MEMBRANE NEOVASCOLARI SOTTORETINICHE: REVIEW A

QUATTRO ANNI DALLA TERAPIA FOTODINAMICA

G.A. Nicoletti, V.M. Marino, G. Scalia, R. Sciacca

U. O. di Oculistica – P.O. “S. Marta e S. Venera” di Acireale – A.U.S.L. 3 Catania

I risultati degli studi clinici attuali hanno dimostrato che la PDT riduce il rischio di perdita visiva rispetto al placebo nei seguenti gruppi di pazienti:

con DMLE essudativa e CNV prevalentemente classica in sede subfoveale (sotto il centro geometrico della fovea) e peri-foveale, ed in quelli che presentano una lesione neovascolare completamente occulta o associata a neovascolarizzazione classica

con degenerazione maculare miopica e CNV subfoveale

con CNV idiopatica o secondaria a strie angioidi, OHS, coroidite multifocale, etc.

SCOPI

- Stabilizzare l’acuità visiva ed impedire il deterioramento del visus in seguito all’evoluzione naturale della CNV centro maculare (EFFICACIA = 70 % circa)

- In una piccola % dei casi (16%) si può avere anche un miglioramento dell’ acuità visiva.

I risultati migliori si possono ottenere in pz che presentano CNV prevalentemente classica con sintomatologia recente e che mantengono ancora una buona visione centrale.

Nel 2000 l’FDA ha autorizzato la Terapia Fotodinamica (PDT) con verteporfina

RAZIONALE DELL’ USO DELLA VERTEPORFINA NELLA PDT

TROMBIZZARE I NEOVASI PATOLOGICI =“terapia mirata”

LIVELLI BIOLOGICI SU CUI SI ESPLICA L’ EFFETTO

VASCOLARE : Aggregazione pistrinica, vasocostrizione, formazione di trombi intravasali ed occlusione microvascolare (shutdown vascolare)

CELLULARE :

Perdita integrità biologica delle cellule e rilascio di mediatori chimici vasoattivi pro-coagulanti

•IMMUNOLOGICO ???

VERVER VIMVIM

VITVIT

TRIALS SPECIFICI

TAPTAP VIPVIP

ETC….

Follow-up

Migliore acuità visiva corretta

Esame del fundus

Leakage fluoresceinico

Complicanze oculari, per es.ischemia retinica

Reazioni di fotosensibilità

Problemi al sito di iniezione

Trattamenti farmacologiciconcomitanti

Guidelines for using verteporfin (VisudyneGuidelines for using verteporfin (Visudyne®) in ®) in photodynamic therapy to treat choroidal neovascularization photodynamic therapy to treat choroidal neovascularization due to age-related macular degeneration and other causesdue to age-related macular degeneration and other causes

Choroidal neovascularozation on fluorescein Choroidal neovascularozation on fluorescein angiographyangiography

Choroidal neovascularozation on fluorescein Choroidal neovascularozation on fluorescein angiographyangiography

ExtrafovealExtrafovealExtrafovealExtrafoveal JuxtafovealJuxtafovealJuxtafovealJuxtafoveal SubfovealSubfovealSubfovealSubfoveal

PredominantlPredominantly classicy classic

PredominantlPredominantly classicy classic

Minimally Minimally classicclassic

Minimally Minimally classicclassic

Occult with Occult with no classicno classic

Occult with Occult with no classicno classic

Presumed Presumed recent disease recent disease

progressionprogression

Presumed Presumed recent disease recent disease

progressionprogression

No presumed No presumed recent disease recent disease

progressionprogression

No presumed No presumed recent disease recent disease

progressionprogression≤ ≤ 4 DA4 DA≤ ≤ 4 DA4 DA > 4 DA> 4 DA> 4 DA> 4 DA

Higher levels VAHigher levels VAHigher levels VAHigher levels VA Lower levels VALower levels VALower levels VALower levels VA

Laser Laser photocoagulatiphotocoagulati

onon

Laser Laser photocoagulatiphotocoagulati

onon

Laser FC or Laser FC or PDTPDT

Laser FC or Laser FC or PDTPDT

ObservationObservationObservationObservation

ObservationObservationObservationObservation

Verteporfin Verteporfin TherapyTherapy

Verteporfin Verteporfin TherapyTherapy

Verteporfin Verteporfin TherapyTherapy

Verteporfin Verteporfin TherapyTherapy

Verteporfin Verteporfin TherapyTherapy

Verteporfin Verteporfin TherapyTherapy

ObservationObservationObservationObservationRetina 2002Retina 2002

Observation or Observation or PDTPDT

Observation or Observation or PDTPDT

4th European AMD 4th European AMD Congress 2004Congress 2004

4th European AMD 4th European AMD Congress 2004Congress 2004

2004

COMPLICANZE LOCALI

EFFETTI AVVERSI AL PUNTO DI INIEZIONE (13% vs 3% DEI PZ TRATTATI CON PLACEBO)

Bressler et al., Arch Ophthalmol., 1999

40 giorni dopo lo stravaso

90 giorni dopo lo stravaso

180 giorni dopo lo stravaso

COMPLICANZE GENERALI

NAUSEA 2 %

REAZIONI DI FOTOSENSIBILIZZAZIONE 2-3 %

DOLORI ALLA SCHIENA 2 %

COMPLICANZE PIU’ GRAVI (rare)

(Bressler e coll., 1999)

Rottura Epitelio Pigmentato post PDT

Emorragia sottoretinica

Ischemia maculare post PDT

CASISTICA( apr. 2001- ott. 2005)734 trattamenti221 occhi di 182 pazienti (73 m., 109 f.), di cui:- 146 CNV sub-perifoveali in (DMLA) + CNV - 71 Degenerazione Maculare Miopica con CNV

sub-perifoveali- 4 RAP stadio II-III

Età media: 68.5 aa. (range: 41- 83)

Acuità Visiva: tra 1/30 e 5/10 scarsi

FOLLOW-UP• Fluorangiografia dopo circa 20 gg. dal

trattamento• Visita oculistica completa dopo circa 40 gg., con

programmazione di eventuale ritrattamento (di solito dopo 90 gg.)

• Valutazione di eventuale ritrattamento urgente (entro 80 gg.) solo in caso di tendenza ad ulteriore calo del visus o di aspetti angiografici evolutivi in senso negativo (aumento dell’estensione e dell’iperfluorescenza della MNVSR, etc.)

EFFETTI COLLATERALI E COMPLICANZE

• Dolore lombare durante l’infusione 14

• Reazioni allergiche al farmaco 0• Reazioni di fotosensibilità 4• Emorragie maculari (transitorie) 13• Disturbi transitori del visus 34• Aumento dell’estensione della CNV dopo il

primo trattamento 17 • Rottura EP 2

RISULTATI ANGIOGRAFICI- Riduzione dell’iperfluorescenza della

MNVSR in tutti gli occhi trattati, anche se non completa, in 151 occhi dopo 2 trattamenti

- Persistenza tardiva di staining del colorante all’interno della MNVSR

- Notevole utilità dell’indocianina nel rilevare la componente occulta della MNVSR in fase di diagnosi

- Migliore efficacia ( = numero ridotto di trattamenti) nelle MNVSR in miopi

RISULTATI FUNZIONALI• Necessari in media 2-3 trattamenti per anno per

24 mesi• 216 occhi trattati hanno mantenuto il visus pre-

trattamento, ma miglioramento metamorfopsie • In 47 occhi è stato rilevato dopo circa 2

trattamenti in media un aumento del visus per lontano di 1-2 righi dell’ottotipo standard

• In 5 occhi perdita di circa 2-3 righi AV (Snellen)• In soli 55 occhi è stato rilevato anche un modesto

miglioramento del visus per vicino, rispetto ai dati pre-trattamento

RISULTATI AV POST-PDT MIGLIORI IN OCCHI CON:

• Essudazione sottoretinica ++

• Marcato aumento spessore retinico foveale ( > 300 micron)

• Miopi ( 70%)

• Scarsa iperreflettività della MNVSR ( = bassa componente fibrotica) all’OCT

• Non coesistenza DEP, RAP, Polipoide

CONCLUSIONI

• La terapia fotodinamica, per la scarsa invasività e la ripetibilità, si rivela attualmente una metodica efficace, considerando il fatto che la posizione così centrale della lesione rende impossibile e/o rischiosa la fotocoagulazione laser tradizionale

• Non sempre, secondo il comportamento del tessuto dopo la terapia, i risultati sono prevedibili