CATETERISMO

“La grande arte di cateterizzare consiste in una specie di intesa tra la mano che tiene il pene e quella che tiene la sonda; perché esse devono per così dire, sintonizzarsi in modo tale che alternativamente la sonda venga spinta nel pene e il pene tirato sulla sonda. Si deve introdurre il catetere tirando il pene sullo strumento come un pescatore mette un verme su un amo.”

Da: “Trattato delle Operazioni” Ledran 1774

CATETERISMO URETRALE

•  Perché? •  Chi? •  Quando? •  Con cosa? •  Come? •  Per quanto? •  Cosa mi aspetto?

PERCHE’?

Cos’è un catetere? Strumento flessibile, sottile, cilindrico, che può essere inserito in canali corporei (uretra-vescica) e utilizzato per vari scopi, quali l’esplorazione, la dilatazione, la calibrazione, l’applicazione di farmaci e soprattutto l’ estrazione di liquido contenuto nella cavità nella quale viene inserito

PERCHE’? (INDICAZIONI)

•  Ostruzione acuta delle vie urinarie e ritenzione urinaria •  Disfunzione neurologica permanente della vescica •  Monitoraggio della diuresi in pazienti critici (stato di shock, coma,

alterazione delle coscienza) •  Intervento chirurgico che richieda la vescica vuota e assistenza al

postoperato •  Trattamento di neoplasie vescicali con farmaci citotossici •  Esecuzione di test di funzionalità vescicale •  Svuotamento della vescica prima del parto •  Incontinenza urinaria laddove non esistano metodi alternativi •  Gravi casi di ematuria e piuria

CHI?

•  Il cateterismo uretro-vescicale è una manovra invasiva che può causare lesioni personali previste dal codice penale nella forma colposa (art. 582) e in quella dolosa (art.590) all’utente che la subisce.

•  Le lesioni personali da sequele causate da scorretto cateterismo uretro-vescicale come da scorretta gestione della derivazione urinaria, si possono generalmente classificare come lievissime o lievi, ma possono arrivare alla connotazione di lesioni gravi quando la durata della conseguente malattia supera i quaranta giorni

CHI? •  L’indicazione alla cateterizzazione deve essere posta da un

medico •  Il cateterismo uretro-vescicale non rientra tra i compiti

previsti per l’urgenza (respirazione artificiale, massaggio cardiaco esterno, manovre emostatiche, defibrillazione) che l’infermiere può compiere in autonomia senza prescrizione medica

•  Dopo indicazione medica il cateterismo può essere eseguito dall’infermiere autonomamente nella donna e con cateteri molli e sotto controllo medico nell’uomo nelle strutture sanitarie ospedaliere e distrettuali.

CHI? •  “SOTTO CONTROLLO MEDICO”:non è necessaria la presenza fisica

del medico ma è sufficiente che il medico dia disposizioni sia “in ordine alla posologia (e quindi, in modo simile, alla tipologia del catetere da usare) che alla tempistica, richiedendosi solo che lo stato di salute del paziente venga controllato nei tempi e nei modi che lo stesso medico riterrà più opportuno” (T.A.R. Toscana, 3a Sez., sentenza n 46/1994)

•  In ambito assistenziale domiciliare tali prestazioni devono essere eseguite alla presenza del medico.

•  Obbligatorietà di documentare il processo di nursing attraverso la adozione e compilazione della cartella infermieristica

Principali registrazioni infermieristiche sulla procedura del cateterismo

•  Tipo di cateterismo •  Quantità e caratteristiche delle urine •  Tipologia e calibro di sonda utilizzata •  Tolleranza del paziente alla procedura •  Possibile prelevamento di campioni di urine •  Svuotamento vescicale frazionato •  Attività di ginnastca vescicale •  Cura del catetere •  Condizioni del meato urinario •  Rimozione e/o sostituzione del catetere •  Bilancio idrico entrate-uscite •  Svuotamento vescicale postrimozione (tempo, quantità e qualità)

QUANDO? (ALTERNATIVE)

•  CATETERISMO INTERMITTENTE •  CATETERISMO VESCICALE SOVRAPUBICO •  CONDOM •  PANNOLONI

CON COSA? TIPI DI CATETERI

•  Calibro •  Forma della punta •  Tipo di materiale •  Numero di vie d’accesso •  Tipo di meccanismo di ancoraggio

I cateteri differiscono per:

Calibro •  Unità di misura: French (Fr) e Charrier (Ch)

– Esprime la circonferenza in millimetri –  1Fr = circonferenza di un catetere del diametro

di 0,33 mm.

0,33 mm

1 Fr.

CALIBRO

Per ridurre il rischio di lesioni utilizzare il catetere di calibro più piccolo possibile in grado di assicurare un buon drenaggio

Calibro Tipo di urina 12-14 Ch Urine chiare 16-18 Ch Urine torbide 20-24 Ch Piuria e macroematuria

???

TIPO DI MATERIALE

•  Cateteri rigidi –  Policloruro di vinile (Neoplex) termomalleabile (rigido a 20° e

morbido a 37°)

•  Cateteri semirigidi –  Materiale gommoso o lattice –  Siliconato con armatura metallica

•  Cateteri molli –  Lattice –  Silicone

Numero di vie d’accesso

•  1 via –  Unica via per il deflusso di urina

•  2 vie –  1° via per il deflusso di urina –  2° via per introdurre liquido (acqua) per il gonfiaggio del

palloncino per fissazione autostatica

•  3 vie –  1° via per il deflusso di urina –  2° via per introduzione liquido di lavaggio –  3° via per gonfiaggio palloncino

CATETERI MOLLI •  LATTICE

–  Costo ridotto e morbidezza naturale –  Può essere ricoperto da materiale per esaltarne le caratteristiche e può

essere rinforzato per evitarne lo schiacciamento –  Possono rimanere in sede anche 15 gg

•  SILICONE –  Biocompatibile ma più rigido e più costoso del lattice –  Dallo smaltimento si ottiene silice (sabbia) e acqua –  Può rimanere in sede 1 mese ed oltre –  Maggiori fuoriuscite per sgonfiamento prematuro del palloncino

(membrana semipermeabile). Usare soluzione ipertonica (2.5 – 5%) per gonfiare palloncino

Tipi di punta

NOME USO Nelaton Normali cateterismi soprattutto in donne Thièmann Adenoma prostatico con stenosi uretrale

Mercier Per superare curva fisiologica uretra bulbare

Couvelaire Per drenaggio urine torbido-ematiche

Conico-Olivare Nelle stenosi uretrali

Doufour Drenaggio di coaguli dopo resezione

Malecot Ematuria nella donna o fistola urinosa

MECCANISMI DI ANCORAGGIO

•  PALLONCINO DI FOLEY –  Usare la quantità di acqua (ipertonica se catetere al silicone)

indicata sulla valvola (2 tipi di valvola) –  Prima di gonfiare il palloncino essere sicuri che lo stesso sia in

vescica e non in uretra

•  TECNICA DI FISSAGGIO DEL CATETERE AL PENE

•  FISSAGGIO CON IL METODO DEI CEROTTI

COME?

•  Per primo ottenere il consenso del paziente spiegando ciò che ci appresta a fare e rispettare la sua privacy;

•  Tecnica asettica (lavaggio antisettico delle mani e uso di materiale sterile;

•  Paziente su letto o lettino con piano rigido; •  Preparare tutto l’occorrente vicino al paziente; •  Disinfezione accurata della zona genitale con garza

imbevuta di soluzione antisettica non saponosa iniziando dal meato urinario alla periferia senza ritornare sulle parti già disinfettate;

COME?

•  Lubrificare abbondantemente l’estremo distale del catetere ed il meato uretrale;

COME?

Inserzione del catetere nella donna

COME?

Inserzione del catetere nell’uomo Ricordarsi di ricoprire il glande con i prepuzio

COME?

•  Accertarsi che il catetere sia arrivato in vescica (fuoriuscita di urina); se ritenzione acuta non superare il 500 cc;

•  Riempire il palloncino di Foley con soluzione ipertonica sterile;

•  Ritirare il catetere in modo di ancorare il palloncino al collo vescicale;

•  Fissare la parte esterna del catetere in modo opportuno; •  Raccordare il catetere a una borsa urinaria sterile (circuito

chiuso); possibilità di utilizzo del tappo; •  Preferire se possibile circuito chiuso con utilizzo di borsa

provvista di rubinetto

COME?

•  La borsa va svuotata ogni otto ore circa; •  La borsa deve essere sollevata dal pavimento; •  La borsa va mantenuta sotto il livello della vescica; •  Le sacche a circuito chiuso vanno sostituite ogni 20 giorni

se non contaminate;

PER QUANTO TEMPO?

•  Rimuovere al più presto il catetere vescicale in base alle condizioni cliniche del paziente,

•  I cateteri a permanenza non devono essere sostituiti a intervalli prefissati;

•  Gli intervalli di sostituzione devono essere personalizzati; •  Se ci sono incrostazioni è preferibile la sostituzione e non

effettuare irrigazioni; •  Quando si rimuove il catetere osservare sempre tutto il

catetere rimosso; •  Problema della possibile difficoltà o impossibilità di

recupero del liquido contenuto nel palloncino Foley;

COSA MI APSETTO? COMPLICANZE

1.  INFEZIONI URINARIE 2.  OSTRUZIONE DEL CATETERE 3.  EMATURIA e/o URETRORRAGIA 4.  INCONTINENZA

Catetere = batteriuria In presenza di catetere uretrale

Rischio di infezione urinaria del 5% al giorno

Dopo una sola settimana un paziente su tre è infetto; dopo tre settimane la contaminazine

urinaria è certa in tutti i pazienti

Vie di ingresso dei microrganismi

Extraluminale: -All’atto dell’inserimento (mani dell’operatore) -Tardivamente attraverso il biofilm che riveste il catetere

Intraluminale: -Aperture nel sistema di denaggio chiuso (punti di connessione) -contaminazione della sacca di raccolta

Diagnosi di IVU nel paziente cateterizzato

•  Batteriuria!

•  La maggior parte dei pazienti cateterizzati con infezione urinaria (batteriuria) sono asintomatici e non sviluppano urosepsi!

•  febbre bassa con brivido, anoressia, ipotensione e confusione mentale possono segnalare una sepsi.

•  Importante la tecnica di prelievo!

Nel paziente cateterizzato: batteriuria significativa = qualunque batteriuria!

In presenza di un catetere infetto: 3-4 UFC/ml

Sterili o NON sterili…questo è il problema!

24h !!! 100.000 UFC/ml

Linee guida per prevenire le IVU associate a cateterizzazione uretrale •  Evitare cateterizzazioni non necessarie e/o

inutilmente prolungate •  Inserire il catetere sterilmente •  Sistema di drenaggio chiuso e declive •  Cateteri impregnati di antibiotici o di

sostante che prevengono la formazione del biofilm (?)

PROFILASSI ANTIBIOTICA?

Prevedere la durata della cateterizzazione!

•  L’antibiotico “di copertura” di solito non é necessario nella cateterizzazione “dentro-fuori”. I pazienti con IPB però rientrano spesso in una categoria a maggior rischio (ostruzione, incompleto svuotamento vescicale) in cui l’antibiotico è giustificato

•  Nella cateterizzazione a lungo termine: induzione di antibiotico-resistenza

•  fluorchinolonico efficace in presenza di manovre invasive e nelle cateterizzazioni a breve termine (< 4 giorni)

TERAPIA ANTIBIOTICA? •  Nella maggior parte dei casi l’infezione è

asintomatica e si risolverà spontaneamente alla rimozione del catetere

•  Permanendo il catetere, anche una terapia antibiotica mirata è destinata all’insuccesso

•  Il trattamento è giustificato in pazienti: –  Granulocitopenici o immunodepressi –  Prossimi ad un interventi sulle vie urinarie –  In procinto di rimuovere il catetere

Antibiotico non

giustificato

OSTRUZIONE DEL CATETERE

•  Le incrostazioni si formano per l’attività di germi produttori di ureasi e per l’elevata concentrazione di calcio urinario;

•  Importanti sono il calibro del catetere e l’introduzione di liquidi del paziente;

•  Un catetere occluso deve essere sostituito prontamente e non è consigliabile la sua disostruzione

EMATURIA

•  Presenza di calcoli vescicali -> litotrissia endoscopica •  Cistite emorragica -> antibiotici •  Neoplasia vescicale -> resezione endoscopica

URETRORRAGIA

•  Creazione di false strade •  Lesione uretrale all’angolo peno-scrotale •  Decubito del palloncino sul collo vescicale

Possono causare uretriti, ascessi, infezioni e stenosi

RISOLUZIONE: cistostomia sovrapubica o cateterismo intermittente

Punti di decubito del catetere

INCONTINENZA

La continenza assicurata dal catetere non è proporzionale al suo calibro

Può essere dovuta a: •  Ostruzione del catetere •  Comparsa di contrazioni non inibite (vescica instabile) •  Perdita della funzione di serbatoio della vescica •  Sclerosi delle pareti uertrali