CHIRURGIA DELLA CATARATTA CORREZIONE DELLA PRESBIOPIA · l’astigmatismo posteriore medio è di...
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LENTI MULTIFOCALI TORICHE
VINCENZO ORFEO
CHIRURGIA DELLA CATARATTA
CORREZIONE DELLA PRESBIOPIA
Napoli 30 Settembre 2016
SESSIONE OPI- AICCER
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Vincenzo Orfeo
Direttore Unità Operativa di Oculistica
Clinica Mediterranea Napoli
Professore a contratto Scuola Specializzazione Oftalmologia
Università di Trieste
NO FINANCIAL INTEREST
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L’età media dei pazienti che richiedono un
intervento di cataratta si è abbassato ma sono
aumentate le domande di miglioramento
visivo con la richiesta possibilità di vedere da
lontano, nell’intermedio e da vicino
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Ciò si può oggi ottenere con l’impianto di IOL
Premium, Iol ad Avanzata Tecnologia che oltre la
correzione del difetto sferico permettono la correzione
del difetto cilindrico ed anche una visione non solo
migliorata da lontano ma anche nell’intermedio e nel
vicino ( con alcune limitazioni).
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Il risultato refrattivo post-operatorio, deve
coincidere o avvicinarsi al massimo alle
aspettative chirurgiche del target prefissato.
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Per ottenere questo, oltre ad una ottima chirurgia
e all’utilizzo di IOL tecnologicamente avanzate, è
necessaria una
Biometria Perfetta !
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Aiming for emmetropia after cataract surgery: Swedish National
Cataract Register study
Anders Behndig, MD, PhD, Per Montan, MD, PhD, Ulf Stenevi, MD, PhD, Maria Kugelberg, MD, PhD, Charlotta Zetterström, MD,
PhD, Mats Lundström, MD, PhD
Journal of Cataract & Refractive Surgery 2012
Analisi del risultato refrattivo in base alla
programmazione biometrica. 17056 occhi
17056 occhi
8049 47% Entro ±0,25
12175 71% Entro ± 0,50
15809 93 % Entro ± 1.00
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1. Errore chirurgico oppure errata posizione di impianto della IOL
2. Scarsa affidabilità della biometria (Ultrasuoni )
3. Non corretta scelta delle formule (formula non adeguata
all’occhio del paziente)
4. Errata valutazione biometrica (pregressa chirurgia refrattiva,
presenza di olio di silicone, afachia)
5. Errata analisi dell’astigmatismo e del suo ruolo sulla refrazione
finale oppure sul calcolo delle lenti toriche
CAUSE DI AMETROPIA RESIDUA
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Mentre con l’impianto di IOL Monofocali
la correzione dell’astigmatismo con IOL
Torica rappresenta un miglioramento
della performance visiva,
con le IOL Multifocali la presenza di
astigmatismo richiede
NECESSARIAMENTE l’impianto della
IOL Torica
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Piccoli residui cilindrici sono responsabili di un
decadimento della visione con importante
riduzione del visus specialmente in pazienti con
impianto di IOL Multifocali
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Le incisioni rilassanti per la correzione dell’astigmatismo
non sono compatibili con le IOL Multifocali
11
• LRI (Limbal Relaxing Incisions)
• FEMTO LRI
• AK ( Astigmatic Keratotomy)
• PI (Perforant Incisions)
Meridiano più curvo
Meridiano meno curvo
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12
• Queste tecniche determinano un incremento di
aberrazioni con l’aumento del RMS, la riduzione
del MTF con conseguente riduzione della
sensibilità al contrasto.
• Questo compromette la qualità della visione in
soggetti che hanno impiantato IOL Multifocali
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• Astigmatismo indotto dall’incisione (SIA)
• Superficie posteriore della cornea
• Valutare il potere di correzione del cilindro della IOL sul
piano corneale (differenza tra occhi ipermetropi e miopi)
• Precisione nella marcatura
COSA CONSIDERARE PER LA GIUSTA CORREZIONE
DELL’ASTIGMATISMO CON LE IOL MF TORICHE ?
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• Valutare l’effetto dell’incisione sul meridiano corneale
• Mediante dei sistemi di calcolo è possibile determinare
l’effetto che si genera con le proprie incisioni
CALCOLO DEL SIA
( Astigmatismo Indotto dal Chirurgo)
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SUPERFICIE POSTERIORE DELLA CORNEA
• Le Scheimpflug-Camera sono in grado di misurare la
superficie posteriore della cornea ed il potere corneale totale
con il sistema di Ray-tracing (secondo la legge di Snell)
• Il potere viene calcolato in
base a come vengono
rifratti i raggi di luce in
relazione alla curvatura
corneale ed ai differenti
indici di refrazione
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PER IL CALCOLO DELLE IOL TORICHE ATTENZIONE ALLA FACCIA POSTERIORE DELLA CORNEA
1. Sulla superficie posteriore il meridiano più
curvo è quasi sempre orientato verticalmente
2. Questa tipologia di allineamento genera un
astigmatismo contro regola che genera una
ipercorrezione degli astigmatismi secondo regola
ed una ipocorrezione dei contro regola.
Contribution of posterior corneal astigmatism to total corneal astigmatism. DouglasD. Koch, Shazia F. Ali, Mitchell P. Weikert, et al. J Cataract Refract Surg.
2012 Dec;38(12):2080-7. doi: 10.1016/j.jcrs.2012.08.036. Epub 2012 Oct 12.
Accuracy of corneal astigmatism estimation by neglecting the posterior corneal surface measurement. Ho JD, Tsai CY, Liou SW. Am J Ophthalmol. 2009
May;147(5):788-95, 795.e1-2. doi: 10.1016/j.ajo.2008.12.020. Epub 2009 Feb 20.
Influence of posterior corneal astigmatism on total corneal astigmatism in eyes with moderate to high astigmatism. Savini G., Versaci F., Vestri G., Ducoli P., Naeser
K. J Cataract Refract Surg 2014; 40:16456-1653
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Secondo le conclusioni degli ultimi lavori emerge che
l’astigmatismo posteriore medio è di 0,52 D @ 3°
Esistono tuttavia ampie variazioni dato che il
55% degli occhi ha un astigmatismo posteriore >0,5
D e nel 5,7% dei casi superiore ad 1 D
SUPERFICIE POSTERIORE DELLA CORNEA
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• Importante misurare la superficie posteriore della cornea con
Scheimpflug Camera
• In mancanza di Scheimpflug Camera è possibile usare dei
nomogrammi o software dedicati che tengono conto del peso
della superficie posteriore
Quindi...
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• Per gli astigmatismi secondo regola il nomogramma sposta la soglia
di impiego di una IOL torica di 0.7 D ovvero fino a quando
l’astigmatismo anteriore non raggiunge le 1.7 D
• Per gli astigmatismi controregola invece abbassa la soglia di impianto
a 0.4 D (anteriori). Ad esempio con un astigmatismo anteriore di 0.8
D consiglia di correggerne 1.5
BAYLOR TORIC IOL NOMOGRAM
• Il nomogramma consente una
buona approssimazione
tenendo conto della presenza
di un astigmatismo
controregola posteriore della
cornea.
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• Il calcolatore utilizza tutti i dati sensibili compresi i K, il SIA, l’ACD,
lo spessore del cristallino e il WTW.
• Il calcolo dell’astigmatismo totale (compreso il posteriore) deriva da un
modello teoretico e non dalla Scheimpflug camera o da un modello
di regressione
BARRETT TORIC CALCULATOR
• Calcola il Net Astigmatism
rappresenta l’astigmatismo
corneale totale che deve essere
corretto dalla IOL torica.
www.ascrs.org/barrett-toric-calculator
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A parità di astigmatismo corneale l’effetto correttivo della IOL
TORICA sarà:
• Maggiore in occhi ipermetropi con camera bassa e cornee
piatte
• Minore in occhi miopi con cornee curve e camera profonda
POTERE CILINDRICO DELLA IOL IN
BASE ALL’ASTIGMATISMO CORNEALE
• L’effetto correttivo della IOL torica risente della distanza
della lente dal piano corneale
• Maggiore sarà la distanza della lente dalla cornea,
maggiore dovrà essere il potere del cilindro della IOL
Savini G., Hoffer K.J., Carbonelli M. Ducoli P .Barboni P Influence of axial lenght and corneal power on the astigmatic power of intraocular lenses
J Cataract Refract Surg 2013; 39:1900-1903
Influence of axial lenght
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OCCHIO IPERMETROPE
Rapporto 1,29
6.00 D sul piano della IOL 4,65 D sul piano corneale
POTERE CILINDRICO DELLA IOL IN
BASE ALL’ASTIGMATISMO CORNEALE
Non considerare questo fattore potrebbe determinare
ipercorrezione negli occhi ipermetropi ed ipocorrezione nei miopi
OCCHIO EMMETROPE
Rapporto 1,46
6.00 D sul piano della IOL 4,11 D sul piano corneale
OCCHIO MIOPE
Rapporto 1,86
6.00 D sul piano della IOL 3,22 D sul piano corneale
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POTERE CILINDRICO DELLA IOL IN
BASE ALL’ASTIGMATISMO CORNEALE
• I nuovi calcolatori tengono conto della variabilità del rapporto
modificando il potere del cilindro della lente in base alle
caratteristiche dell’occhio e sostanzialmente in base alla ELP
• ASSORT Calculator (N. ALPINS)
• Holladay consultant software (presente sul Verion)
• PhacoOptics (T. OLSEN)
• RayTracing Software
• Calcolatore di BARRETT
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• Il corretto allineamento della IOL nell’occhio svolge una
funzione determinante per il risultato refrattivo
• Per ogni grado di spostamento dall’asse target 3,3% di
ipocorrezione del cilindro
• 10° di disallineamento corrispondono al 33% di errore con
rotazione del cilindro
MARCATURA
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Felipe A., Artigas J.M., Díez-Ajenjo A. et al.: Residual astigmatism produced by toric intraocular lens
rotation. J Cataract Refract Surg 2011; 37:1895–1901
1° rotation Toric IOL 3.3 % cylinder power effect
4° rotation Toric IOL 14.0 % ˝ ˝
10°rotation Toric IOL 33.3% ˝ ˝
30°rotation Toric IOL 100% ˝ ˝
>30° rotation Toric IOL cylinder power increment
90° rotation Toric IOL 200% ˝ ˝
X° OF ERROR IN ALIGNMENT OF THE TORIC
IOL REDUCES THE CYLINDER POWER EFFECT
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• VERION
• CALLISTO
• ORA (biometro-allineatore)
MARCATURA
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VERION
ALCON
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CALLISTO
ZEISS
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ORA
ALCON
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1. Adeguata selezione del paziente
2. Accurata scelta del tipo di IOL da impiantare
3. Precisione dei calcoli biometrici:
•Potere della IOL
•Eventuale correzione cilindrica
•Correttezza dell’asse di posizionamento in base al
tipo di astigmatismo ed al sito di incisione
4. Precisione chirurgica
CONCLUSIONI...GOAL TO SUCCESS
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GRAZIE PER L’ATTENZIONE
8° Missione
A.I.R.O. Onlus
Madagascar
Gennaio 2016