MANUALE DI RIFERIMENTO PER IL PERSONALE SANITARIO DEGLI OSPEDALI

a cura di Viviana Cancellieri

T&C

GLI INDICATORI Metodi di costruzione ed esempi

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Obiettivi degli slide kit

Gli slide kits sono stati costruiti per essere uno strumento didattico a

diposizione del Farmacista che voglia sostenere, promuovendo azioni di

Formazione e l’aggiornamento sui differenti aspetti legati alla gestione

complessiva del farmaco di tutto il personale, laureato e non dei Reparti

e dei Servizi della propria realtà organizzativa.

Gli slide kits contengono, per ogni argomento trattato, la normativa più

recente di riferimento, i metodi e gli strumenti validati a livello

istituzionale e internazionale ed esempi di applicazione, che sono da

utilizzare come strumenti ed esercizi didattici.

Nella speranza che quest’iniziativa possa essere un valido aiuto per la

diffusione in tutti i professionisti sanitari delle conoscenze sulla

complessa realtà della Farmacia ospedaliera e territoriale, oltre che delle

competenze necessarie per agire in sicurezza, auguro a tutti Voi buon lavoro

dr.ssa Viviana Cancellieri

Disclaimer

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Gli autori e redattori del sito “Farmacisti Janssen Cilag” sono Medici, Farmacisti, Ingegneri esperti di rischio clinico e di management sanitario. Quanto riportato deriva da fonti ufficiali del Ministero della Salute, dell’Agenzia italiana del Farmaco e altre fonti istituzionali e da affidabili studi scientifici, accompagnato dai relativi riferimenti bibliografici, oltre che dalla esperienza maturata dagli Autori in oltre 10 anni di formazione rivolta al personale sanitario ospedaliero e territoriale in tutta Italia.

In ogni caso, le informazioni fornite, gli esempi costruiti su procedure organizzative e gestionali, sono da intendersi come di natura generale ed a scopo puramente divulgativo ed illustrativo.

Gli Autori declinano ogni responsabilità riguardo a possibili errori,

dimenticanze o erronee interpretazioni presenti in queste pagine.

La funzione di un indicatore é di

segnalare dove vi può essere un

problema nella nostra organizzazione,

come un cane da caccia punta alla

selvaggina.

Kazandjiian VA, Matthes N, Wicker KG (2003). Are performance indicators generic? The international experience of the Quality Indicators Project. J Eval Clin Prat 9:265-276

MISURAZIONI E INDICATORI

COME PROCEDERE NELLA COSTRUZIONE DELL’INDICATORE

SCEGLIAMO I NOSTRI OBIETTIVI

CRITERI: DEFINIZIONE E SCELTA

STANDARD: DEFINIZIONE E SCELTA

INDICATORI: DEFINIZIONE E SCELTA

INDICATORI: 1 DEFINIZIONE

INDICATORI: 2 DEFINIZIONE

INDICATORI DI PERFORMANCE: - secondo la JCAHO

- secondo HEDIS

- secondoil sistema australiano

- secondo il Regno Unito

- esempi di indicatori di performance gestionale dall’estero

Cosa troviamo in questo slide Kit

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Misurazioni e indicatori

I riferimenti di metodo e le definizioni sono tratti dal “2 Manuale degli indicatori in valutazione e miglioramento della qualità professionale “ a cura dell’Istituto Superiore di Sanità, edizione 2005. Al prof. Pierluigi Morosini, che ne ha curato la redazione, un pensiero personale di stima e di riconoscenza per la costante opera prestata negli anni per la diffusione della cultura per la qualità nella sanità italiana Viviana Cancellieri

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Misurazioni e indicatori

Definizione tecnica di un indicatore: “Misura sintetica, nella maggior parte dei casi approssimata, di un elemento quantitativo o qualitativo che si ritiene significativo per il controllo di un determinato problema”

(Montaguti-Zuccatelli)

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Soprattutto in Sanità Pubblica, perché misurare gli output (le prestazioni erogate) e gli outcome (gli effetti degli output)? Nina Waters afferma che si misura per due motivi essenziali:

Nina Waters: Measuring Program Outcomes: A Practical Approach, 1996 – United Way of America

a) per rilevare se i programmi incidono concretamente sulla

vita delle persone;

b) per favorire la programmazione di azioni di miglioramento

dei servizi.

Perché serve misurare?

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una migliore comprensione dell’andamento dell’Azienda e della

qualità delle prestazioni erogate

di programmare azioni di correzione di eventuali criticità, ma

anche di identificare aree di eccellenza

un benchmarking con altre Aziende, nel rispetto della

confrontabilità dei dati

di fornire uno strumento per il decision – making della Direzione

strategica, ma anche per decisioni politico – sanitarie in genere

di utilizzare i dati e i risultati nella ricerca scientifica

(segnatamente negli studi randomizzati e controllati)

Misurare consente

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DEFINIZIONE

OBIETTIVI Organizzativi, Clinici e Professionali

(Medici, Infermieristici, tecnici ecc..)

CRITERI

STANDARD Organizzativi e Professionali

INDICATORI Processo, Performance e Risultato

Qualificazione dell’attività nel suo contesto

Scelta dell’obiettivo della

misurazione

Quali fenomeni sono in grado di

definire la buona qualità dell’attività che ho posto sotto osservazione

Comportamenti organizzativi con

cui mi confronto

Misura del Criterio: Confronto tra standard e comportamento

in atto

La catena di montaggio degli indicatori

La prima domanda da porsi é:

cosa vogliamo misurare?

Come procedere nella costruzione dell’indicatore

la qualificazione dell’attività prescelta

nel suo contesto

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Perché vogliamo misurare? Scegliamo i nostri obiettivi

SEMPLICI

MISURABILI

ATTUALI

RIPRODUCIBILI

TEMPORALIZZATI

ORGANIZZATIVI

CLINICI

TECNICI

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I

Le 7 famiglie di criteri

per Donabedian

1. accessibilità

2. appropriatezza

3. adeguatezza

4. efficacia pratica

5. efficacia sperimentale

6. efficienza

7. accettabilità

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La metafora: I 7 nani: lavorano in gruppo, hanno ben presente gli obiettivi (strega, pietre preziose) agiscono per realizzarli ottengono il risultato

Criterio = Fenomeno da valutare (una lettura complessa)

quando e dove:

ACCESSO DEL PAZIENTE ALLA TERAPIA VALUTAZIONE DELLA PRESCRIZIONE Allestimento Consegna EDUCAZIONE DEL PAZIENTE CONTINUITÀ DELLE CURE

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Quando

Dove

Le 7 famiglie di criteri

per Donabedian

1. accessibilità

2. appropriatezza

3. adeguatezza

4. efficacia pratica

5. efficacia sperimentale

6. efficienza

7. accettabilità

Standard: comportamenti con cui confronto

il livello di raggiungimento del criterio

Prescrittivi: dettati da leggi e regolamenti (norme, leggi, regolamenti, protocolli etc.)

Ideali: confronto con linee guida (best practices, OMS, EBM….)

Storici: se non ho di meglio… prendo il mio comportamento storico e mi confronto con esso! (n. di prodotti galenici allestiti nel 2008 sul dato del 2007)

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È necessario identificare una grandezza sintetica che rappresenti un fenomeno e che si presti a dare giudizi (ovvero che sia in grado di comprendere al suo interno i fattori che hanno determinato il fenomeno così come si è osservato). Ciò introduce il concetto di “indicatore”.

Concetto di “indicatore”

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Gli indicatori sono variabili ad alto contenuto informativo, che consentono una valutazione sintetica di fenomeni complessi e forniscono gli elementi necessari ad orientare le decisioni”.

F. Focarile 2003

Indicatore

È il rapporto tra atteso e osservato

È la misura di raggiungimento dello standard

Come costruirlo:

il livello misurato é posto al numeratore lo standard di confronto è al denominatore

Il rapporto deve tendere a 100%

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L’indicatore completo

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Un indicatore “pronto” per il monitoraggio deve essere così ben descritto da permettere all’Operatore che rileva il dato di procedere senza incertezze interpretative.

Si valuta anche l’indicatore!

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Riproducibile (preciso, affidabile, attendibile, ripetibile, costante) Ridotta variabilità tra e entro osservatori

Accurato La rilevazione è priva di errori sistematici; il valore ottenuto corrisponde alla realtà o vi è vicino

Sensibile al cambiamento Significa che l’indicatore è capace di evidenziare i cambiamenti del fenomeno nel tempo e nello spazio (tra centri o soggetti diversi)

Specifico per il fenomeno indagato Il termine significa che l’indicatore è poco influenzato da fattori estranei alla qualità stessa.

Esempio:”Quest’anno abbiamo speso 50.000 euro di farmaci in un mese!”

e allora?

Deve essere esplicitato il termine di paragone (standard) e l’obiettivo della misura (perché mi interessa questo dato, come lo voglio usare?)

• uno standard preso dalla letteratura

• il risultato per lo stesso indicatore di un’altra U.O.

• il risultato per lo stesso indicatore nel tempo

L’indicatore é utile solo se chiara la sua indicazione

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Un indicatore utile

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Pertinente Misura il fenomeno che si intende misurare. Se mancano indicatori veramente Pertinenti, si possono usare indicatori “approssimati” o indiretti (es. mortalità invece di morbilità; giornate di degenza anziché costi)

Scientificamente fondato Per un indicatore di processo professionale, basato su buone evidenze del Collegamento tra il processo in esame e gli esiti; per un indicatore di esito, riguardante esiti influenzabili dagli interventi in esame

Inserito in un modello decisionale Valori diversi dell’indicatore dovrebbero comportare scelte diverse. A questo scopo è opportuno che sia accompagnato da una soglia

Facilmente comprensibile,semplice, non inutilmente complesso Per distinguere un cavallo da un asino bastano le orecchie.

appropriatezza capacità discriminante completezza comprensibilità credibilità economicità essenzialità facilità di rilevazione

misurabilità multidimensionalità obiettività pertinenza riproducibilità significatività tempestività

Caratteristiche degli indicatori

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… all’inizio

…quando il sistema é maturo

Come rappresentarli: la scheda indicatore (fonte Joint Commission International 2000)

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Codice Indicatore

Area e Criterio prioritario di riferimento

Indicatore: titolo__________________________________________

Focus della valutazione: (l’area specifica di uno o più fenomeni a cui la valutazione è indirizzata)

Definizione del numeratore: (descrizione del campione posto al numeratore)

Descrizione del numeratore: (ove necessario fornire le seguenti indicazioni)

Dati: presenza di categorie, campioni, fenomeni, sequenze di processo da mettere al numeratore sorgente del dato: individuo o strumento od organizzazione interna od esterna responsabile in prima istanza dell’elaborazione e diffusione di questi

•popolazione inclusa:Informazioni dettagliate riguardo alla popolazione oggetto di valutazione . I dettagli possono includere informazioni specifiche su gruppi di dati .ed esempio procedure,periodi di rilevazione

•popolazione esclusa:informazioni dettagliate riguardanti le popolazioni di dati (categorie) che sono escluse dalla valutazione

Definizione del denominatore: descrizione del campione posto al denominatore

Descrizione del denominatore: (ove necessario fornire le seguenti indicazioni)

Dati: presenza di categorie , campioni, fenomeni, sequenze di processo da mettere al denominatore

•sorgente del dato: individuo o strumento od organizzazione interna od esterna responsabile in prima istanza dell’elaborazione e diffusione di questi

•popolazione inclusa:Informazioni dettagliate riguardo alla popolazione oggetto di valutazione. I dettagli possono includere informazioni specifiche su gruppi di dati, ad esempio procedure,Id10Cm, periodi di rilevazione

•popolazione esclusa: informazioni dettagliate riguardanti le popolazioni di dati (categorie) che sono escluse dalla valutazione

Informazioni aggiuntive: (eventuali note)

Organizzazione promotrice: (fonte dell’indicatore, linea guida di riferimento, Istituto o Associazione promotrice, anno di pubblicazione

Come rappresentarli: il report di scheda (fonte: Joint Commission International 2000)

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Un esempio in galenica oncologica

24 SIFO – Standard tecnici Galenica Oncologica Rev_08_10_06.doc

Attribuzione Riferimento

1 insufficiente fino a 50 %

2 mediocre > 50 % fino a 65 %

3 sufficiente > 65 % fino a 80 %

4 buono > 80 % fino a 90 %

5 ottimo > 90 %

Attribuzioni qualitative della qualità dell’indicatore (score)

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1 classificazione degli indicatori (da Donabedian)

Indicatori di:

Struttura: personale, logistica, apparecchiature

Processo: di dagnosi, di cura e assistenza, riabilitazione, formazione, ecc. (cosa faccio per ottenere ciò che mi sono proposto)

Esito: quali risultati abbiamo raggiunto (in termini

organizzativi e in termini di qualità delle cure (indice

complicanze, prevenzione cadute,ecc.)

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2 classificazione degli indicatori WHO

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I: Indicatori aziendali II: Indicatori di risultato

Pianificazione/programmazione Organizzativi/gestionali Qualità Economici Implementazione attività/prestazioni

III: Indicatori di performance

di azienda di unità operativa

World Health Organization (WHO Regional Office for Europe, 2003)

Gli indicatori sono una descrizione precisa, misurabile ed oggettivamente verificabile dell’andamento di un’attività.

L’indicatore ha sempre un intento “fotografico” e non giudicatorio, mentre l’indice è il rapporto fra un indicatore ed una quantità paragone, per cui esso fornisce un giudizio di valore.

Ricordiamoci che:

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L’outcome da solo non è una misurazione della qualità sufficientemente affidabile.

La sola conoscenza dell’outcome raramente permette all’utilizzatore di sapere cosa cambiare e cosa mantenere inalterato per migliorare la qualità.

La qualità è strettamente correlata al processo.

[Øvretveit]

Indicatori di performance

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1. Gli indicatori devono “indicare”: difficoltà di identificazione di reali indicatori di performance in Sanità.

2. Gli indicatori di performance frequentemente non misurano la performance, bensì i suoi epifenomeni.

3. Mentre la misurazione ha un valore “globale”, la valutazione è assoggettata ad una filosofia e ad aspettative “locali”.

4. La performance può essere descritta come un paradigma per fasi: definizione delle misure, monitoraggio, valutazione;

se non cambia la “vision”, la misurazione della performance resta un mero esercizio accademico.

5. La misurazione della performance non deve restare un patrimonio istituzionale; deve estendersi e riflettersi sullo stato di salute del paziente assoggettato alle prestazioni sanitarie.

Questioni epistemiologiche

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La valutazione dei processi e degli outcome ha conseguenze insignificanti se non è associata ad una corretta analisi e interpretazione dei dati.

Valutare cosa è misurabile vs. cosa è importante

Soppesare gli outcome iniziali, intermedi e finali.

It’s not the data … non è il dato.....

It’s what you do with it! È quello che ne fai!!! (The Association of Maryland Hospitals & Health Systems)

Questioni metodologiche

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JCHAO

(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations):

performance clinica

stato di salute

soddisfazione

efficienza intesa come aspetti economico – finanziari

Tipologia di processi e outcome misurabili - JCHAO

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HEDIS

(Health Employer Data Information Set

National Committee for Quality Assurance):

qualità delle prestazioni

soddisfazione

accesso ai servizi

utilizzo dei servizi

pianificazione manageriale

aspetti economico – finanziari

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Tipologia di processi e outcome misurabili - HEDIS

CONQUEST

(Computerized Needs – Oriented Quality Measurement Evaluation System – Federal Government’s Agency for Health Care Policy and Research):

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Tipologia di processi e outcome misurabili

1.200 indicatori di outcome

Direzione Azienda ?

Direttori di Distretto ?

Committente Direttori di Presidio ?

Direttori di Dipartimento ?

Stakeholders istituzionali ?

analisi delle criticità ?

Motivazioni quality improuvment ?

Attribuzione di risultato?

… ?

Chi legge gli indicatori

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Vantaggi

Facili da interpretare

Campioni più piccoli

Non intrusivi

Più facilmente accettabili

Dati già disponibili o più facilmente accessibili

Più facile identificare azioni migliorative

Tempi minori di raccolta dati e analisi

Svantaggi

Meno rilevanti per i pazienti

Necessari continui aggiornamenti in linea con conoscenze

Legame con gli esiti non sempre facile da stabilire

Dubbi su rilevanza e specificità

L’aderenza a processi di cura appropriati non garantisce un miglioramento degli esiti

La semplice aderenza non è esauriente per una misura della qualità effettiva

Vantaggi e svantaggi delle misure di processo

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Vantaggi

Obbligano a valutare se il sistema raggiunge i suoi obiettivi principali

Stanno più a cuore ai vari stakeholders, in particolare ai pazienti

I metodi di misurazione sono molto migliorati

Permettono di stimolare una partecipazione più creativa dei clinici

Alcuni possono essere confrontati tra condizioni e processi diversi

Svantaggi

Non sensibili al cambiamento in condizioni di cronicità non modificabile

Possono incoraggiare la selezione dei pazienti “favorevoli”

Il legame con i processi assistenziali può spesso essere solo ipotizzato

I cambiamenti possono essere al di là di ciò che i clinici possono fare

Possono richiedere lunghi tempi di osservazione

Gli outcome più rari possono richiedere database grandi e complessi

Vantaggi e svantaggi delle misure di outcome

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l’accreditamento i processi di auditing l’outcome research il managed care (report card, profiling ecc.) la guidelines dissemination and

implementation

La valutazione della performance non è da considerarsi altro che una dei numerosi strumenti di Quality Improuvment oggi utilizzati quali:

III: Indicatori di performance

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CLASSI

Obiettivi di pianificazione/programmazione

Obiettivi organizzativi/gestionali

Obiettivi di qualità

Obiettivi economici

Obiettivi di implementazione di attività e prestazioni

Obiettivi di formazione

Altri obiettivi

II: Indicatori di risultato

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Indicatori di pianificazione Farmacia

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Obiettivi Indicatori

Classe Categoria

Pianificazione / programmazione

Atti e provvedimenti

adozione dell’atto/degli atti

elaborazione finale dell’atto/degli atti

elaborazione del progetto

Informatizzazione

adozione dell’atto / degli atti

elaborazione finale dell’atto/degli atti

elaborazione del progetto

Programmi di prevenzione / riabilitazione

numero utenti numero utenti esterni

numero stakeholder

numero incontri informativi

percentuale popolazione target

Indicatori gestionali di Farmacia

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Obiettivi Indicatori

Classe Categoria

Organizzativi / gestionali

Atti interni di riordino delle responsabilità

produzione dell’atto

Applicazione di normative

atto di definizione del protocollo operativo

numero di incontri informativi

numero di ordinatori della spesa

Contenimento tempi di attesa delle prestazioni

unità di tempo (giorni)

percentuale di abbattimento

Riduzione tempi di attesa delle risposte

unità di tempo (giorni)

percentuale di abbattimento

Aumento disponibilità oraria per utenti

ore istituzionali dedicate al progetto

percentuale di incremento

Recupero ferie numero massimo di giorni residui

Indicatori qualità gestionale Farmacia

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Obiettivi Indicatori

Classe Categoria

Qualità

Accreditamento

produzione documenti qualità approvati (manuale qualità, procedure, istruzioni operative)

verbale pre-audit esterno

certificazione

Gruppi di miglioramento

chiusura della scheda / Ufficio Qualità

Appropriatezza

n linee – guida implementate

percentuale campionaria cartelle esaminate mediante audit

riduzione % numero prescrizioni inappropriate

Indicatori gestionali di Farmacia

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Obiettivi Indicatori

Classe Categoria

Economici

Riduzione / contenimento dei costi valore monetario

percentuale

Erogazione diretta

valore monetario

percentuale

volumi distribuiti

Riduzione del personale numero di unità

valore economico

Vendita di prestazioni valore monetario

Indicatori di Farmacia

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Obiettivi Indicatori

Classe Categoria

Implementazione attività / prestazioni

Nuove metodiche introdotte numero di accertamenti nell’unità di tempo

Prestazioni integrative e/o di supporto

numero di prestazioni nell’unità di tempo

Prestazioni aggiuntive percentuale incremento dell’offerta

Indicatori

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Obiettivi Indicatori

Classe Categoria

Formazione Sensibilizzazione

percentuale target

numero ore

allestimento protocolli, linee guida ecc.