CASI CLINICI

Davide ArcanioloUniversità Federico II di Napoli

CASO 1

Quadro generale ed Anamnesi

R.M., professoressa di filosofia, 47 anni

Si presenta in ambulatorio con pollachiuria e disuria

Presenta lieve incontinenza da stress

Sposata, 2 figli avuti con parto naturale

Ipertesa in terapia con sartanico (PA: 130/75)

Diabete mellito da circa 3 anni in terapia con ipoglicemizzanti

orali non ben compensato (glicemia a digiuno: 145 ng/ml :

HbA1c: 7.0)

Interventi chirurgici:

Appendicectomia a 17 anni

Riparazione di frattura del radio a 30 anni

Asportazione di basalioma cutaneo 15 gg prima

Evoluzione clinica

Alla presentazione dei sintomi circa 7 gg prima si è recata dal MMG che le ha prescritto una terapia con Ciprofloxaxina 250 mg x 2 per 10 gg

La paziente riferisce di aver sofferto anche in passato di infezioni urinarie e che l’ultimo episodio risale a circa 10 mesi prima. Nei casi precedenti la terapia con Ciprofloxacina aveva sempre risolto il problema

Dopo 5 gg di terapia in assenza di miglioramento dei sintomi decide di rivolgersi allo specialista

Anamnesi ed esame obiettivo

Esame urine

Urinocoltura

Diario minzionale

Ecografia vescicale con RPM

Esame Urodinamico / Cistoscopia

COSA FARE DI FRONTE AD UN PRIMO EPISODIO DI IVU?

QUALE TERAPIA PER UN EPISODIO DI IVU NON COMPLICATA?

Terapia empirica

Terapia ragionata sulla base dell’antibiogramma

Si può dire che il MMG abbia seguito un percorso diagnostico – terapeutico corretto?

Definizione di IVU Complicata

• Cambiare terapia antibiotica su base empirica

• Richiedere urinocoltura ed eseguire una terapia ragionata sulla base dell’ABG

• Richiedere ulteriori indagini di laboratorio e/o strumentali

COME PROCEDERE?

RISULTATI

Ecografia vescicale con valutazione del RPM: assenza di alterazioni significative, RPM trascurabile

Urinocoltura: positività ed K. Pneumoniae 500.000 UFC/ml

Sedimento Urinario: presenza di leucociti

ANTIBIOGRAMMA

ANTIBIOTICO CMI mg/L (S/I/R)AMPI/SULBACTAM 32 RPIP/TAZOBACTAM 128 RCEFTRIAXONE 64 RCEFTAZIDIME 64 RCEFEPIME 64 RERTAPENEM 32 RIMIPENEM 32 RMEROPENEM 32 RAZTREONAM 64 RAMIKACINA 64 RGENTAMICINA 2 STOBRAMICINA 16 RCIPROFLOXACINA 4 RFOSFOMICINA 32 STIGECICLINA 2 ICOLIMICINA 0,4 SKLEBSIELLA PNEUMONIAE KPC

QUALI OPZIONI TERAPEUTICHE ?

Colimicina

Tigeciclina

Fosfomicina

Gentamicina

CASO 2

Quadro generale ed Anamnesi

P. M., 61 anni, impiegato in un’azienda di costruzioni

Obesità (BMI = 33)

Ipertensione in terapia con calcio-antagonista (PA: 140/95 mmHg)

Sottoposto a biopsia prostatica transrettale per nodulo sospetto

all’esplorazione rettale

PSA: 3.4 ng/ml

Nessun altra patologia degna di nota

Interventi chirurgici

Tonsillectomia ad 8 anni

Parotidectomia parziale per adenoma a 45 anni

BIOPSIA PROSTATICA:quale profilassi ?

Profilassi

Profilassi antimicrobica prescritta con TMP / SMX (160 mg + 800 mg) nei 3 giorni precedenti e nei 4 successivi alla procedura e gentamicina 240 mg in infusione endovena dopo la sedazione

• Il paziente ritorna due giorni dopo la biospia con febbre a 38° che arriva a 39° -40° la sera

• Si reca in pronto soccorso dove gli vengono raccolti i campioni di sangue e urina per gli esami colturali e subito iniziata una terapia con ampicillina orale e gentamicina intramuscolo

• I risultati della coltura dimostrano la presenza di Escherichia Coli multidrug-resistant (MDR) ma non produttore di beta-lattamasi (non-ESBL)

• Sensibilità antibiotica (VITEK 2): – Resistenza ad ampicillina, gentamicina, tobramicina, TMP/SMX, ciprofloxacina– Sensibilità a cefazolina, ceftriaxone, nitrofurantoina, fosfomicina e meropenem

Evoluzione Clinica

Come trattereste questo paziente?

Evoluzione Clinica

Al paziente viene somministrata cefazolina in vena

La temperatura continua a salire oltre i 38°

All’esplorazione rettale la prostata appare congesta con la presenza di un nodulo soffice e dolente a livello del margine laterale del lobo sinistro

Come procedere?

Modificare terapia antibiotica

sostituzione farmaco?

combinazione?

Eseguire ulteriori indagini colturali

Eseguire indagini di laboratorio e/o strumentali

Viene eseguita una RMN della

pelvi che mostra la presenza di un

ascesso prostatico a livello del

lobo sinistro che si espande sino

all’apice prostatico

- Osservazione- Terapia antibiotica prolungata- Drenaggio percutaneo dell’ascesso- Resezione endoscopica dell’ascesso

Come trattare il paziente?

Il paziente esegue una

RMN lombare che mostra

un reperto compatibile con

ascesso epidurale con

concomitante discite ed

osteomielite delle vertebre

L3-L4

Il consulente ortopedico suggerisce un trattamento conservativo ed impone il

trasferimento in un reparto di malattie

infettive

Dopo 5 settimane di cefazolina endovena il paziente viene dimesso con terapia domiciliare endovena di ceftriaxone

2gr/die

Evoluzione Clinica

Evoluzione Clinica

Data la persistenza del dolore lombare e l’assenza di remissione alla RMN di controllo il paziente viene nuovamente ricoverato e la dose di ceftriaxone ev viene raddoppiata a 2g / due volte al giorno

Dopo 30 gg di terapia in ospedale il paziente ottiene un notevole miglioramento sintomatologico

Il paziente viene dimesso con una prescrizione di fosfomicina orale (3g al giorno) fino a completa guarigione (8 settimane)

Esito biopsia:

Adenocarcinoma prostatico Gleason 3+4 in 6/18 cores

CASO 3

Quadro generale ed Anamnesi

P. T., pensionato, 73 anni

Da circa 1 mese ha episodi di ematuria con bruciore uretrale

alla minzione e pollachiuria

Sposato 4 figli

IBP in terapia con alfalitico

PSA: 3.4 ng/ml

Forte fumatore

RISULTATI

Urinocoltura negativa

Ecografia vescicale: evidenza di piccola formazione aggettante il lume vescicale

Indicazione

Intervento endoscopico di Resezione Vescicale Trans-Uretrale (TURB)

Profilassi preoperatoria ?

Evoluzione Clinica

Il paziente viene dimesso in terza giornata post-intervento

dopo rimozione del catetere urinario

Dopo 7 giorni dall’intervento il paziente riferisce febbre,

pollachiuria e bruciore minzionale

Come procedere?

Trattare empiricamente il paziente

Eseguire indagini colturali

RISULTATI

Urinocoltura positiva per Pseudomonas Aeruginosa 1.000.000 UFC/ml

ABG: - Sensibilità a tobramicina, amikacina, piperacillina, ceftazidime, aztreonam, meropenem e imipenem- Resistenza a gentamicina, ticarcillina,

Come trattereste questo paziente?

NECESSITÀ DI VALUTARE L’EVENTUALITÀ DI EFFETTUARE LA PROFILASSI ANTIBIOTICA PRIMA DEGLI INTERVENTI DI TURB

CASO 4

Quadro generale ed Anamnesi

A. S., biologa, 33 anni

Si presenta in ambulatorio con pollachiuria, dolore al fianco e

febbre (37.5°)

Sposata 1 figlio

La paziente riferisce di essere gravida all’ottava settimana di

gestazione

Nessuna patologia di rilievo

Interventi chirurgici:

Parto cesareo a 29 anni

Come procedere?

Praticare terapia empirica

Eseguire indagini colturali

Eseguire indagini strumentali

RISULTATI

L’ecografia renale mostra una lieve idronefrosi bilaterale in assenza di immagini da iperecogene da riferire a calcoli

Ecografia vescicale con valutazione del RPM: assenza di alterazioni significative, RPM trascurabile

Urinocoltura: positività E. Coli 1.000.000 UFC/ml

Come trattereste questa paziente?

RISULTATI

Dopo 14 gg la paziente torna a controllo

La paziente è totalmente asintomatica

L’ecografia renale conferma la pielectasia bilaterale

Urinocoltura: positività E. Coli 300.000 UFC/ml

Come procedere?

Non trattare la paziente ma eseguire solo follow-up

Trattare la batteriuria

Eseguire ulteriori indagini

RISULTATI

Urinocoltura: positività E. Coli 500.000 UFC/ml

Come procedere?

Non trattare la paziente ma eseguire solo follow-up

Trattare la batteriuria

Come trattereste la paziente?

Consigliata alla paziente profilassi pre-coito

Urinocoltura negativa dopo 14 gg

La paziente viene trattata con Fosfomicina 3 g/die