Dr.ssa Adele Maggiore

Direttore Sanitario ASS 1 Triestina

L’esperienza della L’esperienza della continuità delle cure a continuità delle cure a

TriesteTrieste

La continuità assistenziale in campo oncologico.La continuità assistenziale in campo oncologico.Al servizio del paziente Al servizio del paziente

MILANO 3 aprile 2012MILANO 3 aprile 2012

L’ambito territoriale dell’ASS. n. 1 è di 211,82 kmq., costituito dai territori dei 6 Comuni che ne fanno parte: Duino Aurisina,

Monrupino, Muggia , San Dorligo della Valle, Sgonico, Trieste.

La popolazione residente, al La popolazione residente, al 2010, è di 2010, è di 236.556 abitanti236.556 abitanti

L’ASS opera su circa 50 sedi diverse nella provincia, con 1.260

dipendenti e oltre mille collaboratori indiretti.

Città ResidentiN°

famiglieEtà

mediaTasso

nascitaIndice

vecchiaiaIndice

invecchiamentoReddit

o

GO

35.980 17.145 46,5 7,7 237% 25,6514.92

0

TS 205.523107.30

547,9 7,6 256,9% 27,9% 15.71

7

PN 51.404 22.936 44,4 9,9 184,3% 22,1%16.05

2

UD 99.439 48.824 45,7 8,8 214,2% 24,3%16.51

2

Indice di invecchiamento e di dipendenzaIndice di invecchiamento e di dipendenza provinciale elevatoprovinciale elevato

Più anziani, più anni di vita, più malattie cronichePiù anziani, più anni di vita, più malattie croniche

Il 28% > 65 anni di età. Il 28% > 65 anni di età.

A 75 anni il 60% è di sesso femminileA 75 anni il 60% è di sesso femminile

A 65 anni il 16% e a 75 anni il 25% della A 65 anni il 16% e a 75 anni il 25% della popolazione presenta almeno una patologia popolazione presenta almeno una patologia cronica (MCV e Diabete)cronica (MCV e Diabete)

Muoiono di più le persone più povereMuoiono di più le persone più povere

ASS1: un sistema

24 ore24 ore

PDMG

SID *

Distretti

DSM**

DDDDIP

Sistema 118

CPC

MMG/PLS

SCA

* Assistenza oncologica h24 a domicilio** CSM h 24 + SPDC

ter. dolore

CCVCSO

20 posti letto Hospice20 posti letto Hospice229 posti letto RSA229 posti letto RSA16 posti letto stati vegetativi16 posti letto stati vegetativi

OSPEDALI PUBBLICI OSPEDALI PUBBLICI SEDI UNIVERSITARIESEDI UNIVERSITARIE

DISTRETTO 1

DISTRETTO 2

DISTRETTO 3

DISTRETTO 4

ROIANOBARCOLAGRETTACOLOGNA SCORCOLAALTOPIANO ESTALTOPIANO OVESTDUINO AURISINAMONRUPINOSGONICO

SEDIvia L.Stock, 2

Aurisina, 108/dvia di Prosecco, 28/a - Opicina

SERVOLA CHIARBOLAVALMAURABORGO SAN SERGIOMUGGIASAN DORLIGO

CHIADINOROZZOLSAN GIOVANNIBARRIERA VECCHIA

SAN VITOCITTA’ VECCHIA

CITTA’ NUOVABARRIERA NUOVA

SAN GIACOMO

SEDIvia Nordio, 15

via Vespucci, 7/1

SEDIp.le Canestrini, 8(San Giovanni, pad. S)via Pasteur, 42/e

SEDIvia Valmaura, 65

via Puccini, 48via Battisti, 6 - Muggia

1

43

21.1 Duino-Aurisina, 1.1 Duino-Aurisina,

Sgonico,MonrupinoSgonico,Monrupino1.2 Trieste (7 circ. - 4 UOT)1.2 Trieste (7 circ. - 4 UOT)1.3 Muggia, San Dorligo1.3 Muggia, San Dorligo

3 ambiti3 ambiti

ONCOLOGIAONCOLOGIA

C.Cardiovascolare

Prevenzione MMG-PLS118 Salute MentaleNAD

Diabetologia

RSARSAHOSPICEHOSPICE riabilitazioneriabilitazione

Med. specialistica Dipendenze

DISTRETTIDISTRETTI

Chi si occupa dei pazienti terminaliChi si occupa dei pazienti terminali

DISTRETTIDISTRETTI

1.1. area cure primarie (medicina generale),area cure primarie (medicina generale),2.2. area anziani,area anziani,3.3. area disabilità e riabilitazione,area disabilità e riabilitazione,4.4. area materno-infantile,area materno-infantile,5.5. area medicina specialisticaarea medicina specialistica

Chi si occupa dei pazienti terminaliChi si occupa dei pazienti terminali

DISTRETTIDISTRETTI

Chi si occupa dei pazienti terminaliChi si occupa dei pazienti terminali

realizzare una realizzare una sanità d’iniziativasanità d’iniziativa

presa in caricopresa in carico

lavorare “in rete”lavorare “in rete”

si occupa del governo di tutta la domanda si occupa del governo di tutta la domanda ambulatoriale, domiciliare riabilitativa e di degenza ambulatoriale, domiciliare riabilitativa e di degenza

eroga interventi multidisciplinari, valutativi, diagnostici, eroga interventi multidisciplinari, valutativi, diagnostici, terapeutici e preventivi, finalizzati a sostenere la persona terapeutici e preventivi, finalizzati a sostenere la persona e la sua famiglia fino al periodo del fine vitae la sua famiglia fino al periodo del fine vita

agisce per il mantenimento della autonomia possibile agisce per il mantenimento della autonomia possibile

fornisce assistenza protesicafornisce assistenza protesica (letti; sollevatori, comode, (letti; sollevatori, comode, vocalizzatori;ecc.)vocalizzatori;ecc.)

DISTRETTODISTRETTO

OncologiaOncologia

HospiceHospice

Servizi Servizi socialisociali

MMGMMGPLSPLS

VolontariatoVolontariato

DistrettoDistretto

PAZIENTE PAZIENTE FAMIGLIAFAMIGLIA

DISTRETTIDISTRETTI

Progetto personalizzatoProgetto personalizzato

RETE CURE PALLIATIVERETE CURE PALLIATIVE

1° Livello1° Livello

2° Livello2° Livello

3° Livello3° Livello

MMG – Infermiere SIDMMG – Infermiere SID

AMBULATORIO AMBULATORIO TERAPIA DEL DOLORETERAPIA DEL DOLORE

RSA, HOSPICE, OSPEDALERSA, HOSPICE, OSPEDALE

Obiettivo principale

A CASA !!!A CASA !!!

SottotitoloCriticità socio-sanitarie

1 gennaio 2010 ITALIA 20,2FVG 23,2TS 27,9

Demografia(> 65 anni)

Contesto sociale

Solitudine, abbandono

Problemi economici

Scarsa compliance familiare

Disgregazione tessuto sociale

Ripetitività ricoveri ospedalieri

Contesto clinico

Polipatologie a rischio complicanze (allettamento, perdita di autonomia, ldd)

Demenza, invalidità, fratture, cadute

Guarigione tardiva e incompleta post evento acuto

Dipendenza da nutrizione artificiale ed

apparecchiature salvavita

Metodologia e azioni

1. Entro 72 h dal ricovero l’infermiere di reparto:attiva la segnalazione di “deospedalizzazione protetta”

2. Entro 72 h dalla segnalazione 8 infermieri di 4 SID:valutano il caso in reparto approfondendo le problematiche segnalateincontrano se necessario i familiari dell’assistito e/o eventuali care - giversinseriscono i dati nella LLUV del SISSR stabilendo l’esito finale della valutazioneredigono un PAI in raccordo con l’MMG attivando i servizi e le risorse necessarie

Risultati

1.

Deospedalizzati dai reparti e dal PS (Fonte SISSR)

Percentuale di differenza

2010-2011

+ 4.8%

graf. 1 continuità assistenziale infermieristica (deospedalizzazioni protette)

1239

35593157

2440

3676

391

3965 4059

51075351

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

anno2002

anno2003

anno2004

anno2005

anno2006

anno2007

anno2008

anno2009

anno2010

anno2011

N. d

eo

sp

ed

alizzati

i

Risultati

Tipologia sanitaria degli assistiti presi in carico al pronto soccorso nel 2011

N. assistiti 372: età media 84 - femmine 268 (72%) - maschi 104 (28%)

Cause di accesso in Pronto Soccorso nel periodo Gen-Dic 2011

Traumi/Cadute58,3%

Paziente Neurologico

2,4%

Cardiopatia3,8%

Paziente demente7,5%

Paz. altra patologia25,3%

Paziente etilista0,3%

Broncopneum.0,5%

Paz. neoplastico1,3%

Diabete0,5%

Risultati

Tutti i Tumori 1995-2003 - M e F- (SMR)

90

100

110

120

FVG

Tipologia sanitaria N° PAI %

cardiopatia 601 16,3%

neoplasia 576 15,6%

lesione cutanea vascolare/linfatica 458 12,4%

diabete 399 10,8%

altra patologia 365 9,9%

frattura femore, stroke, trauma cranico 321 8,7%

sindrome da allettamento 244 6,6%

sclerosi multipla, deg. App. locomotore 203 5,5%

ipertensione 133 3,6%

BPCO 107 2,9%

demenza/patologia psichiatrica 107 2,9%

neuropatia stabilizzata 96 2,6%

ferita o stomia 81 2,2%

Risultati

Risultati

EtàPAI

n. 3691Neoplasie

n. 576 Diff.

Med. 78 73 - 5

range 0-107 2-101

Dev. Stan. 14 14 =

moda 85 79 - 6

Risultati

totale assistitin. 14 accessi(range 1-674)

PAI n. 27 accessi(range 1-674)

neoplasian. 59 accessi(range 1-224)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

Numero accessi medi/assistito/anno

Risultati

Rapporto accessi/assistiti SID anno 2010

n. accessin. accessi n. assistitin. assistiti n. Accessi medi/assis./anno Range

totale assistititotale assistiti 119.975119.975 8.7478.747 1414 1-6741-674

assistiti con assistiti con PAIPAI 100.079100.079 3.6913.691 2727 1-6741-674

assistiti neoplastici 33.729 576 59 1-224

Conclusioni

PRESA IN CARICO PRECOCEPRESA IN CARICO PRECOCE dei pazienti a dei pazienti a

rischio di terminalitàrischio di terminalità

SVILUPPOSVILUPPO della retedella rete con i MMG, l’Ospedale,

l’Hospice, il volontariato

DOMICILIARITA’DOMICILIARITA’ degli interventi

ACCESSO AI FARMACI ANTIDOLORIFICI ACCESSO AI FARMACI ANTIDOLORIFICI

MIGLIORANDONE IL LORO USOMIGLIORANDONE IL LORO USO

MONITORAGGIO DEL DOLOREMONITORAGGIO DEL DOLORE in tutti i servizi in tutti i servizi

aziendaliaziendali

Conclusioni

FORMAZIONEFORMAZIONE specifica degli operatori e dei

MMG

SOSTEGNO PSICOLOGICOSOSTEGNO PSICOLOGICO ai pazienti ed alle ai pazienti ed alle

loro famiglie, ma anche agli operatoriloro famiglie, ma anche agli operatori

COMUNICAZIONECOMUNICAZIONE delle opportunità di cura e di

presa in carico

INFORMAZIONEINFORMAZIONE dei cittadini

CULTURACULTURA della buona morte

Messaggi di SaluteMessaggi di Salute

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

La continuità assistenziale in campo oncologico. La continuità assistenziale in campo oncologico. Al servizio del pazienteAl servizio del paziente

Milano 3 APRILE 2012Milano 3 APRILE 2012