ANEURISMI DELLA AORTA ADDOMINALE SOTTORENALE

Il ruolo dell’angioradiologo

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Diagnostica per immaginiAORTA ADDOMINALE

Rx addomeEcografia TcRmAngiografia

AORTA ADDOMINALE

Rx addome visione indiretta aortapuò identificare altre condizioni patologiche

Angiografia riservata a procedure interventisticheo per posizionamento endoprotesi

aneurisma aorta addominale

esclusione aneurisma aorta toracica con endoprotesi

a

ECOGRAFIA / ECOCOLORDOPPLER

Operatore dipendenzaPossibile inaccuratezza misurazioniMascheramento (obesi, prec. chirurgia)Limitazioni su arterie visceraliLimitazioni su spazi paraortici (rottura!)

CONTRO

InnocuoDiffusoPoco costosoAccuratezza 82-99%

PRO

Aneurisma aorta addominaleECOGRAFIA

Aneurisma aorta addominaleECOCOLORDOPPLER

ANGIO TC multislice (16-64 sl)

Utilizza radiazioni ionizzanti e mdc iodatoRelativamente costosaDiscreta diffusione apparecchiature

CONTRO

Gold standard diagnostico-Perfetta visualizzazione lume, morfologia trombo, arterie viscerali, spazi perirenali, organi circostanti-Misurazioni accurate, 3D-Panoramicità di esplorazione (aorta toracica!)-Rapidità di esecuzione (15”)-Mdc ridotto

PRO

(≠TC convenzionale)

imaging vascolare non invasivo

Aneurisma aorta addominale volume rendering in TCMS

RM / Angio RM

CostosaTempi esecuzione relativamente lunghiNecessita collaborazione pzControindicazioni (pace maker, metalli ecc)Limitazioni (calcificazioni, stent ecc)

CONTRO

Innocua, non usa radiazioni ionizzantiPanoramicitàBuona visualizzazione lume, parete, rami visc.Caratterizzazione trombo

PRO

aneurismi e ostruzioni in angioRM

Aneurisma Sottorenale Leriche

aneurisma toraco-addominale

3 arterie renali polare

RM di AAA (caratterizzazione del trombo)

Quale ruolo per il radiologo ?

1. Diagnosi di AAA2. Follow up AAA e planning terapeutico3. AAA in rottura4. Follow up post trattamento

• Chirurgico• Endovascolare

(1) La diagnosi di AAA

• Palpazione: la mano “santa” sull’addome del medico curante nel sospetto diagnostico

• Ecografia eseguita da medico generico, medico di famiglia, angiologo, chirurgo vascolare, chirurgo di PS, ecc

• Ecografia /TC/ RM eseguita da radiologi

Definizione di aneurisma“Dilatazione patologica di una arteriacon conservazione delle 3 tonache del vaso”(a differenza dello pseudoaneurisma)

Non esiste consenso sul diametro (>30 o 40 mm)

AAA: diametro aorta sottorenale > 3cmo > del 50 % rispetto al diametro teorico(3,5 cm nel maschio, 3 cm nella femmina)

(2) Follow up dell’AAA

•Aumento medio 0.2cm/anno(maggiore negli aneurismi > 5-6cm)

•Rischio rottura a 5 anni - 12 % 4-5 cm- 25-41% > 5cm(maggiore negli pseudoaneurismi o in quelliinfettivi)

Storia naturale

Perché il follow up dell’AAA ?

Terapia dell’aneurisma indicata se:

• Diametro superiore a 5-5.5 cm• Crescita superiore a 5 mm/anno• Aspetti anatomici suggestivi per instabilità

o imminente rottura o rottura in atto

Il follow up dell’ AAAObbiettivi dell’ imaging

•riconoscimento e diametri•sede (toracico, sovra-sottorenale ecc)•estensione (toraco-addominale, vasi iliaci)•trombo•art. viscerali (renali, vasi splancnici, ecc)•anomalie congenite (arteriose, venose, renali)•valutazione spazi periaortici

Il follow up dell’ AAAQuando l’ecografia ?

• Esame di 1 scelta (semplice, economico, diffuso)– Cadenza temporale variabile

ma….• Limitazioni in pz. obesi, meteorici, prec.

chirurgia addominale• Variabilità interosservatore misurazioni• Difficoltà aorta soprarenale, spazi

periaortici, rami viscerali ecc

36 mesi se d= 35 mm24 mesi se d= 40 mm12 mesi se d= 45 mm3 mesi se d= 50 mm

Variabilità misure ecografiche

Il follow up dell’ AAAQuando l’angio TC (TCMS) ?

• In tutti i casi di “dubbio ecografico”

• Sospetto clinico di espansione dell’aneurisma• Sospetto clinico di rottura, dissezione

aortica, embolizzazione periferica

a pz emodinamicamente stabile !…e comunque nel planning terapeutico

Ectasia aorta toracoaddominaleAttenzione alle misure corrette: (“effetto” fetta di salame)

• VALUTAZIONE PREOPERATORIA CON TCMS

– diametro massimo dell’aneurisma (lume + trombo)

– caratteristiche del trombo (intensità o densità)

– estensione prossimale dell’aneurisma

– estensione distale e coinvolgimento arterie iliache

– patologia occlusiva coinvolgente arterie renali, viscerali e iliache

ANEURISMA AORTICO

• VALUTAZIONE PREOPERATORIA CON TCMS

– rapporti aneurisma con strutture circostanti

• es: piano di clivaggio con 3a porzione duodenale

– presenza di tessuto infiammatorio perianeurismatico

– anomalie renali vascolari e non

• arterie accessorie, decorso vene (retroaortiche?)

• rene a ferro di cavallo

ANEURISMA AORTICO

misurare un

aneurisma

“Evaluation of abdominal aortic aneurysm forstent-graft placement: comparison of gadolinium-enhanced MR angiography versus helical CT angiography and digital subtraction angiography.”Thurnher. SA. et al. Radiology 1997• RM = TC

•estensione prossimale dell’AAA•valutazione di tutte le misure aortiche

• RM > TC•valutazione patologia iliaca associata

• RM < TC• visualizzazione arterie renali accessorie

Conclusion: MRA is a fast, reliable means of providing all the information relevant to the preoperative assessment of endovascular aorticstent-graft placement

Programmare una endoprotesi

Simonetti G et al. Radiol Med 2000

aorta addominaleAneurisma vasi iliaci

(3) AAA in rottura

• TROMBO FISSURATO O ULCERATO– Riconoscimento di segni di instabilità dell’AAA

• Disomogeneità/ iperecogenicità in ECO, iperdensitàalla TC smc o segni RM di emorragia murale

( RM > TC = ECO )

• ROTTURA IN ATTO– Riconoscimento segni di sanguinamento

• Retroperitoneale: TC >> ECO (RM non indicata)• Intraperitoneale: ECO S.O

Fissurazione del trombo (ecografia)

Fissurazione del trombo (TC)

smc

mdc

Trombo ulcerato (TC)

Trombo fissurato ?

Trombo fissurato ?

RM di AAA trombo instabile

(iperintensità/ disomogeneità focali in T1)

rottura in atto

• iperdensita’ extraluminale alla TC • stravaso del mdc• versamento emorragico peritoneale/pleurico • emorragia retroperitoneale• infarcimento muscolo psoas

Rottura di AAA nel retroperitoneo

aneurisma rotto (eco negativa)

aneurisma rotto

rottura tamponata

(4) Follow up dopo trattamentocomplicanze dopo endoaneurismectomia addominale

•Pseudoaneurisma anastomotico•Infezioni protesiche, fistola aorto-duodenale•Raccolte periprotesiche•Ischemia periferica da embolizzazione•Ischemia viscerale (renale, mesenterica, midollare)

angioTC: esame di 1° scelta

smc cmc

Pseudoaneurisma anastomotico

raccolte periprotesiche

fistola aorto-duodenale

– Esclusione e dimensioni dell’aneurisma– Endoprotesi: migrazione, espansione, angolatura,

pervietà, rottura– Rifornimento dell’aneurisma (endoleak)– Perfusione renale

valutazione dopo posizionamento endoprotesi

endoleakFlusso ematico all’interno dell’aneurisma, all’esterno della protesi1. Tipo 1: inadeguato ancoraggio prossimale-distale2. Tipo 2: per flusso retrogrado da collaterali3. Tipo 3: da difetto della protesi o deconnessione4. Tipo 4: per porosità del tessuto protesico o suture

endoleak tipo 2 polare renale sin rivascolarizzata da mesenterica inf

Fistola aorto duodenale trattata con endoprotesi aortoiliaca sin e

complicata da endoleak tipo 2 (da ipogastrica- iliaca comune destra)

pseudoaneurisma anastomotico in endoprotesiaortoiliaca + crossover femorale

Imaging e aneurisma aorta addominale

ECOGRAFIAesame di prima scelta nello “screening”, nel sospetto di rottura e/o in pz critico

TC-angioTCesame di prima scelta in fase preoperatoria, in elezione e nel follow up dopo intervento

RM- angioRMmeno invasivo della TC ma utilizzabile

con difficoltà nel paziente critico o non collaborante