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La Nutrizione Artificiale nell’anziano disfagico: indicazioni e limiti.

Antonello Giannoni

UOSD di Nutrizione Clinica e Dietetica

Nutrizione Artificiale Domiciliare

Asl1 di Massa CarraraDir. Dott. A. Giannoni

DISFAGIA

ParkinsonSM

DemenzeSLA e MND

Esiti di TBI

Vasculopatie Acute e croniche

yesplatform+mauthorauthor

Disfagia e malnutrizione nello stroke

• Disfagia nel 30-60%

• Polmoniti da inalazione (1/3 dei ricoveri)

• Malnutrizione (16% in acuto, 45% riabilitazione)

• Disidratazione

• Aumento LoS, frequenti reospedalizzazioni, (Bounce-

backs)

• Prognosi non favorevole

• Tempi di recupero lenti

• Mortalità elevata

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Sura l. et al. Clin Inv Aing 2012

Disfagia e malnutrizione nelle demenze

• Disfagia nel 45% (soprattutto allungamento dei tempi)

• Perdita dell’appetito

• “Allontanamento” dai pasti, rifiuto del cibo

• Perdita di autonomia nella alimentazione

• Rischio di inalazione e di polmoniti (40% Vs.21,8%)

• Calo ponderale

• Disidratazione

• Mortalità elevata a 30 giorni

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Sura l. et al. Clin Inv Aing 2012

Epidemiologia Disfagia

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Patologia Prevalenza (%) n° affetti Presenza di disfagia (%)

n °disfagici Fonte dati

Demenza non Alzheimer

3,7% (età > 65 anni)

44.243 30% 13.272 Consoli 2010

DemenzaAlzheimer (DA)

4,4% (età > 65 anni)

52.613 32%84%

16.83644.195

Volicer (1989) *Horner (1994)**

Stroke 7,4 (M) 5,9% (F)(età > 65 anni)

66.607 4% 2.664 SPREAD 2010

Parkinson 168/100.000 7.488 56% 4.193 Chiò (1998)

SclerosiMultipla (SM)

70-80/100.000 3.343 34% 1.136 Pugliatti (2006)

SLA 5-6/100.000 245 100% 245 PARALS 2001

Totale 38.346 *65.705 **

Reg. Piemonte: PDTA disfagia 2013

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In the US, dysphagia affects 300,000–600,000 persons yearly.• conservative estimates suggest that 15% of the elderly population is affected by dysphagia• Dysphagia referral rates among the elderly in a single tertiary teaching hospital increased 20% from 2002–2007; • The US Census Bureau indicates that in 2010, the population of persons above the age of 65 was 40 million. Taken together, this suggests that up to 6 million older adults could be considered at risk for dysphagia.

Conseguenze della disfagia

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Oropharyngeal aspiration is an important etiologic factorleading to pneumonia in elderly .Elderly patients with clinical signs suggestive of dysphagiashould be referred for a swallow evaluation

Dysphagia Trilogy

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Dysphagia

MalnutritionPneumonia

Interventi sulla patologia della deglutizione

• Approccio multidisciplinare (Foniatra, logopedista, endoscopista, esami strumentali per immagini – FEES, FVG)

• Aggiustamenti posturali

• Manovre particolari di deglutizione

• Modifiche nella consistenza del pasto

• Utilizzo di addensanti (disidratazione?)

• Supplementi addensati (rischio underfeeding)

• Nutrizione artificiale

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Alimenti /Integratori a consistenza modificata

NAD 2011 13

SCREENING NUTRIZIONALE: MNA

A L’assunzione di cibo è diminuita negli ultimi 3 mesi, per perdita di appetito, problemi digestivi, difficoltà di masticazione o

deglutizione?

0 = grave diminuzione

1 = moderata diminuzione

2 = nessuna diminuzione

B Perdita di peso negli ultimi mesi:

0 = perdita di oltre 3 kg

1 = non sa

2 = perdita fra 1 e 2 kg

3 = nessuna perdita

C Mobilità

0 = solo a letto o in poltrona

1 = si alza dal letto o poltrona, ma non esce di casa

2 = esce di casa

D Negli ultimi mesi ha sofferto di stress psicologici o malattie acute?

0 = si

1 = no

E Problemi neuropsicologici

0 = demenza o depressione severa

1 = demenza moderata

2 = nessun problema neuropsicologico

F Indice di massa corporea o BMI (peso in kg/altezza in m² )

0 = BMI < 19

1 = 19 ≤ BMI < 21

2 = ≤ 21 BMI < 23

3 = BMI ≥ 23

Screening Score (sub totale max. 14 punti)

12 o più punti: Normale non a rischio. Valutazione completa non necessaria

11 o meno punti: Possibile malnutrizione. Completare la Valutazione

SCREENING

SCREENING NUTRIZIONALE: MNA

G Vive autonomamente a domicilio?

0 = no 1 = si

M Quanti liquidi beve al giorno (acqua, tè, succhi, caffè, latte)?

0 = meno di 3 bicchieri

0,5 = da 3 a 5 bicchieri

1 = oltre 5 bicchieri ,

H Assume più di 3 medicinali al giorno?

0 = no 1 = si

N Come si nutre?

0 = necessita di assistenza

1 = autonomamente con difficoltà

2 = autonomamente, senza difficoltà

I Piaghe da decubito o ulcere cutanee?

0 = no 1 = si

O Come giudica il proprio stato nutrizionale?

0 = si giudica malnutrito

1 = non sa

2 = pensa di non avere problemi

J Quanti pasti completi fa al giorno?

0 = 1 pasto 1 = 2 pasti 2 = 3 pasti

P Come giudica il proprio stato di salute in confronto ai

coetanei?

0 = meno buono 0,5 = non sa

1 = come gli altri 2 = meglio degli altri ,

K

Consuma:

Almeno una porzione di prodotti caseari?

Si No

Una o due volte la settimana uova o legumi?

Si No

Carne, pesce o pollame ogni giorno?

Si No

0 = se 0 o 1 Si 0,5 = se 2 Si 1 = se 3 Si ,

Q Circonferenza brachiale (MAC) in cm:

0 = MAC inferiore a 21

0,5 = MAC tra 21 e 22

1 = MAC 22 o più ,

L Due o più porzioni di frutta o verdura al giorno?

0 = no 1 = si

R Circonferenza del polpaccio (CC) in cm:

0 = CC inferiore a 31 1 = CC di 31 o più

Valutazione Score (sub totale max. 16 punti) ,

MNA Score Totale (max. 30 punti) ,

17 – 25 punti = a rischio di Malnutrizione

Meno di 17 punti = Malnutrito

VALUTAZIONE

VALUTAZIONE NUTRIZIONALE SOGGETTIVA: SGA

SGA o Subjective Global Assessment

Dati anamnestici:

•Calo ponderale e Introito alimentare

•Sintomi gastrointestinali

•Diagnosi di base in relazione ai fabbisogni

•Capacità funzionale

Esame obiettivo:

•Masse muscolari e tessuto adiposo

•Presenza di edema o ascite

Risultato:

A = ben nutrito

B = moderatamente malnutrito o a rischio di malnutrizione

C = gravemente malnutrito

Malnutrition Universal Screening Tool

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Malnutrition Universal Screening Tool

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LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE

Intervento nutrizionale

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NUTRIZIONE ARTIFICIALE

• se l’apparato digerente funziona ed è accessibile

• Se è previsto un trattamento superiore a 30 giorni?

NUTRIZIONE ENTERALE

STOMIE(PEG, digiunost.)

NUTRIZIONE ARTIFICIALE

• Consenso informato: chi esprime consenso?• Il paziente se è consapevole

• L’amministratore di sostegno (incapace)

• Benefici attesi • Rischio/beneficio

• Futilità (?)

• Qualità di vita

• Fattibilità del piano domiciliare• Risorse umane e materiali

• Esperienza e competenza

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Futilità

Intervento sanitario che non ha nessun effetto, e, qualora lo avesse non sarebbe di nessun beneficio per il malato..

Es. la morte del malato a breve distanza dal posizionamento di una Gastrostomia (< 30 gg)

Es. La NP in malato oncologico terminale (7-10 gg)

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PEG o SNG ?

• Meglio dibattere su:

– Nutrire adeguatamente questo malato o no?

• La decisione PEG/SNG è molto semplice è solo tecnica …

• La scelta cadrà ovviamente sulla PEG che nel lungo periodo si rivelerà la più semplice più costo-efficace

• (simple, safe, effective. Gaudereer 1978)

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The first PEG was performed in the pediatric operating room ofUniversity Hospitals of Cleveland on June 12, 1979 on a four-and-one-half-month old child with inadequate oral intake….

PEG from 80s to 2000

Nut Clin Carrara AG 28Howard L et al. Am J Clin Nut 1997; 66: 1364-70

Outcome in NED secondo la patologia

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Schneider SM et al. JPEN 2001;25:203-9

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VALUTARE L’ ASPETTATIVA DI VITA

La Nutrizione Enterale (PEG)

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1. ADL (Activities of Daily Living )

2. IADL (Instrumental Activity of Daily Living)

3. SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire)

4. MNA (Mini Nutritional Assessment)

5. Scala di Exton-Smith (rischio piaghe da decubito)

6. CIRS (Cumulative Ilness Rating Scale)

7. Terapie in corso

8. Stato sociale-abitativoNut Clin Carrara AG 34

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ETICA: SI/NO… QUANDO COMINCIARE, QUANDO SMETTERE?

La Nutrizione Enterale (PEG)

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