rotation. J Cataract Refract Surg 2011; 37:1895–1901

1° rotation Toric IOL 3.3 % cylinder power effect

4° rotation Toric IOL 14.0 % ˝ ˝

10°rotation Toric IOL 33.3% ˝ ˝

30°rotation Toric IOL 100% ˝ ˝

>30° rotation Toric IOL cylinder power increment

90° rotation Toric IOL 200% ˝ ˝

X° OF ERROR IN ALIGNMENT OF THE TORIC

IOL REDUCES THE CYLINDER POWER EFFECT

• VERION

• CALLISTO

• ORA (biometro-allineatore)

MARCATURA

VERION

ALCON

CALLISTO

ZEISS

ORA

ALCON

1. Adeguata selezione del paziente

2. Accurata scelta del tipo di IOL da impiantare

3. Precisione dei calcoli biometrici:

•Potere della IOL

•Eventuale correzione cilindrica

•Correttezza dell’asse di posizionamento in base al

tipo di astigmatismo ed al sito di incisione

4. Precisione chirurgica

CONCLUSIONI...GOAL TO SUCCESS

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

8° Missione

A.I.R.O. Onlus

Madagascar

Gennaio 2016