AUDIT CLINICO E INDICATORI DI QUALITA’ · - Può indicare il livello potenziale di rischio...
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AUDIT CLINICO E INDICATORI DI QUALITA’
GIMBE® - Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze
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1. Premessa 2. Cosa misurare (indicatori) 3. Come misurare (audit) 4. Alcuni esempi 5. Conclusioni
Audit Clinico ed Indicatori di qualità
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Buetow SA, Roland M
Clinical Governance Bridging the gap between managerial and
clinical approaches to quality of care
Qual Health Care 1999;8:184-190
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Quality of Health Care
Sicurezza
Parteci- pazione utenti
Efficacia
Efficienza
Appro- priatezza
Equità
Cartabellotta A, Cellini M. Sole 24 Ore Sanità & Management Dicembre 2001
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Cartabellotta A, Cellini M. Sole 24 Ore Sanità & Management Dicembre 2001
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Appropriatezza
• Dal punto di vista professionale: - è di efficacia provata (variabili livelli di evidenze) - la prescrizione riguarda indicazioni cliniche per le quali è stata dimostrata l’efficacia - gli effetti sfavorevoli sono “accettabili” rispetto ai benefici
• Dal punto di vista dell’organizzazione sanitaria: - viene erogato in condizioni tali (setting, professionisti) da “consumare” un’appropriata quantità di risorse
Un intervento sanitario è definito appropriato se:
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1. Health Interventions (“intervento giusto al paziente giusto”) 2. Timing (“al momento giusto e per la durata giusta”)
Appropriatezza professionale
Appropriatezza organizzativa
Appropriatezza
3. Setting (“nel posto giusto”) 4. Professional (“dal professionista giusto”)
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Inappropriatezza Dallo “strabismo” alla visione bidimensionale
Appropriato
Inappropriato
Erogato Non erogato
OK
OK
NO
NO
€
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Inappropriatezze in eccesso
Risparmio
Tagli
Inappropriatezza Dallo “strabismo” alla visione bidimensionale
Inappropriatezze in difetto
Aumento dei costi
Implementazione
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Anche se l’efficienza rappresenta solo una delle sei dimensioni della qualità assistenziale, ancora oggi costituisce il principale indicatore che “appanna”, con variabile intensità, le altre dimensioni.
Cartabellotta A, Cellini M. Sole 24 Ore Sanità & Management Dicembre 2001
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1. Premessa 2. Cosa misurare (indicatori) 3. Come misurare (audit) 4. Alcuni esempi 5. Conclusioni
Audit Clinico ed Indicatori di qualità
Copyright © - GIMBE Jan M De Maeseneer, et al. Lancet 2003
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Processi
Esiti
Struttura Professionisti
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Quali indicatori ?
1. Indicatori strutturali 2. Indicatori di processo 3. Indicatori di esito
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Definizione
Caratteristiche strutturali, tecnologiche e organizzative delle strutture sanitarie, generalmente definite dai
programmi di accreditamento / certificazione
N.B. Standard di competence professionale = “the black hole”
1. Indicatori strutturali
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Definizione
Informano che il processo assistenziale è stato erogato, o meno, in maniera appropriata secondo quanto definito da standard di riferimento: linee-guida, percorsi assistenziali
2. Indicatori di processo
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Vantaggi
- Misurano direttamente l’appropriatezza dell’assistenza ricevuta dal paziente.
- Identificano precocemente le inappropriatezze, suggerendo le aree di intervento.
- Rispetto agli indicatori di esito, sono meno influenzate dalle differenze di case-mix
2. Indicatori di processo
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Svantaggi
- Richiedono un audit clinico strutturato
- La loro “robustezza” è strettamente correlata alla forza delle raccomandazioni cliniche
- Rispetto agli indicatori di esito, sono considerati di minore importanza da decisori, pazienti e professionisti
2. Indicatori di processo
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Definizione
Documentano una modifica di esiti assistenziali
3. Indicatori di esito
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Humanistic
Economic Clinical
Indicatori di esito
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Types of outcome measures
Epstein RS, et al. Ann Intern Med 1996
Clinical - Mortality (Death specific cause - e.g. cardiovascular - or total) - Clinical events (myocardial infarction, stroke) - Physiologic and metabolic measures (cholesterol levels, blood pressure)
Humanistic - Symptoms (AUA symptoms score) - Quality of life (SF-36 questionnaire, Nottingham Health Profile) - Functional status (Karnofsky) - Patient satisfaction (Group Health Association of America Survey)
Economic - Direct medical (hospitalizations, outpatient visit, diagnostic tests, drugs) - Indirect medical (work loss, restricted activity days) - Untangible (burn of suffering, psycological distress, “labeling effect”
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Esempi
• Mortalità dopo by-pass aorto-coronarico • Percentuale di riammissioni nei reparti per acuti
• Soddisfazione dei pazienti (qualità percepita)
Indicatori di esito
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Vantaggi • Soddisfano tutti gli attori di un sistema sanitario: decisori, medici, pazienti
• Utili quando:
- la distanza temporale tra processo ed esito è breve (condizioni acute) - il processo è condizionato da:
- elevato livello di competenza tecnica - molteplicità di strutture e professionisti coinvolti nel processo assistenziale
3. Indicatori di esito
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Svantaggi
• Richiedono raffinate tecniche statistiche (risk adjustment) per “correggere” differenze demografiche, variazioni random, effetti di selezione
• Richiedono lunghi periodi di osservazione, su un numero considerevole di pazienti
• Sono influenzati dalle “codifiche opportunistiche” e dal reverse reporting bias
• Non è semplice risalire da scarsi risultati di esito ai potenziali processi/strutture su cui intervenire
Indicatori di esito
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Patrimonio Genetico
Assistenza Sanitaria - Prevenzione - Diagnosi - Terapia - Riabilitazione
Cultura + condizioni socio-economiche - Comportamenti - Stili di vita - Attitudini
Ambiente (ecosistema)
Salute
Domenighetti G. Como, 2002
I determinanti della salute
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Indicatori di processo o di esito ?
Processo appropriato
Processo inappropriato
Esito OK
Esito KO
Esito OK
Esito KO
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Progetto “Evidence-based Management della Malattia Tromboembolica”
Dimessi Esito alla Dimissione Decesso Note
431 Nessuna complicanza TE No 18 senza eparine
1 Nessuna complicanza TE Si Enoxaparina
4 Trombosi Venosa Profonda No 1 Nessuna 1 Dalteparina, 2 Enoxiparina
1 Trombosi Venosa Profonda Si Nessuna
1 Trombosi Venosa Profonda + Embolia Polmonare Si Enoxaparina
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Indicatori di processo o di esito ?
Processo appropriato
• Esito favorevole - E’ funzione diretta dell’efficacia reale (effectiveness) di interventi sanitari di documentata efficacia sperimentale (efficacy) • Esito sfavorevole - Può dipendere da una prognosi infausta, da una scarsa compliance del paziente, oltre che da vari fattori non sempre identificabili
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Indicatori di processo o di esito ?
Processo inappropriato
• Esito favorevole - E’ una stima della scarsa effectiveness di interventi sanitari efficacy - Può indicare il livello potenziale di rischio clinico • Esito sfavorevole - Può avere rilevanza medico-legale
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• Gli attuali sistemi informativi aziendali consentono di rilevare: - indicatori di esiti economici: ricoveri, accessi ambulatoriali, consumo di farmaci, utilizzo di test diagnostici, etc - "grossolani" indicatori di esito clinico, attraverso analisi (più o meno sofisticate) delle SDO • Attenzione! Frequente “incomunicabilità” dei sistemi informativi aziendali
Indicatori di processo o di esito ?
Cartabellotta A, Potena A. Il Sole 24 Ore Sanità e Management, 2001
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• La valutazione della qualità dell’assistenza sanitaria non può prescindere dal clinical audit che permette di verificare: - indicatori di processo - indicatori più "raffinati" di esiti clinici - misure di qualità di vita
Indicatori di processo o di esito ?
Cartabellotta A, Potena A. Il Sole 24 Ore Sanità e Management, 2001
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• La valutazione della qualità dell’assistenza sanitaria non può prescindere dal clinical audit che permette di verificare: - indicatori di processo assistenziale - indicatori di esito clinico più raffinati ed affidabili - misure di qualità di vita - l’efficacia de processo di cambiamento in seguito all'introduzione di percorsi assistenziali
Indicatori di processo o di esito ?
Cartabellotta A, Potena A. Il Sole 24 Ore Sanità e Management, 2001
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Black N
Developing high quality clinical databases
The key to a new research paradigm
BMJ 1997;315:381-382
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1. Premessa 2. Cosa misurare (indicatori) 3. Come misurare (audit) 4. Alcuni esempi 5. Conclusioni
Audit Clinico ed Indicatori di qualità
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“Audit is the systematic and critical analysis of the quality of medical care including the procedures
used for diagnosis, treatment and care, the associate use of resources and the resulting
outcome and quality of life for the patient”
Secretaries of State for Health, England, Wales Northern Ireland and Scotland,1989
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“Audit is the process of reviewing the delivery of health care to identify
deficiencies so that they may be remedied”
Crombie IK, et al. 1993
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“Clinical audit is the process by which the doctors, nurses and other health professionals regularly and
systematically review, and where necessary change, their clinical practice”
Primary Health Care Clinical Audit Working Group, 1995
From “Medical” to “Clinical” Audit
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Identify topic
Measure practice against standard
Identify areas which need to be changed
Implement change in practice
Re-audit to ensure change has been
effective Set standard
The evidence-driven audit cicle
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Audit di sistema* Audit occasionale** Audit clinico
Contenuti professionali
Revisione tra pari
Sistematicità
NO
SI’
NO
NO
SI’ SI’
SI’ SI’
SI’
* Accreditamento istituzionale, Certificazione ISO **Discussione di casi clinici
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1. Premessa 2. Cosa misurare (indicatori) 3. Come misurare (audit) 4. Alcuni esempi 5. Conclusioni
Audit Clinico ed Indicatori di qualità
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Merlani P, Garnerin P, Diby M, Ferring M, Ricou B.
Linking guideline to regular feedback to increase appropriate
requests for clinical tests: blood gas analysis in intensive care.
BMJ 2001;323:620-4
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Merlani P, et al. BMJ 2001
The problem • In our surgical intensive care unit, 46 000 arterial blood gas analyses were performed each year. • A one week prospective study showed that over half of these tests could not be justified clinically.
• In addition, 96% of requests were left to the discretion of the nursing staff,while clinical signs such as respiratory rate or altered pattern of breathing were seldom taken into account in deciding whether the test was necessary.
• Values of percutaneous oxygen saturation from pulse oximetry were rarely used, even though they match arterial measurements.
Copyright © - GIMBE
Merlani P, et al. BMJ 2001
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Merlani P, et al. BMJ 2001
The problem • In our surgical intensive care unit, 46 000 arterial blood gas analyses were performed each year. • A one week prospective study showed that over half of these tests could not be justified clinically.
• In addition, 96% of requests were left to the discretion of the nursing staff,while clinical signs such as respiratory rate or altered pattern of breathing were seldom taken into account in deciding whether the test was necessary.
• Values of percutaneous oxygen saturation from pulse oximetry were rarely used, even though they match arterial measurements.
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Merlani P, et al. BMJ 2001
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Bampton PA, Sandford JJ
Applying evidence-based guidelines improves use of colonoscopy
resources in patients with a moderate risk of colorectal neoplasia.
Med J Aust 2002;176:155-7
Copyright © - GIMBE Bampton PA, et al. Med J Aust, 2002
The problem • In 1999, after an evidence-based review, the Australian National Health and Medical Research Council (NHMRC) released best-practice guidelines for the prevention, management and detection of colorectal cancer.
• Previous studies have suggested that general practitioners do not uniformly comply with national guidelines,and we suspect a similar problem of guideline compliance would be found in specialist practice
• We determined whether monitoring the application of NHMRC recommendations for colonoscopic follow-up in two groups of patients would reduce the number of surveillance colonoscopies being performed in a public hospital.
Copyright © - GIMBE Bampton PA, et al. Med J Aust, 2002
Copyright © - GIMBE Bampton PA, et al. Med J Aust, 2002
The NHMRC Guidelines The guidelines recommend a colonoscopy interval of:
• 5 years for patients with one or two small (< 10 mm) tubular adenomas;
• 3 years if: - there were more than two tubular adenomas, or - if the adenoma measured 10 mm or more, - or if histological examination showed a villous component
Copyright © - GIMBE Bampton PA, et al. Med J Aust, 2002
Copyright © - GIMBE
Wolff AM, Taylor SA, McCabe JF.
Using checklists and reminders in clinical pathways to improve hospital
inpatient care
Med J Aust 2004;181:428-31
Copyright © - GIMBE
Wolff AM et al. Med J Aust, 2002
Copyright © - GIMBE
Wolff AM et al. Med J Aust, 2002
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Wolff AM et al. Med J Aust, 2002
Copyright © - GIMBE
Wolff AM et al. Med J Aust, 2002
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1. Premessa 2. Cosa misurare (indicatori) 3. Come misurare (audit) 4. Alcuni esempi 5. Conclusioni
Audit Clinico ed Indicatori di qualità
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1 Conclusioni
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The law of diminishing returns
Donabedian A, 1980
Resource (n° of patient treated)
Benefit
Harm Outcomes
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2 Conclusioni
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Clinical Governance Tools & Skills
• Practice Guidelines & Care Pathways
• Risk Management
• Staff management
• Information & Data management
• Clinical Audit
• CME, professional training, accreditation
• Consumer Involvement
• Evidence-based Practice
• Health Technology Assessment
Cartabellotta A, et al Sole 24 Ore
Sanità & Management Novembre 2002
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Degeling PJ, Maxwell S, Iedema R, Hunter DJ
Making clinical governance work
BMJ 2004;329:679–82
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Because clinicians are at the core of clinical work, they must be at the heart of clinical governance
Degeling PJ, et al. BMJ 2004
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3 Conclusioni
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The triangulation of health care needs assessment
Health Care Needs Assessment http://hcna.radcliffe-oxford.com
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4 Conclusioni
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UNA PRIORITÀ URGENTE
Diminuire le aspettative nei confronti di una medicina “mitica”
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Smith R
The NHS: possibilities for the endgame Think more about reducing expectations
BMJ 1999;318:209-210
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• La morte è inevitabile • La maggior parte delle malattie gravi non può essere
guarita • Gli antibiotici non servono per curare l’influenza • Le protesi artificiali ogni tanto si rompono • Gli ospedali sono luoghi pericolosi • Tutti i farmaci hanno effetti secondari • La maggior parte dei trattamenti produce solo benefici
marginali e molti non funzionano affatto • Gli screening producono anche risultati falsi (+ e -) • Oltre che acquistare indiscriminatamente tecnologie
sanitarie, esistono altri modi per investire le risorse
Smith R. BMJ, 1999