AUDIT CLINICO E INDICATORI DI QUALITA’ · - Può indicare il livello potenziale di rischio...

AUDIT CLINICO E INDICATORI DI QUALITA’

GIMBE® - Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze

1. Premessa 2. Cosa misurare (indicatori) 3. Come misurare (audit) 4. Alcuni esempi 5. Conclusioni

Audit Clinico ed Indicatori di qualità

Buetow SA, Roland M

Clinical Governance Bridging the gap between managerial and

clinical approaches to quality of care

Qual Health Care 1999;8:184-190

Quality of Health Care

Sicurezza

Parteci- pazione utenti

Efficacia

Efficienza

Appro- priatezza

Equità

Cartabellotta A, Cellini M. Sole 24 Ore Sanità & Management Dicembre 2001

Appropriatezza

• Dal punto di vista professionale: - è di efficacia provata (variabili livelli di evidenze) - la prescrizione riguarda indicazioni cliniche per le quali è stata dimostrata l’efficacia - gli effetti sfavorevoli sono “accettabili” rispetto ai benefici

• Dal punto di vista dell’organizzazione sanitaria: - viene erogato in condizioni tali (setting, professionisti) da “consumare” un’appropriata quantità di risorse

Un intervento sanitario è definito appropriato se:

1. Health Interventions (“intervento giusto al paziente giusto”) 2. Timing (“al momento giusto e per la durata giusta”)

Appropriatezza professionale

Appropriatezza organizzativa

Appropriatezza

3. Setting (“nel posto giusto”) 4. Professional (“dal professionista giusto”)

Inappropriatezza Dallo “strabismo” alla visione bidimensionale

Appropriato

Inappropriato

Erogato Non erogato

Inappropriatezze in eccesso

Risparmio

Inappropriatezza Dallo “strabismo” alla visione bidimensionale

Inappropriatezze in difetto

Aumento dei costi

Implementazione

Anche se l’efficienza rappresenta solo una delle sei dimensioni della qualità assistenziale, ancora oggi costituisce il principale indicatore che “appanna”, con variabile intensità, le altre dimensioni.

Processi

Struttura Professionisti

Quali indicatori ?

1. Indicatori strutturali 2. Indicatori di processo 3. Indicatori di esito

Definizione

Caratteristiche strutturali, tecnologiche e organizzative delle strutture sanitarie, generalmente definite dai

programmi di accreditamento / certificazione

N.B. Standard di competence professionale = “the black hole”

1. Indicatori strutturali

Definizione

Informano che il processo assistenziale è stato erogato, o meno, in maniera appropriata secondo quanto definito da standard di riferimento: linee-guida, percorsi assistenziali

2. Indicatori di processo

Vantaggi

- Misurano direttamente l’appropriatezza dell’assistenza ricevuta dal paziente.

- Identificano precocemente le inappropriatezze, suggerendo le aree di intervento.

- Rispetto agli indicatori di esito, sono meno influenzate dalle differenze di case-mix

Svantaggi

- Richiedono un audit clinico strutturato

- La loro “robustezza” è strettamente correlata alla forza delle raccomandazioni cliniche

- Rispetto agli indicatori di esito, sono considerati di minore importanza da decisori, pazienti e professionisti

Definizione

Documentano una modifica di esiti assistenziali

3. Indicatori di esito

Humanistic

Economic Clinical

Indicatori di esito

Types of outcome measures

Epstein RS, et al. Ann Intern Med 1996

Clinical - Mortality (Death specific cause - e.g. cardiovascular - or total) - Clinical events (myocardial infarction, stroke) - Physiologic and metabolic measures (cholesterol levels, blood pressure)

Humanistic - Symptoms (AUA symptoms score) - Quality of life (SF-36 questionnaire, Nottingham Health Profile) - Functional status (Karnofsky) - Patient satisfaction (Group Health Association of America Survey)

Economic - Direct medical (hospitalizations, outpatient visit, diagnostic tests, drugs) - Indirect medical (work loss, restricted activity days) - Untangible (burn of suffering, psycological distress, “labeling effect”

Esempi

• Mortalità dopo by-pass aorto-coronarico • Percentuale di riammissioni nei reparti per acuti

• Soddisfazione dei pazienti (qualità percepita)

Indicatori di esito

Vantaggi • Soddisfano tutti gli attori di un sistema sanitario: decisori, medici, pazienti

• Utili quando:

- la distanza temporale tra processo ed esito è breve (condizioni acute) - il processo è condizionato da:

- elevato livello di competenza tecnica - molteplicità di strutture e professionisti coinvolti nel processo assistenziale

3. Indicatori di esito

Svantaggi

• Richiedono raffinate tecniche statistiche (risk adjustment) per “correggere” differenze demografiche, variazioni random, effetti di selezione

• Richiedono lunghi periodi di osservazione, su un numero considerevole di pazienti

• Sono influenzati dalle “codifiche opportunistiche” e dal reverse reporting bias

• Non è semplice risalire da scarsi risultati di esito ai potenziali processi/strutture su cui intervenire

Indicatori di esito

Patrimonio Genetico

Assistenza Sanitaria - Prevenzione - Diagnosi - Terapia - Riabilitazione

Cultura + condizioni socio-economiche - Comportamenti - Stili di vita - Attitudini

Ambiente (ecosistema)

Salute

Domenighetti G. Como, 2002

I determinanti della salute

Indicatori di processo o di esito ?

Processo appropriato

Processo inappropriato

Esito OK

Esito KO

Esito OK

Esito KO

Progetto “Evidence-based Management della Malattia Tromboembolica”

Dimessi Esito alla Dimissione Decesso Note

431 Nessuna complicanza TE No 18 senza eparine

1 Nessuna complicanza TE Si Enoxaparina

4 Trombosi Venosa Profonda No 1 Nessuna 1 Dalteparina, 2 Enoxiparina

1 Trombosi Venosa Profonda Si Nessuna

1 Trombosi Venosa Profonda + Embolia Polmonare Si Enoxaparina

Processo appropriato

• Esito favorevole - E’ funzione diretta dell’efficacia reale (effectiveness) di interventi sanitari di documentata efficacia sperimentale (efficacy) • Esito sfavorevole - Può dipendere da una prognosi infausta, da una scarsa compliance del paziente, oltre che da vari fattori non sempre identificabili

Processo inappropriato

• Esito favorevole - E’ una stima della scarsa effectiveness di interventi sanitari efficacy - Può indicare il livello potenziale di rischio clinico • Esito sfavorevole - Può avere rilevanza medico-legale

• Gli attuali sistemi informativi aziendali consentono di rilevare: - indicatori di esiti economici: ricoveri, accessi ambulatoriali, consumo di farmaci, utilizzo di test diagnostici, etc - "grossolani" indicatori di esito clinico, attraverso analisi (più o meno sofisticate) delle SDO • Attenzione! Frequente “incomunicabilità” dei sistemi informativi aziendali

Cartabellotta A, Potena A. Il Sole 24 Ore Sanità e Management, 2001

• La valutazione della qualità dell’assistenza sanitaria non può prescindere dal clinical audit che permette di verificare: - indicatori di processo - indicatori più "raffinati" di esiti clinici - misure di qualità di vita

• La valutazione della qualità dell’assistenza sanitaria non può prescindere dal clinical audit che permette di verificare: - indicatori di processo assistenziale - indicatori di esito clinico più raffinati ed affidabili - misure di qualità di vita - l’efficacia de processo di cambiamento in seguito all'introduzione di percorsi assistenziali

Black N

Developing high quality clinical databases

The key to a new research paradigm

BMJ 1997;315:381-382

“Audit is the systematic and critical analysis of the quality of medical care including the procedures

used for diagnosis, treatment and care, the associate use of resources and the resulting

outcome and quality of life for the patient”

Secretaries of State for Health, England, Wales Northern Ireland and Scotland,1989

“Audit is the process of reviewing the delivery of health care to identify

deficiencies so that they may be remedied”

Crombie IK, et al. 1993

“Clinical audit is the process by which the doctors, nurses and other health professionals regularly and

systematically review, and where necessary change, their clinical practice”

Primary Health Care Clinical Audit Working Group, 1995

From “Medical” to “Clinical” Audit

Identify topic

Measure practice against standard

Identify areas which need to be changed

Implement change in practice

Re-audit to ensure change has been

effective Set standard

The evidence-driven audit cicle

Audit di sistema* Audit occasionale** Audit clinico

Contenuti professionali

Revisione tra pari

Sistematicità

SI’ SI’

* Accreditamento istituzionale, Certificazione ISO **Discussione di casi clinici

Merlani P, Garnerin P, Diby M, Ferring M, Ricou B.

Linking guideline to regular feedback to increase appropriate

requests for clinical tests: blood gas analysis in intensive care.

BMJ 2001;323:620-4

Merlani P, et al. BMJ 2001

The problem • In our surgical intensive care unit, 46 000 arterial blood gas analyses were performed each year. • A one week prospective study showed that over half of these tests could not be justified clinically.

• In addition, 96% of requests were left to the discretion of the nursing staff,while clinical signs such as respiratory rate or altered pattern of breathing were seldom taken into account in deciding whether the test was necessary.

• Values of percutaneous oxygen saturation from pulse oximetry were rarely used, even though they match arterial measurements.

The problem • In our surgical intensive care unit, 46 000 arterial blood gas analyses were performed each year. • A one week prospective study showed that over half of these tests could not be justified clinically.

• In addition, 96% of requests were left to the discretion of the nursing staff,while clinical signs such as respiratory rate or altered pattern of breathing were seldom taken into account in deciding whether the test was necessary.

• Values of percutaneous oxygen saturation from pulse oximetry were rarely used, even though they match arterial measurements.

Bampton PA, Sandford JJ

Applying evidence-based guidelines improves use of colonoscopy

resources in patients with a moderate risk of colorectal neoplasia.

Med J Aust 2002;176:155-7

The problem • In 1999, after an evidence-based review, the Australian National Health and Medical Research Council (NHMRC) released best-practice guidelines for the prevention, management and detection of colorectal cancer.

• Previous studies have suggested that general practitioners do not uniformly comply with national guidelines,and we suspect a similar problem of guideline compliance would be found in specialist practice

• We determined whether monitoring the application of NHMRC recommendations for colonoscopic follow-up in two groups of patients would reduce the number of surveillance colonoscopies being performed in a public hospital.

The NHMRC Guidelines The guidelines recommend a colonoscopy interval of:

• 5 years for patients with one or two small (< 10 mm) tubular adenomas;

• 3 years if: - there were more than two tubular adenomas, or - if the adenoma measured 10 mm or more, - or if histological examination showed a villous component

Wolff AM, Taylor SA, McCabe JF.

Using checklists and reminders in clinical pathways to improve hospital

inpatient care

Med J Aust 2004;181:428-31

Wolff AM et al. Med J Aust, 2002

1 Conclusioni

The law of diminishing returns

Donabedian A, 1980

Resource (n° of patient treated)

Benefit

Harm Outcomes

2 Conclusioni

Clinical Governance Tools & Skills

• Practice Guidelines & Care Pathways

• Risk Management

• Staff management

• Information & Data management

• Clinical Audit

• CME, professional training, accreditation

• Consumer Involvement

• Evidence-based Practice

• Health Technology Assessment

Cartabellotta A, et al Sole 24 Ore

Sanità & Management Novembre 2002

Degeling PJ, Maxwell S, Iedema R, Hunter DJ

Making clinical governance work

BMJ 2004;329:679–82

Because clinicians are at the core of clinical work, they must be at the heart of clinical governance

Degeling PJ, et al. BMJ 2004

3 Conclusioni

The triangulation of health care needs assessment

Health Care Needs Assessment http://hcna.radcliffe-oxford.com

4 Conclusioni

UNA PRIORITÀ URGENTE

Diminuire le aspettative nei confronti di una medicina “mitica”

Smith R

The NHS: possibilities for the endgame Think more about reducing expectations

BMJ 1999;318:209-210

• La morte è inevitabile • La maggior parte delle malattie gravi non può essere

guarita • Gli antibiotici non servono per curare l’influenza • Le protesi artificiali ogni tanto si rompono • Gli ospedali sono luoghi pericolosi • Tutti i farmaci hanno effetti secondari • La maggior parte dei trattamenti produce solo benefici

marginali e molti non funzionano affatto • Gli screening producono anche risultati falsi (+ e -) • Oltre che acquistare indiscriminatamente tecnologie

sanitarie, esistono altri modi per investire le risorse

Smith R. BMJ, 1999

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