Caso clinico

Dott. C. MazzoneCentro Cardiovascolare

A.S.S. n° 1 “Triestina”-Trieste

Riunione Regionale ANMCO FVG 28-5-2011

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G.G. Uomo di 59 anni Ipertensione arteriosa, dislipidemia, obesità lieve

(176cm/100Kg, BSA 2,16), familiarità per cardiopatia ischemica; nega nota patologia valvolare e/o aortica nella famiglia

Storia di soffio cardiaco dall’infanzia, nega RAA; alla visita di leva (1969) diagnosi di stenosi valvolare aortica moderata e dilatazione dell’aorta ascendente

Follow up al Centro Cardiovascolare, sempre asintomatico

4-2008 controllo ecocardiografico: valvola aortica apparentemente tricuspide, stenosi valvolare aortica moderata (AVA 0.9cmq, grad max/medio 49/29mmHg) e dilatazione aorta ascendente (cm 2.4 anello-3.7 Valsalva-4.5 ascendente-2 arco): proposto TEE per escludere bicuspidia e dimensioni aorta, il paziente rifiuta

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-Controllo 30-7-09 Asintomatico EO PA 140/90, soffio eiezione aortico 3/6, IIAo ridotto Ecocardiogramma: IVS, valvola calcifica, gradienti

importanti, area ridotta in chiave con stenosi valvolare aortica severa (AVA 0,7cmq, vel.max CW 4,8m/sec,grad.max 92mmHg), aorta ai seni di Valsalva 4cm ed ascendente 5cm

Aortic Ratio (diametro misurato/diametro atteso) al bulbo : 1,13; aorta ascendente: 1,28

Aortic Size Index (diametro massimo AA(cm)/BSA(m2): 2,31

Progressione della dilatazione aorta ascendente dal 2008 : 4cm2009: 5cm1cm

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Ecocardiogramma TT

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Ecocardiogramma TT: aorta ascendente

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Ecocardiogramma TT: valvola aortica

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Ecocardiogramma TT: Doppler CW

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Approfondimenti per valutazione anatomia valvolare e aorta ascendente

Ecocardiogramma transesofageo: rifiutato 30-9-09 Risonanza magnetica: valvola aortica

bicuspide, diametro giunzione ST 3,8cm, ascendente 5cm, arco 2,8cm discendente prossimale 2,8cm e distale 2,2cm

Discusso a lungo con il paziente e accettato percorso cardiochirurgico

Caso presentato al cardiochirurgo ed accettato

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Risonanza Magnetica 1: dilatazione aorta ascendente

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Risonanza Magnetica 2: valvola aortica bicuspide

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Intervento di sostituzione valvolare e protesi vascolare in aorta ascendente

18-12-2009 coronarografia: coronarie angiograficamente normali

10-1-2010 intervento di sostituzione valvolare aortica con bioprotesi ed aorta ascendente con protesi vascolare. Post op regolare, minimo versamento pericardico all’eco predimissione(10mm)

Follow up al Centro Cardiovascolare

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Follow up 1 23-1-10 accesso in PS per rettorragia; INR 4.5 27-1-10 paziente asintomatico, non segni di SCC, BMI

32,93 ; all’ecocardiogramma di controllo al CCV: importante versamento pericardico lungo la parete posterolaterale del ventricolo sinistro (34mm), non segni di compressione incrementata indometacina da 100 a 150mg die, stop sintrom

1-2-10 controllo versamento: 31mm 2-2-10 accesso in PS per cardiopalmo: all’ecg FA

trattato con amiodarone 150mg ev e CVE con successo

5-2-10 accesso in PS per crisi ipertensiva trattata con ramipril e norvasc a domicilio e lexotan in PS

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Follow up 2

8-2-10 Asintomatico; all’ecocardiogramma versamento invariato (32mm)

4-3-10 accesso in PS per cardiopalmo; all’ecg flutter atriale regredito con CVE; creatininemia 1,36, GB 6230, PCR 9,62

24-3-10 controllo versamento: in riduzione (28mm), non compressivo in parte organizzato

2-4-10 PCR 2,8, creat 1,57; sospeso ramipril e incrementato norvasc

23-4-10 controllo versamento : in riduzione (22mm); creat 1,3

10-5-10 controllo versamento 16mm; creat 1,35

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Follow up 3

21-7-10 controllo versamento: in riduzione 11-13mm), creat 1,29

Si sospende indometacina 7-9-10 asintomatico, non SCC, all’ecg RS,

BBS minore, all’ecocardiogramma non versamento; terapia : norvasc 5mg, ramipril 5mg, sequacor 2,5mg. Cardioaspirina 100mg, atorvastatina 20mg

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Considerazioni Accertare bicuspidia se aorta dilatata e conferma delle

misurazioni e “visione panoramica”-->(ecoTEE),RM, TC Studiare figli con ecocardiogramma (prevalenza fino

9%,aut dom,M/F 2-3:1); anamnesi di patologia aortica, aneurisma aorta nella famiglia

Misure assolute e indici di dilatazione dell’aorta e progressione dilatazione aiutano nell’invio alla cardiochirurgia

Follow up eco se aorta bicuspide e dilatazione “stabile”, ragionevolmente annuale e se variazioni significative tra 2 echifollow up semestrale

Nel follow up post op valutazione attenta nel tempo delle porzioni di aorta non sostituite; nei pazienti operati molto tempo fa con riscontro nei follow up di dilatazioni aortiche accertarsi (se possibile) se vi era una bicuspidia

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Bibliografia di interesse

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thoracic aortic disease Nistri S Heart 1999; 82: 19-22