ARTRITE REUMATOIDE -...

ARTRITE REUMATOIDEARTRITE REUMATOIDE

Dr.ssa Olga Addimanda

Arcispedale Santa Maria Nuova, I.R.C.C.S.

Reggio Emilia

Dipartimento Medico S.C. di Reumatologia

Dott. Carlo Salvarani - Direttore

EPIDEMIOLOGIA

• Prevalenza: 0.5-1% della popolazione adulta dell’Europa e dell’America del Nord, con considerevoli differenze regionali

- paesi del Sud-Est Europa �� 3.3 casi per 10³

- Nord Europa �� 5.0 per 10³

- Cina �� 2.8 – 3.5 per 10³

- Patologia assente in alcune aree rurali dell’ Africa• Incidenza annuale:

- paesi del Sud-Est Europa �� 16.5 casi per 10�

- Nord Europa �� 29 casi per 10�

- Nord America�� 38 casi per 10�

• Sesso femminile molto più colpito di sesso maschile

�� overall gender ratio 0.3

• Età d’esordio: qualsiasi con un picco tra i 40 ed i 60 anni

PATOGENESIPATOGENESI

SINOVITE ACUTA �AUTOMANTENIMENTO � CRONICIZZAZIONE

PREDISPOSIZIONEGENETICA

STIMOLO ANTIGENICO/

INFIAMMATORIO

ATTIVAZIONE IMMUNITA’INNATA E ACQUISITA

PREDISPOSIZIONE GENETICAPREDISPOSIZIONE GENETICA

• FAMILIARITA’

• AUMENTATO RISCHIO NEI GEMELLI OMOZIGOTI

vs DIZIGOTI

• ASSOCIAZIONE ANTIGENI HLA DI CLASSE II

- HLA-DR4 (prognosi severa)

Probabile effetto su interazione tra AntigenPresenting Cell (APC), antigene e T-cell receptor

STIMOLO INFIAMMATORIO STIMOLO INFIAMMATORIO e ANTIGENICOe ANTIGENICO

AGENTI INFETTIVI

-Batteri

-Virus

-Micoplasmi

Mimetismo molecolare e superantigeni

STIMOLO INFIAMMATORIO STIMOLO INFIAMMATORIO e ANTIGENICOe ANTIGENICO

AUTOANTIGENI

-Collagene tipo II

-Proteoglicani

- Immunoglobulina tipo G (fattore reumatoide)

- Proteine citrullinate

Fase preclinica malattia/perpetuazione del danno

Frequenza di anti-CCP e FR (IgM, IgG, IgA)

Titolo anti-CCP

DiagnosiDiagnosi

RISPOSTA ANTICORPALE NELLA FASE RISPOSTA ANTICORPALE NELLA FASE PREPRE--CLINICA DELLA MALATTIACLINICA DELLA MALATTIA

MEMBRANA SINOVIALEMEMBRANA SINOVIALE

NORMALE

R. Meliconi & P. Dolzani, 2006

A. REUMATOIDE

Lining layer

VasiLinfatici

Fibroblasti

Pluristratificazione lining layer

Neoangiogenesi

Infiltrato infiammatorio

ARTRITEARTRITEREUMATOIDEREUMATOIDE

SINOVITESINOVITE

PANNO SINOVIALEPANNO SINOVIALE

IPERPLASIA VILLOSA E POLARIZZATA DELLA MEMBRANA SINOVIALE

EROSIONE E DISTRUZIONE DICARTILAGINE E OSSO SUBCONDRALE

A PARTIRE DALLE “BARE AREAS”

Osteoporosi

Erosioni

Sinovite

A. REUMATOIDE

NORMALECapsula articolareM. sinoviale

Ossosubcondrale

QUADRO CLINICO: QUADRO CLINICO: ASPETTI GENERALIASPETTI GENERALI

POLIARTRITE (> 4 articolazioni)

DISTRIBUZIONE SIMMETRICA

CARATTERE PROGRESSIVO

CARATTERE EROSIVOSEDI: SEDI:

IFP mani �; MCF �; Polsi �; MTF �; IFP piedi; � ginocchia; � caviglie; � colonna

cervicale

QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO

• MANIFESTAZIONI ARTICOLARIMANIFESTAZIONI ARTICOLARI

• MANIFESTAZIONI PARA-ARTICOLARI

• MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI

FASE DI ATTIVITA’ (SINOVITE)

• DOLORE DI TIPO INFIAMMATORIOSpontaneo, continuo, accentuato al mattino

• RIGIDITA’ ARTICOLARE> 30 min dopo inattività, specialmente al mattino

• DEBOLEZZA e FACILE AFFATICABILITA’

MANIFESTAZIONI ARTICOLARI: MANIFESTAZIONI ARTICOLARI: SINTOMISINTOMI

FASE AVANZATA

• RIDUZIONE DEI SINTOMI “INFIAMMATORI”

• AUMENTO DELLA DISABILITA’Dipartimento Medico S.C. di Reumatologia

• Tipo polimialgia reumatica � tipica AR

• Poliarticolare simmetrico acuto

• Monoarticolare � tipica AR

• Palindromico (artriti recidivanti di 2-3 gg) � tipica AR

• Con manifestazioni sistemiche (febbre, astenia, rash cutanei)

Poliarticolare simmetrico graduale

ESORDIO CLINICO TIPICO

ESORDIO CLINICO: VARIANTI

• TUMEFAZIONE ARTICOLARE- versamento intra-articolare - edema periarticolare delle parti molli

• DOLORABILITA’- alla digitopressione - al movimento attivo e passivo

• LIMITAZIONE FUNZIONALE

• CALORE e ROSSORE (raro)

• DOLORABILITA’- alla digitopressione - al movimento attivo e passivo

TUMEFAZIONEIFP

TUMEFAZIONEMCF

• MANIFESTAZIONI ARTICOLARI

•• MANIFESTAZIONI PARAMANIFESTAZIONI PARA--ARTICOLARIARTICOLARI

• MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI

• TENOSINOVITI

- Dolore e dolorabilità

- Disabilita’ funzionale- Tumefazione sul decorso del tendine

- Complicanza: rottura del tendine

• BORSITI

TENOSINOVITE ESTENSORI DELLE DITA

CISTI POPLITEADI BAKER

• MANIFESTAZIONI ARTICOLARI

• MANIFESTAZIONI PARA-ARTICOLARI

• MANIFESTAZIONI EXTRAMANIFESTAZIONI EXTRA--ARTICOLARIARTICOLARI

LOCALIZZAZIONE DEL PROCESSO REUMATOIDE

Sierositi, noduli reumatoidi, vasculite

COMPLICANZE DELLA TERAPIA

FANS, steroidi, immunosoppressori

MALATTIE ASSOCIATE ALL’A. REUMATOIDE

Sindrome di Sjogren, alveolite fibrosante, sclerodermia

SOTTOCUTANEI• Zone sottoposte a maggiore

pressione

• Da pochi mm a 2-3 cm

• Consistenza duro-elastica

• Tendenza ad ulcerarsi

NODULI REUMATOIDI

PARENCHIMALI• Poco frequenti

• Asintomatici, a volte gravi complicanze

VASCULITE CUTANEA

ULCERAZIONI PERI-UNGEALI NECROSI CUTANEE

VERSAMENTO PLEURICONODULI REUMATOIDI

S. DI CAPLAN

•AMILOIDOSI RENALE

INTERESSAMENTO OCULARE:•EPISCLERITE

•SCLEROMALACIA

ESAMI DI LABORATORIOESAMI DI LABORATORIO

FATTORE REUMATOIDE

• FR positivo: 70-75% dei casi. HLA-DR4 +

• FR negativo: 25-30% dei casi

ALTRI PARAMETRI IMMUNOLOGICI•Ab anti-CCP (proteine citrullinate)

•Ipergammaglobulinemia

•Ab antinucleo positivi a basso titolo nel 25-30%

•Ab anti-ENA (ad es. SSA-SSB per s. di Sjogren)

PARAMETRI EMATOLOGICI• Lieve leucocitosi

• Anemia normo-ipocromica e normocitica

• Trombocitosi

INDICI DI FLOGOSI (VES, PCR)

• Diagnosi

• Attività malattia

• Risposta terapeutica

• ASPETTO TORBIDO e POCO VISCOSO

• AUMENTO LEUCOCITI (5.000-50.000 cell/mmc)

• 50-75% NEUTROFILI

ANALISI DEL LIQUIDO SINOVIALE

INDAGINI STRUMENTALIINDAGINI STRUMENTALI

• Rx CONVENZIONALE: - mani e piedi (sempre)

• ECOGRAFIA ARTICOLARE (diagnosi più precoce)

• RM

Fino a pochi anni fa utilizzati CRITERI ACR del 1987

� Assenza di criteri che permettano arruolamento di pazienti in fase “early” Dipartimento Medico

S.C. di ReumatologiaDott. Carlo Salvarani - Direttore

Proposto recente nuovo set di criteri:Proposto recente nuovo set di criteri:ACR/EULAR 2010ACR/EULAR 2010

Scopo del nuovo set di criteri:1 – identificare subset ad alto rischio di cronicità e/o danno

erosivo2 – servire come base per iniziare terapia di fondo

3 – non escludere la possibilità di individuare pazienti anche in fase più avanzata di malattia

Aletaha D. et al., A&R 2010;62(9):2569-2581.

POPOLAZIONE TARGET: PAZIENTE CHE

1 Abbia almeno un’articolazione con sinovite clinicamente definita (tumefazione)*

2 Con sinovite che non possa essere meglio giustif icata da un’altra patologia**

Criteri classificativi per AR (algoritmo score-dipendente: aggiungere score delle categorie A-D; uno score di >

o = 6/10 è necessario per classificare un paziente come affetto da AR )***SCORE

A Coinvolgimento articolare (+)

1 Grande articolazione (++) 0

2-10 grandi articolazioni 1

1-3 piccole articolazioni (con o senza coinvolgimento di grandi articolazioni)(+++) 2

4-10 piccole articolazioni (con o senza coinvolgimento di grandi articolazioni) 3

> 10 articolazioni (almeno una piccola articolazione) *+ 5

B Sierologia (è richiesto il risultato di almeno un test per la classificazione) (x)

FR negativo e aCCP negativi 0

Bassa positività di FR o bassa positività di aCCP 2

Alta positività di FR o di aCCP 3

C Indici di flogosi (è necessario il risultato di almeno un test per la classificazione) (xx)

PCR normale e VES normale 0

Aumento di PCR e/o VES 1

D Durata dei sintomi

< 6 settimane 0

> o = 6 settimane 1

FATTTORI PROGNOSTICI NEGATIVIFATTTORI PROGNOSTICI NEGATIVI

TERAPIATERAPIA

OBIETTIVI DELLA TERAPIAOBIETTIVI DELLA TERAPIA

MIGLIORARE LA SINTOMATOLOGIA

BLOCCARE EVOLUZIONE VERSO IL DANNO ANATOMICO ARTICOLARE

E LA DISABILITA’

• PARACETAMOLO (Tachipirina)

• PARACETAMOLO + CODEINA

• TRAMADOLO

• FANS TRADIZIONALI

• INIBITORI DELLA COX-2

• STEROIDI- per via sistemica- intra-articolari (impegno monoarticolare)

TERAPIA SINTOMATICATERAPIA SINTOMATICA

TRATTAMENTO MIRATO A

CONTROLLARE LA MALATTIA AGENDO

SUI SUOI MECCANISMI PATOGENETICI

TERAPIA DI FONDO:TERAPIA DI FONDO:IMMUNOSOPPRESSORI TRADIZIONALIIMMUNOSOPPRESSORI TRADIZIONALI

• IDROSSICLOROCHINA• SALAZOPIRINA • SALI D’ORO

• METOTREXATE• LEFLUNOMIDE• CICLOSPORINA A• AZATIOPRINA

TRATTAMENTO MIRATO A

CONTROLLARE LA MALATTIA AGENDO

SUI SUOI MECCANISMI PATOGENETICI

TERAPIA DI FONDO:TERAPIA DI FONDO:FARMACI BIOLOGICIFARMACI BIOLOGICI

• anti-TNF-alfa: - anticorpi monoclonali (Infliximab, Adalimumab, Golimumab)

- anticorpo monoclonale pegilato (Certolizumab Pegol)

- anti-recettore (Etanercept)• anti-CD20:Rituximab

• inibitore della costimolazione: Abatacept

• anti-IL6R: Tocilizumab

LINEE GUIDA TERAPEUTICHE REGIONE EMILIA ROMAGNA

Linee Guida Terapeutiche Regione Emilia Romagna n.2, Marzo 2010

Trattamento sistemico dell’ Artrite Reumatoide nell’adulto

Con particolare riferimento ai farmaci biologici

LINEE GUIDA TERAPEUTICHE REGIONE EMILIA ROMAGNA

EARLY RHEUMATOID ARTHRITIS: EARLY RHEUMATOID ARTHRITIS: quadro clinico di AR definito entro 6 mesi dalla

comparsa

POSOLOGIA:POSOLOGIA:- Da 7.5-10 mg/settimana fino a dose max di 20 mg/settimana

+- Associazione con acido folico 5-10 mg/settimana

TEMPO DI COMPARSA EFFICACIA:TEMPO DI COMPARSA EFFICACIA:2-3 MESI

EFFETTI COLLATERALI:EFFETTI COLLATERALI:FREQUENTI � nausea, dispepsia, cefalea, incremento delle transaminasi, alterazioni

dell’ emocromo (anemia megaloblastica - ↑MCV), stomatite;NB. In caso di incremento delle transaminasi non necessità di sospensione del

farmaco fino ad ↑ di 2-3X; in caso di ↑ MCV aumentare posologia acido folico

RARI � FIBROSI EPATICA (dose-cumulativa)� POLMONITE DA IPERSENSIBILITA’: non dose-cumulativa, può avere

un’evoluzione rapida e richiedere trattamenti in regime di terapia intensiva: solitamente completa risoluzione a sospensione del MTX

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE -- 11

• Infezioni gravi• Epatopatie gravi

• Sdr. Da immunodeficienza (manifeste o evidenziate da indagini di lab)• Insuff. Renale (Creatinina > 2mg/dl) – per valori compresi fra 1.5 e 2 il pz

va monitorato attentamente• Alterazioni ematologiche importanti con piastrinopenia e/o leucopenia

(se leucociti <3000/mm3, neutrofili<1000/mm3, piastrine<50.000/mm3 ridurre I dosaggi o sospendere il farmaco)*

*Evitare somministrazione contemporanea di MTX e Bactrim: aumenta il rischio di soppressione midollare

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE -- 22

• Abuso di alcol**• Ulcera peptica

• Fibrosi polmonare• Gravidanza e allattamento***

**Rischio di fibrosi epatica aumenta con dose cumulativa, abuso di alcol e sovrappeso -> esecuzione di bio epatica considerabile con dosaggio

cumulativo di 1.0-1.5g di MTX ed innalzamento persistente di enzimi epatici

***In caso di ricerca di gravidanza il farmaco (teratogeno!) va sospeso 6 mesi prima

GESTIONE INFEZIONI E PERIODI PERIOPERATORIGESTIONE INFEZIONI E PERIODI PERIOPERATORI

- In caso di infezioni MINORI sufficiente associare terapia antibiotica (NB. Non BACTRIM per rischio di tossicità midollare)

- In caso di infezioni MAGGIORI sospendere il farmaco, effettuare antibiotico-terapia e reintrodurre il farmaco esclusivamente a risoluzione del fatto infettivo

- In caso di interventi chirurgici minori o di chirurgia ortopedica NON è necessario sospendere la terapia con MTX, che va invece sospesa per interventi di chirurgia maggiore e ripresa esclusivamente a cicatrizzazione avvenuta della ferita chirurgica

ESAMI DI CONTROLLO IN CORSO DI TERAPIA CRONICAESAMI DI CONTROLLO IN CORSO DI TERAPIA CRONICA

- Prelievo ematico dopo due settimane dall’inizio della terapia, quindi mensilmente per 3 mesi, e successivamente ogni 8 settimane per controllo di EMOCROMO, CREATININA, GOT, GPT, GAMMA-GT, FOSFATASI ALCALINA, ESAME URINE

- Non necessari particolari controlli in caso di infezioni croniche da HBV o HCV

- Rx torace in caso di sospetta infezione polmonare o in caso di tosse atipica di recente insorgenza ed ingravescente

POSOLOGIA:POSOLOGIA: 20 mg al dì

TEMPO DI COMPARSA EFFICACIA:TEMPO DI COMPARSA EFFICACIA:2-3 MESI

EFFETTI COLLATERALI:EFFETTI COLLATERALI:FREQUENTI � diarrea, cefalea, incremento delle transaminasi, alterazioni dell’

emocromo (leucopenia, piastrinopenia), ipertensione arteriosa;NB. In caso di incremento delle transaminasi non necessità di sospensione del

farmaco fino ad ↑ di 2-3X; si può tentare ↓ posologia a 10 mg al dì

RARI � FIBROSI EPATICA, FIBROSI POLMONARE

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTECONTROINDICAZIONI ASSOLUTE• Insuff. Epatica

• Immunodeficienza grave• Funzionalità midollare significativamente compromessa

• Infezioni gravi• Insuff. Renale da moderata a grave

• Ipoproteinemia grave (ad es. Sdr. Nefrosica)• Gravidanza e allattamento*

*Dopo la sospensione della Leflunomide la gravidanza è controindicata sino a quando le concentrtazioni plasmatiche del suo metabolita attivo

risultino superiori a 0.02 mg/l: EFFETTUARE WASHOUT CON COLESTIRAMINA 8 grammi 3 volte al dì per 11 giorni;

alternativamente la sospensione del farmaco deve essere fatta 2 anni prima della ricerca di gravidanza

- In caso di infezioni MINORI sufficiente associare terapia antibiotica

- In caso di interventi chirurgici sospendere il farmaco, effettuare washout con colestiramina (in previsione di interventi di chirurgia maggiore) e ripreandere esclusivamente a cicatrizzazione avvenuta della ferita chirurgica

- Monitoraggio regolare della PA, soprattutto all’inizio della terapia

POSOLOGIA: POSOLOGIA: 2-3 g al dì (dosaggio da raggiungere gradualmente con incremento di 500

mg alla settimana nell’ arco di un mese: da 500 mg 1 cp al dì fino a 500 mg 2 cps 2-3 volte al dì)

TEMPO DI COMPARSA EFFICACIA:TEMPO DI COMPARSA EFFICACIA:Circa 2-3 mesi

EFFETTI COLLATERALI:EFFETTI COLLATERALI:FREQUENTI � dispepsia, incremento delle transaminasi, alterazioni dell’

emocromo, reazioni allergiche orticarioidi; negli uomini può determinare oligospermia, reversibile alla sospensione del farmaco

NB. In caso di reazione allergica il farmaco va sospeso

RARI � SDR. STEVEN-JOHNSON: reazione da ipersensibilità caratterizzata da rash cutaneo diffuso, febbre – anche elevata – incremento marcato delle transaminasi

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTECONTROINDICAZIONI ASSOLUTE

• Allergia ad ASA

• Deficit di G6PD – favismo

• Gravidanza e allattamento*

*La sulfasalazina non è controindicata in gravidanza ma ne èsconsigliato l’utilizzo durante l’allattamento

- In caso di infezioni (sia MINORI che MAGGIORI) sufficiente associare terapia antibiotica: non vi è necessità di sospendere la

terapia con sulfasalazina

- In caso di interventi chirurgici non occorre sospendere il farmaco

POSOLOGIA: POSOLOGIA: Formulazione iniettabile: 10 mg/settimana con progressivo e graduale

incremento della posologia fino a 50 mg/settimanaFormulazione per os: 6 mg/die in due somministrazioni refratte con

incremento della posologia a 9 mg/die dopo 3 mesi

EFFETTI COLLATERALI:EFFETTI COLLATERALI:FREQUENTI � reazioni allergiche prevalentemente come rash cutanei, alterazioni

della f(x) renale, stomatite, proteinuria

RARO, ma potenzialmente fatale � APLASIA MIDOLLARE

POSOLOGIA: POSOLOGIA: IDROSSICLOROCHINA: 6 mg/Kg/die, può essere continuata anche in

gravidanzaCLOROCHINA: 4 mg/Kg/die; in caso di gravidanza passare a

idrossiclorochina

EFFETTI COLLATERALI:EFFETTI COLLATERALI:FREQUENTI � reazioni allergiche prevalentemente come rash cutanei,

epigastralgia, nausea, crampi addominali, diarrea, disturbi del sonno, fotosensibilità

RARO� MIOPATIA SECONDARIA AD ANTIMALARICI

- Non necessario controllo routinario di esami ematici

- Controllo oculistico annuale con analisi del fundus per la ricerca di eventuali depositi retinici

- In caso di infezioni (sia MINORI che MAGGIORI) sufficiente associare terapia antibiotica: non vi è necessità di sospendere la

terapia con antimalarico

- In caso di interventi chirurgici non occorre sospendere il farmaco

POSOLOGIA: POSOLOGIA: 2.5 -3 mg/Kg/die in due somministrazioni refratte; la posologia può essere

incrementata fino a 4-5 mg/Kg/die

EFFETTI COLLATERALI:EFFETTI COLLATERALI:Ipertricosi, ipertrofia gengivale, aumento della PA, alterazione f(x) renale (dose-

relata)

NB. Preferibile evitare concomitante somministrazione di FANS o steroidi; nel caso si rendesse necessario importante effettuare stretto monitoraggio di PA e funzione renale

NB.2 Assunzione in gravidanza o durante l’allattamento non raccomandata

- In caso di infezioni MINORI sufficiente associare terapia antibiotica

- In caso di interventi chirurgici sospendere il farmaco e riprendere esclusivamente a cicatrizzazione avvenuta della ferita chirurgica

- Monitoraggio regolare della PA, soprattutto all’inizio della terapia

Non più utilizzati nella pratica clinica

Quando iniziare un trattamento con farmaco biologico?

I farmaci biologici devono essere riservati ai pz che non rispondono adeguatamente ai DMARDs

MethotrexateLeflunomideSulfasalazinaCiclosporina

Sali d’oro

Secondo tali linee guida gli unici biologici utilizzabili

in prima linea sono gli ANTI-TNF-alfa

Certolizumab pegol is a monoclonal antibody directed against Tumor Necrosis Factor-alfa.

More precisely, it is a PEGylated Fab fragment of a humanized TNF inhibitor monoclonal antibody.

Polyethylene glycol does not cross the placenta, so it should be safe in pregnancy

Golimumab is a monoclonal antibody directed against Tumor Necrosis Factor-alfa.

POSOLOGIA: POSOLOGIA: Infliximab: 3 mg/Kg ev ogni 8 settimane, dopo induzione (settimane 0, 2, 6 e

ogni 8)Adalimumab: 40 mg fl sc ogni 2 settimane

Golimumab: 50 mg fl sc ogni 30 giorniEtanercept: 50 mg fl sc ogni settimana

Certolizumab Pegol: 200 mg 2 fl sc ogni 2 settimane per le prime 3 somministrazioni, quindi 1 fl sc ogni 2 settimane

TEMPO DI COMPARSA EFFICACIA:TEMPO DI COMPARSA EFFICACIA:Circa 2-3 mesi, in alcuni casi può aversi risposta già dalle prime

somministrazioni

EFFETTI COLLATERALI:EFFETTI COLLATERALI:Solitamente non avvertiti.Necessario monitoraggio laboratoristico e attenzione a fatti infettivi.

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE

• Tumori solidi o ematologici diagnosticati nei precedenti 5 anni• Infezioni acute o croniche in fase attiva (HIV, HBV, TBC*)

• Scompenso cardiaco di clesse III o IV NYHA• Malattie demielinizzanti

• (Donne in gravidanza o allattamento**)

*Screening con Mantoux: in caso di elevata probabilità di test cutaneo falsamente negativo eseguire QantiFERON-TB – TALI TEST VANNO POI RIPETUTI

ANNUALMENTE NEI PZ IN TRATTAMENTO.In caso di infezione latente effettuare profilassi con ISONIAZIDE da iniziare 1 mese

prima dell’anti-TNF e da continuare per 9 mesi** Sufficiente la sospensione al momento del concepimento; in caso di importante

attività di malattia il farmaco può essere reintrodotto dopo il 3° mese di gestazione

ESISTONO DIFFERENZE DI EFFICACIA FRA GLI ANTI-TNF-ALFA?

QUALI I CRITERTI DI SCELTA NELLA PRATICA CLINICA?

Non ci sono criteri forti per guidare la scelta fra gli anti-TNF-alfa

• Rischio di riattivazione di malattia tubercolare - più sicuro etanercept seguito dagli altri anti-TNF

• Interstiziopatia polmonare: preferibile anti-TNF-alfa che non debba essere obbligatoriamente associato a MTX

• Malattia infiammatoria intestinale �� anticorpo monoclonale (Infliximab e Adalimumab)

• Manifestazioni sistemiche e/o oculari �� maggiori evidenze di efficacia con Infliximab e Adalimumab

I restanti biologici anti-CD20 = Rituximab, inibitore della costimolazione = Abatacept e anti-IL6R = Tocilizumabpossono essere utilizzati solo dopo il fallimento di terapia con anti-TNF-alfa

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE

• Tumori solidi o ematologici diagnosticati nei precedenti 5 anni, per tutti

• Infezioni acute o croniche in fase attiva (HIV, HBV, TBC): minore rischio TBC per Rituximab e Abatacept

• Scompenso cardiaco di classe III o IV NYHA• (Donne in gravidanza o allattamento)

POSOLOGIA: POSOLOGIA: Rituximab: 1000 mg ev 2 somministrazioni a distanza di due settimane, da

ripetere dopo 6-9-12 mesi in base alla risposta clinica

Abatacept: 500 mg ev per pazienti con peso < 60 Kg, 750 mg ev per pazienti con peso ≥ 60 Kg e ≤ 100 Kg, 1000 mg ev per pazienti con peso > 100 Kg

ogni 28 giorni

Tocilizumab: 8 mg/Kg ev ogni 28 giorni

TEMPO DI COMPARSA EFFICACIA:TEMPO DI COMPARSA EFFICACIA:Rituximab circa 3-4 mesiAbatacept circa 2-3 mesi

Tocilizumab circa 1-2 mesi

EFFETTI COLLATERALI:EFFETTI COLLATERALI:Solitamente non avvertiti.Necessario monitoraggio laboratoristico e attenzione a fatti

infettivi.

ESAMI DI CONTROLLO IN CORSO DI TERAPIAESAMI DI CONTROLLO IN CORSO DI TERAPIA

- Prelievo ematico mensilmente per i primi 3 mesi, e successivamente ogni 3 mesi per controllo di EMOCROMO, ELETTROFORESI PROTEINE SIERICHE, CREATININA, GOT, GPT, GAMMA-GT, FOSFATASI ALCALINA, ESAME URINE

- In caso di terapia con RTX valutare anche dosaggio IgG-A-M e sottopopolazioni linfocitarie

- In caso di infezione occulta o pregressa da HBV il controllo delle transaminasi deve essere eseguito mensilmente, insieme ad HBsAg ed anti-HBsAb con titolo autoanticorpale; ogni 6 mesi bisogna inoltre ripetere HBV-DNA ed in caso di evidenza di riattivazione di malattia valutazione epatologia per valutare terapia antivirale; terapie più a rischio: aTNF-alfa + DMARD, RTX

- Controllo annuale di Rx torace, Quantiferon, sierologia per HBV e HCV

- In caso di infezioni sospendere il farmaco, effettuare antibiotico-terapia e reintrodurre il farmaco esclusivamente a risoluzione del fatto infettivo; per i farmaci a somministrazione ev rimandare l’infusione fino a completa risoluzione

- In caso di interventi chirurgici sospendere il farmaco circa dueemivite prima e riprendere esclusivamente a cicatrizzazione avvenuta della ferita chirurgica (Infliximab e Golimumab circa 2 mesi prima dell’intervento, Adalimumab e Certolizumab Pegol 1 mese prima dell’intervento, Etanercept 2 settimane prima; Abatacept e Tocilizumab almeno 6 settimane prima; Rituximab programmare a distanza di almeno due mesi dalle infusioni)

VACCINAZIONIVACCINAZIONI

- Nei pazienti immunosoppressi SONO CONTROINDICATE VACCINAZIONI CON VIRUS VIVI, ma possono essere effettuate vaccinazioni con frammenti peptidici

- E’ consigliata nei pazienti trattati con DMARDs tradizionali sia in monoterapia che in associazione a farmaci biologici vaccinazioneantinfluenzale ed antipneumococcica.

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