Aree anatomiche dello stomaco

Gastrite

Gastropatia

Duodenite

Ulcera gastrica

Ulcera duodenale

Malattie gastriche e duodenaliacido-correlate

Malattie gastriche e duodenaliacido-correlate

Infezione da Helicobacter pylori (H. pylori) Presente in ~80% dei paz con ulcera gastrica e

95% dei pazienti con ulcera duodenale

Consumo regolare di FANS

Uso di citostatici o steroidi

Alcool, fumo e stress

Ipersecrezione gastrica, ipergastrinemia, accelerato svuotamento gastrico

Calam & Baron, BMJ 2001; 323: 980–2.

Cause di gastrite, gastropatia e ulceraCause di gastrite, gastropatia e ulcera

Gastrite e gastropatia

La gastrite è definita come un danno della mucosa gastrica associato alla presenza di infiltrato infiammatorio

– E’ causata nella grande maggioranza dei casi

dall’H. pylori

La gastropatia è un danno della mucosa gastrica in assenza di infiltrato infiammatorio

– E’ generalmente causata da agenti irritanti (FANS, alcool, bile)

Criteri Endoscopici

Localizzazione Pangastrite Gastrite del corpo Gastrite antrale

Etiologia Autoimmune (tipo A) Da H. pylori (tipo B) Da farmaci o bile (tipo C)

Severità Normale, bassa, media, alta

Criteri istomorfologici Acuta Cronica Cronicamente attiva

Freytag et al., Atlas of Gastroenterological Endoscopy. www.endoskopischer-atlas.de/indexe.htm

Gastrite: classificazione di SydneyGastrite: classificazione di Sydney

Classificazione di Sydney della gastrite

Gastrite antrale: endoscopia

Freytag et al., Atlas of Gastroenterological Endoscopy. www.endoskopischer-atlas.de/indexe.htm

Gastrite atroficaGastrite atrofica

Freytag et al., Atlas of Gastroenterological Endoscopy. www.endoskopischer-atlas.de/indexe.htm

DuodeniteDuodenite

Evoluzione della gastrite da Hp

Gastrite cronica superficiale antrale• Ulcera Duodenale

Gastrite cronica estesa• Ulcera gastrica

Gastrite cronica atrofica• K gastrico

Sintomi e segni della gastrite

Pauci o asintomatica nella maggior parte dei casi

Sindrome dispeptica (epigastralgia, ripienezza post-prandiale, senso di sazietà precoce, gonfiore epigastrico)

Anemia• Macrocitica da carenza di vit. B12• Microcitica da carenza di ferro

Terapia della gastrite da Hp

Terapia eradicante raccomandata• Se è interessato il corpo-fondo• Se è presente gastrite atrofica• Storia personale o familiare di K gastrico

Terapia eradicante consigliata• Se è presente sintomatologia dispeptica (20-30% di

successo)

Gastrite

Metaplasia gastrica

Duodenite

Malattia peptica (Ulcera gastrica e

Ulcera duodenale) Cancro gastrico MALT Linfoma gastrico

Calam & Baron, BMJ 2001; 323: 980–2.

Infezione da H. pyloriInfezione da H. pylori

Malattia peptica

Dolore urente/gravativo in regione epigastrica

Nausea

Calo ponderale

Anoressia

Astenia

SintomatologiaSintomatologia

Freytag et al., Atlas of Gastroenterological Endoscopy. www.endoskopischer-atlas.de/indexe.htm

Ulcera

Ulcera peptica in fase acutaUlcera peptica in fase acuta

Freytag et al., Atlas of Gastroenterological Endoscopy. www.endoskopischer-atlas.de/indexe.htm

Ulcera duodenaleUlcera duodenale

Predisposizione genetica Antrite da ( > massa cell. parietali ) Helicobacter pylori

Secrezione acida GastrinaSomatostatina

Carico acido in duodeno

Metaplasia gastricain duodeno

Duodenite

Ulcera duodenale

Altri fattori

PATOGENESI DELL’ULCERA DUODENALE

Anamnesi Uso di FANS

Endoscopia Pazienti >45 anni Pazienti con sintomi di allarme Storia personale di ulcera gastrica Storia familiare di K gastrico o

altri fattori di rischio neoplastico

Ricerca H. pylori

Talley et al., BMJ 2001; 323: 1294–7.

Diagnosi Diagnosi

UG Rara prima dei 40 aa Dolore spesso

esacerbato dal cibo e alleviato dal digiuno

Secrezione acida normale

Calo ponderale possibile

Ematemesi più frequente della melena

UD La maggior parte

colpisce tra I 25 e I 75 aa

Dolore alleviato dal cibo e dagli antiacidi, spesso notturno

Secrezione acida aumentata

Calo ponderale raro Melena più frequente

dell’ematemesi

Differenze tra UG e UDDifferenze tra UG e UD

Emorragia Causata dalla erosione di un vaso sanguigno;

potenzialmente letale

Perforazione Provoca dolore improvviso e violento; richiede

immediato ricovero ed intervento chirurgico

Stenosi Cicatriziale, può impedire lo svuotamento gasrico.

Caratterizzata da vomito continuo e perdita di peso

Vaira et al., Gastroenterol 1997; 113(Suppl 6): S78–84.

Complicanze della malattia pepticaComplicanze della malattia peptica

Martin & Lyons, The Atlas of Gastrointestinal Endoscopy. http://www.mindspring.com/~dmmmd/atlas_1.html

Ulcera gastrica in fase di sanguinamentoUlcera gastrica in fase di sanguinamento

Freytag et al., Atlas of Gastroenterological Endoscopy. www.endoskopischer-atlas.de/indexe.htm

Ulcera duodenale sanguinanteUlcera duodenale sanguinante

Si verifica nel 15–20% dei pazienti ulcerosi1

Le ulcere peptiche rappresentano la principale causa di emorragia del tratto digestivo superiore (con mortalità di circa il 10%)2

Rischio per UG: 25% circa

Rischio per UD: 50%circa

1. Vaira et al., Gastroenterol 1997; 113(Suppl 6): 78–84.2. Dallal & Palmer, BMJ 2001; 323: 115–17.

L’emorragia da ulceraL’emorragia da ulcera

Sintomi Melena – feci picee

Ematemesi – vomito ematico o a posa di caffè

Segni Tachicardia Pallore Sudorazione Estremità fredde Sincope Senso di

mancamento Confusione

mentale

Sintomi e segni di emorragiaSintomi e segni di emorragia

Risoluzione della sintomatologia

Guarigione della lesione

Prevenzione delle recidive

Prevenzione delle complicanze

Obiettivi terapeutici nella malattia pepticaObiettivi terapeutici nella malattia peptica

Helicobacter pylori (H. pylori)

Germany Italia HongKong

Spain USA HongKong

Denmark Taiwan Germany Turkey

Pre

vale

nza

(%

)

100

80

60

40

20

0

Prevalenza di H. pylori nelle ulcere sanguinanti

Prevalenza di H. pylori nelle ulcere non sanguinanti

Vaira et al., Gastroenterol 1997; 113(Suppl 6): S78–84.

Prevalenza dell’ H. pylori nella malattia peptica

Prevalenza dell’ H. pylori nella malattia peptica

Età Infezione in precoce età

nei paesi in via di sviluppo

Nazione Tassi più elevati nei

paesi in via di sviluppo

Reddito Inversamente correlato

con I tassi di infezione

Sesso Incidenza simile

Logan & Walker, BMJ 2001; 323: 920–2.Report of the Digestive Health Initiative, Gastroenterol 1997; 113: S4–8.

Fattori di rischio per l’infezione da H. pylori

Fattori di rischio per l’infezione da H. pylori

Fattori familiari Familiarità?

Trasmissione oro-orale o oro-fecale tra conviventi?

Alcool Rischio non aumentato

Gruppo sanguigno Nessuna associazione

Fumo Rischio non aumentato

Patogenesi del danno da Hp

Batterio Gram-negativo spiraliforme

Fattori di colonizzazione: ureasi, motilità, adesine

Liberazione di enzimi (ureasi, fosfolipasi, proteasi) e tossine (vacuolizzante e CagA)

Flogosi e stimolo antigenico

Diagnosi dell’infezione da

H. pylori

Non-invasivi Ricerca degli anticorpi nel

siero C13 Urea breath test Ricerca degli antigeni

nelle feci

Invasivi Test rapido all’ureasi Istologia Coltura

Logan & Walker, BMJ 2001; 323: 920–2.

Test diagnosticiTest diagnostici

C13 Urea Breath Test

C13 Urea Breath Test

Test rapido all’ureasi

Report of Digestive Health Initiative, Gastroenterol 1997; 113: S4–8.

PazienteAsintomatico

Dispepsia saltuaria, <50 anni, nessun sintomo di allarme

Sintomi persistenti, >50 anni o sintomi di allarme

Test Non raccomandato

Non invasivo

Invasivo

Test consigliati nella pratica clinicaTest consigliati nella pratica clinica

Terapia delle ulcereH. pylori-positive

PPI

Ranitidina bismuto citrato (RBC)

Amoxicillina

Macrolidi (es. claritromicina)

Nitroimidazoli (es. metronidazolo)

Tetraciclina

Bismuto

Gisbert et al., Curr Opin Gastroenterol 2001; 17(Suppl 1): S47–54.

Farmaci utilizzati nei regimi di eradicazione dell’infezione da H. pylori

Farmaci utilizzati nei regimi di eradicazione dell’infezione da H. pylori

PPI x 2 + tinidazolo 500 mg x 2 + levofloxacina 500 mg

+ tetraciclina 500 mg x 4

+ amoxicillina

1 g x 2

+ claritromicina 500 mg x 2

PPI x 2 (o RBC)

+ bismuto 120 mg x 4

+ claritromicina 250 mg x 2

Terapia di terza linea per 1 settimana

+ metronidazolo 500 mg x 2

PPI x 2

Terapia di riserva (quadruplice terapia) per 1 settimana

+ metronidazolo 500 mg x 2

PPI x 2(o RBC)

Oppure

Terapia di prima scelta (tripice terapia) per 1 settimana

RBC = ranitidina bismuto citrato

Pilotto & O’Morain, Curr Opin Gastroenterol 2000; 16(Suppl 1): S44–51.

Bazzoli, Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(Suppl 2): S3–7.

Maastricht 2–2000

Sequenza delle terapie eradicantiSequenza delle terapie eradicanti

Intention to treat

Per protocol

Bazzoli et al., Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 153–8.

20

40

60

80

100

Era

dic

azio

ne

(%)

LAN 30 mg bdCLA 500 mg bd

AMO 1 g bd(n=63)

83.185.7

92.4 93.8

LAN 30 mg odCLA 250 mg bdMET 500 mg bd

(n=65)

LAN: lansoprazoloCLA: claritromicinaAMO: amoxicillinaMET: metronidazolo

Efficacia della triplice terapia nell’ eradicazione dell’ H. pylori Efficacia della triplice terapia

nell’ eradicazione dell’ H. pylori

0

100

Gu

arig

ion

e (%

)

H. pylori eradicato

H. pylori non eradicato

Ulcera duodenale

***95

76

**88

73

Ulcera gastrica

Treiber & Lambert, Gastroenterol 1998; 93: 1080–4.

**p<0.01***p<0.001

Influenza dell’eradicazione sulla guarigione dell’ulcera

Influenza dell’eradicazione sulla guarigione dell’ulcera

Non-eradicati Eradicati

Hopkins et al., Gastroenterol 1996; 110: 1244–52.

0

20

40

60

80

100

Rec

idiv

e d

i U

G (

%)

Labenz Sung Labenz Karita Seppälä& Borsch et al. & Borsch et al. et al. (n=11) (n=19) (n=18) (n=4) (n=42)

Labenz Sung Labenz Karita Seppälä& Borsch et al. & Borsch et al. et al. (n=16) (n=26) (n=32) (n=26) (n=10)

L’eradicazione riduce le recidive dell’ulcera gastrica

L’eradicazione riduce le recidive dell’ulcera gastrica

H. pylori + vi H. pylori – vi

Huang et al., Am J Gastroenterol 1996, 91: 1914.

Paz

ien

ti i

n r

emis

sio

ne

(%)

100

00

Mesi 6 12 18 24

58

***95

40

***96

30

***95

25

***92

***p<0.001

L’eradicazione riduce notevolmente le recidive di ulcera duodenale

L’eradicazione riduce notevolmente le recidive di ulcera duodenale

E’ consigliabile fare un test dopo la terapia

Utilizzare test di infezione attiva: non utile la sierologia

UBT è il test di prima scelta

La persistenza dei sintomi non significa fallita eradicazione

Nakajima et al., Curr Pharm Des 2000; 6: 1515–29.Malaty, Paediatr Drugs 2000; 2: 357–65.

Harris & Misiewicz, BMJ 2001; 323: 1047–50.

Test post-eradicazioneTest post-eradicazione

Resistenza agli antibioticiMancata complianceRegime di terapia inadeguatoSeverità della malattiaFumoArea geografica

Pilotto & O’Morain, Curr Opin Gastroenterol 2000; 16(Suppl 1): S11–18.Harris & Misiewicz, BMJ 2001; 323: 1047–50.

Perri et al., Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 1023–9.Pilotto, Drugs Aging 2001; 18: 487–94.

Cause di fallimento della terapiaCause di fallimento della terapia

Ulcera peptica H. pylori-negativa

1995 2000

H. pylori-positive

13%

87%

33%

67%

H. pylori-negative

Juhasz, Gut 2001; 49: A64.

Incremento di ulcere H. pylori-negative nel 1995–2000

Incremento di ulcere H. pylori-negative nel 1995–2000

Uso di fANS Rischio aumentato di 3-5 volte

Falsi-negativi ai test diagnosticiPregressa terapia antibiotica o antisecretoriaIpersecrezione acida gastricaAltre infezioni

Freston, Aliment Pharmacol Ther 2001; 15(Suppl 2): 2–5.Harris & Misiewicz, BMJ 2001; 323:1047–50.

Possibili cause di ulcere Hp negativePossibili cause di ulcere Hp negative

Ulcere da FANS

Entrambi aumentano indipendentemente e significativamnete il rischio di ulcera peptica e di emorragia

Hanno un’azione sinergica sulla comparsa di ulcera e di sanguinamento

Huang et al., Lancet 2002; 359: 14–22.

H. pylori, FANS e rischio di ulcera pepticaH. pylori, FANS e rischio di ulcera peptica

Malfertheiner et al., Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 167–

80.

Assicurarsi che l’infezione sia realmente assente (eseguendo diversi test, compresa la sierologia), e poi eseguire test (gastrinemia ed esame del succo gastrico) per escludere la sindrome di Zollinger-Ellison

Eseguire biopsie multiple sia su UG che su UD e trattare con antisecretori

Maastricht 2-2000 Consensus

Trattamento delle ulcere Hp negative e non legate all’uso di FANS

Trattamento delle ulcere Hp negative e non legate all’uso di FANS

Bicarbonato

FATTORI PROTETTIVI

Prostaglandine

Flusso ematico

Cellule dell’epitelio di superficie

Strato di muco

FATTORI AGGRESSIVI

Acido + pepsina H. pylori

Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236–9.

Patogenesi delle ulcere da FANSPatogenesi delle ulcere da FANS

++Bicarbonato

Prostaglandine

Flusso ematico

Cellule dell’epitelio di superficie

Strato di muco

FATTORI AGGRESSIVI

Acido + pepsina H. pyloriFANS

FATTORI PROTETTIVI

Patogenesi delle ulcere da FANSPatogenesi delle ulcere da FANS

Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236–9.

FATTORI AGGRESSIVI

Acido + pepsina H. pyloriFANS

Bicarbonato

Flusso ematico

Epitelio di superficie

Strato di muco

Prostaglandine

FATTORI PROTETTIVI

Patogenesi delle ulcere da FANSPatogenesi delle ulcere da FANS

Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236–9.

++

1. Sung et al., J Gastroenterol Hepatol 2000; 15: G58–68. 2. Larkai et al., J Clin Gastroenterol 1989; 11: 158–62.3. Graham et al., Ann Intern Med 1993; 119: 257–62.

4. Hawkey, Gastroenterol 2000; 119: 521–35.

E’ la più comune forma di tossicità grave da farmaci accertata1

Dispepsia compare nel 15% dei pazienti2

Prevalenza di ulcere: 15–311

Maggiior rischio di UG che di UD3,4

Rischio di complicanze aumentato 4 volte4

Emorragia: 3.091

Perforazione: 5.931

Morte: 7.621

Gastropatia da FANSGastropatia da FANS

Età >65 anni Storia di ulcera Terapia concomitante con:

aspirina corticosteroidi anticoagulanti

Dosi elevate Alcool, fumo Sesso maschile

Singh et al., J Rheumatol 1999; 26(Suppl 56): 18-24. Larkai et al., J Clin Gastroenterol 1989; 11: 158–62. Graham et al., Ann Intern Med 1993; 119: 257–62.

Hawkey, Gastroenterol 2000; 119: 521–35.

Pazienti ad alto rischio di complicanze associate all’uso di FANS

Pazienti ad alto rischio di complicanze associate all’uso di FANS

Sopsensione o sostituzione con agenti meno lesivi

Soppressione della secrezione acida PPI Anti-H2 ad alte dosi

Citoprotettivi Misoprostol (effetti collaterali seri)

Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236–9.Silverstein et al., Ann Intern Med 1995; 123: 241–9.Graham et al., Ann Intern Med 1993; 119: 257–62.Yeomans et al., N Engl J Med 1998; 338: 719–26.

Terapia dell’ulcera da FANSTerapia dell’ulcera da FANS