F. SASSO

Clinica Urologica

Università Cattolica del Sacro Cuore

Complesso Integrato Columbus, Roma

HPV e CANCRO DEL PENE

“ come ed in che modo noi percepiamo il nostro corpo, ma anche

come ed in che modo

gli altri ci percepiscono e quindi quale e quanta importanza

abbiano, in questa costruzione, i

fattori psicologici e sociali ”

Immagine corporea e tumore del pene: possiamo conservare la

prima e trattare il secondo?

CARCINOMA DEL PENE

EPIDEMIOLOGIA

• Incidenza globale eterogenea 0,1 – 7,9 casi su 100000

maschi

• In Europa 0,1 – 0,9 su 100000

• In USA 0,7 – 0,9 su 100000

• In alcune aree di Asia, Sud America e Africa 19 casi su

100000 maschi

Il carcinoma del pene in questi paesi

rappresenta circa il 20% dei tumori nel maschio

CARCINOMA DEL PENE

STORIA NATURALE

• 48% glande

• 21% prepuzio

• 9% glande e prepuzio

• 6% solco coronale

• 2% asta del pene

Sufrin G et al, Benign and Malignant lesion of the penis, 1991

CLASSIFICAZIONE PATOLOGICA

• Carcinoma squamocellulare (SCC) (> 95%)

• Melanomi maligni e carcinoma a cellule basali

• Tumori mesenchimali

• Localizzazioni secondarie di neoplasie renali, rettali, vescicali e

prostatiche

Varietà di

presentazione di

carcinoma

squamocellulare

LESIONI PRECANCEROSE

Ruolo della circoncisione nella prevenzione del

carcinoma del pene

CIRCONCISIONE E CARCINOMA DEL PENE

• Relazione tra smegma e sviluppo del ca pene

Pratt-Thomas AR et al, Cancer, 1956

• Nelle popolazioni in cui la circoncisione è una pratica

costante, l’incidenza del ca pene è pressochè azzerata

Ruolo protettivo limitato alla circoncisione neonatale

Incidenza in progressivo aumento a seconda dell’età

di esecuzione della circoncisione

Lynch AT et al, Nebr State Med J, 1969

Gunsel EO et al, Urology, 1973

Gruppo eterogeneo di condizioni cliniche, il cui grado di

progressione e cancerizzazione tuttavia è ancora non

completamente chiarito.

Alcuni studi indicano una percentuale di progressione

verso il tumore invasivo superiore al 33%

Poblet E et al. Am J Surg Pathol 1999

LESIONI PRECANCEROSE DEL PENE

La malattia di Bowen interessa la cute del

pene e appare come una lesione ben

circoscritta e squamosa.

L’ eritroplasia di Queyrat interessa il

glande, ed appare di forma irregolare, di

colore rosso e dalla superficie vellutata.

LESIONI PRECANCEROSE DEL PENE

La terminologia usata in passato per designare tali lesioni è

eterogenea e comprende dizioni quali malattia di Bowen,

eritroplasia di Queyrat, displasia di grado live, moderato e severo,

neoplasia intraepiteliale (PIN 1,2,3).

La dizione attualmente utilizzata, che comprende tutte le

precedenti, è quella di lesione intraepiteliale squamosa (SIL).

La SIL può presentarsi come lesione singola o multipla, che

può coinvolgere ogni compartimento del pene, ma più spesso

interessa il glande, il solco balano-prepuziale o il prepuzio.

La malattia di Bowen e l'eritroplasia di Queyrat sono sinonimi

di SIL di alto grado, o di carcinoma squamocellulare in situ.

LESIONI PRECANCEROSE DEL PENE

Esistono due distinti gruppi di SIL con caratteristiche

morfologiche differenti: il tipo semplice o a differenziazione

squamosa, ed il tipo basoloide-verrucoso.

Cubilla AL, et Al. Scand J Urol Nephrol Suppl. 2000; (205):2 15-9.

Entrambi i gruppi possono essere ad alto e a basso grado.

LESIONI PRECANCEROSE DEL PENE

Esiste una stretta corrispondenza fra la morfologia della

lesione precancerosa e la neoplasia invasiva associata, che

a sua volta è distinta in una forma tipica-squamosa (a larghe

cellule cheratinizzante), e in una forma basaloide-verrucosa.

Questa stretta corrispondenza è in accordo con l'ipotesi

bimodale dell'esistenza di un carcinoma non HPV-relato (tipo

squamoso) e di un tumore HPV-relato (tipo basaloide e

verrucoide).

Horenblas S et AL. Scand J Urol Nephrol Suppl. 2000;(205): 187-8.

LESIONI PRECANCEROSE DEL PENE

Clinical and pathologic data from 207

penectomy and circumcision specimens with

squamous cell carcinomas and giant

condylomas were evaluated, and 68 patients

with lichen sclerosus were identified.

Patients having penile lichen sclerosus should

be closely followed, and any suspicious lesion

promptly biopsied to detect the development of

SCC as early as possible. Circumcision is

recommended in patients with lichen sclerosus

exclusively located in foreskin because the

treatment can be curative in these cases.

Terapie conservative non chirurgiche sono state utilizzate

con buone percentuali di successo in caso di lesioni a

stadiazione Ta-l, Gl-2, NO, M0 o in caso di carcinoma

penieno intraepiteliale.

Questi trattamenti topici comprendono:

laser-terapia (C02 laser; YAG laser)

crioterapia

terapia fotodinamica

applicazioni topiche di imiquimod al 5%

applicazioni topiche di crema al 5-fluorouracile

TERAPIA

CARCINOMA DEL PENE

GESTIONE DEL RISCHIO ONCOLOGICO

HOT TOPICS

• LINFOADENECTOMIA: QUANDO E COME?

• CHIRURGIA CONSERVATIVA

• CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA GENITALE

CARCINOMA DEL PENE

TRATTAMENTO LESIONE PRIMITIVA

TERAPIE CONSERVATIVE NON CHIRURGICHE

• Laser terapia

CO2-laser

YAG laser

• Crioterapia

• Terapia fotodinamica

• Applicazioni topiche di imiquimod al 5%

• Applicazioni topiche di 5-fluorouracile crema

DA UTILIZZARSI IN LESIONI Ta-1, G1-2, N0M0 o nei SIL

CARCINOMA DEL PENE

TRATTAMENTO LESIONE PRIMITIVA

TERAPIE CONSERVATIVE CHIRURGICHE

• Escissione locale

• Emiglandulectomia

• Chirurgia di Mohs

Mohs FE et al, Urol Clin North Am,

1992

CARCINOMA DEL PENE

TRATTAMENTO LESIONE PRIMITIVA

TERAPIE CONSERVATIVE CHIRURGICHE

• Escissione locale

ripresa di malattia pari al 30%

Agrawal A et al, BJU Int, 2000

• Chirurgia di Mohs

Assenza di recidiva in caso di lesioni < 1 cm

50% recidive in lesioni > 3 cm

Mohs FE et al, Urol Clin North Am, 1992

CARCINOMA DEL PENE

TRATTAMENTO LESIONE PRIMITIVA

TERAPIA DEMOLITIVA CHIRURGICA

CARCINOMA DEL PENE

NUOVE ACQUISIZIONI

• migliore conoscenza della storia naturale della malattia,

dell’anatomia loco-regionale e delle tecniche ricostruttive

• diagnosi precoce

• necessità di tecniche meno demolitive

• attenzione all’aspetto estetico-funzionale

• rispetto radicalità oncologica

• linfadenectomia inguinale: quando e come

Sessualita’ e K pene: ieri

CARCINOMA DEL PENE

NUOVI ORIENTAMENTI

• possibilità di ridurre i 2 cm dal margine di infiltrazione

Hoffman M et al., Cancer, 1999

Agrawal A et al, BJU Int, 2000

• proposta di tecniche “organ-sparing” non chirurgiche

• sviluppo delle tecniche “potency-sparing”

glandulectomia con o senza resezione degli apici

Davis JW et al, Urology, 1999

Hatzichristou DG et al, Urology, 2001

emiglandulectomia

• chirurgia ricostruttiva

cute peniena o della coscia

mucosa buccale

URETRA

VALUTAZIONE MARGINI CHIRURGICI

Distanza dalla lesione primitiva esente da infiltrazione per stadio

Hoffman M et al., Cancer, 1999

Valutazione istologica a 5 10 15 mm dal limite della neoplasia

Agrawal A et al, BJU Int, 2000

CARCINOMA DEL PENE

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA

• esecuzione di chirurgia peniena “potency-sparing”

• chirurgia ricostruttiva con confezione di neoglande

• valutazione dell’aspetto sia estetico sia funzionale

• valutazione radicalità oncologica al follow-up

CARCINOMA DEL PENE

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA

• Ricostruzione con mucosa buccale

• Ricostruzione con derma

• Ricostruzione con flap prepuziale

• Creazione di neofallo

IMPLANTOLOGIA PROTESICA

CARCINOMA DEL PENE

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA

Ricostruzione con flap scrotale

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DEL PENE

Ricostruzione con flap prepuziale

INTERVENTO CHIRURGICO

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA

Risultato a 7 giorni

Risultato a 15 giorni

Sasso F et al, J Urol, 2007

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA

RISULTATO A TRE MESI

Pz di 43 aa lesione T2 G3 N0 M0

CASISTICA PERSONALE

6 mesi dopo

l’ intervento

Sensibilità termica

(no. of pazienti)

39/42

Sensibilità tattile ed epicritica

del neoglande

(no. di pazienti)

39/42

Discriminazione statica di 2 punti < 10

mm * (no. di pazienti)

35/42

Lunghezza peniena media

(in cm, sotto stiramento, in flaccidità)

9,3

Recidive locali ( n. pazienti ) 2/42

42

pazient

i 2004-

2009

Outcome sessuologico

DOMINI

IIEF

Prima della

malattia

Punteggio

medio

/punteggio

massimo

6 mesi dopo

l’ intervento

Punteggio

medio / Punteggio

massimo

Erezione 22/25 20/25

Attività coitale

8/15 7/15

Eiaculazione 8/15 6/15

Orgasmo 9/15 7/15

Libido 9/10 8/10

42

pazient

i 2004-

2009

Outcome sessuologico

IIEF

QUESITI Intervallo

di punteggio

(min-max)

Punteggio

medio durante

la malattia

Punteggio medio

post-operatorio

(6mesi dopo l’

intervento)

P.D.-Sensazioni

spiacevoli

12-36 31 16

PW-Sensazioni piacevoli 10-40 30 37

S.R.- Relazioni con la

famiglia ed il partner

4-18 6 16

I.I.- Relazioni sociali e

con gli altri

6-26 14 22

W.J.- Qualità del lavoro 8-32 15 21

Outcome sessuologico 42

pazient

i 2004-

2009 Bigelow Young

Sexual outcomes after organ potency-sparing surgery and

glans reconstruction in patients with penile carcinoma.

Gulino G, Sasso F, Palermo G, D'Onofrio A, Racioppi M, Sacco

E, Pinto F, Antonucci M, D'Addessi A, Bassi P.

Department of Urology, Catholic University of Rome, Italy.

Introduction:

Radical surgery is the “gold standard” for treatment of invasive penile

carcinoma but very poor aesthetic, functional and psychological outcomes

have been reported. Our purpose was to assess the impact of organ potency-

sparing surgery in locally confined carcinoma of the penis.

Quality of life questionnaire scores evaluated before and

during disease and six months after surgery. (*p<0.05)

IIEF-15 score assessed before penile cancer disease

and six months after surgical treatment

CONCLUSIONS

Our study indicates that sexual-sparing surgical treatments have a positive

impact in a multitude of ways on a patient's life including familial

relationships, and social and working conditions. These treatments allow the

patient to obtain both cancer eradication and anatomical-psychological

integrity, to preserve body image and to restore complex mechanisms such as

erection and ejaculation.

A rehabilitation program incorporating psycho-sexual counseling is also

needed. The role of women and the centrality of wives in supporting men's

health in general, and in penile cancer in particular, is also very important.

Furthermore it is necessary to identify adequate tools to measure and identify

psychological and sexual dysfunction in this group of patients.

Well designed multicentre studies are therefore needed to improve the global

management of patients with penile cancer.

GESTIONE DEL RISCHIO ONCOLOGICO

NELLA CHIRURGIA DEI TUMORI DEL PENE

Il rischio oncologico è strettamente legato alla

storia naturale della malattia, all’ inquadramento

diagnostico ed alla nuova interpretazione della

strategia chirurgica, conservativa vs demolitiva.