ANEURISMI DELLA AORTA ADDOMINALE … · 2017-01-10 · • Ecografia /TC/ RMeseguita da radiologi....
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ANEURISMI DELLA AORTA ADDOMINALE SOTTORENALE
Il ruolo dell’angioradiologo
www.fisiokinesiterapia.biz
Diagnostica per immaginiAORTA ADDOMINALE
Rx addomeEcografia TcRmAngiografia
AORTA ADDOMINALE
Rx addome visione indiretta aortapuò identificare altre condizioni patologiche
Angiografia riservata a procedure interventisticheo per posizionamento endoprotesi
aneurisma aorta addominale
esclusione aneurisma aorta toracica con endoprotesi
a
ECOGRAFIA / ECOCOLORDOPPLER
Operatore dipendenzaPossibile inaccuratezza misurazioniMascheramento (obesi, prec. chirurgia)Limitazioni su arterie visceraliLimitazioni su spazi paraortici (rottura!)
CONTRO
InnocuoDiffusoPoco costosoAccuratezza 82-99%
PRO
Aneurisma aorta addominaleECOGRAFIA
Aneurisma aorta addominaleECOCOLORDOPPLER
ANGIO TC multislice (16-64 sl)
Utilizza radiazioni ionizzanti e mdc iodatoRelativamente costosaDiscreta diffusione apparecchiature
CONTRO
Gold standard diagnostico-Perfetta visualizzazione lume, morfologia trombo, arterie viscerali, spazi perirenali, organi circostanti-Misurazioni accurate, 3D-Panoramicità di esplorazione (aorta toracica!)-Rapidità di esecuzione (15”)-Mdc ridotto
PRO
(≠TC convenzionale)
imaging vascolare non invasivo
Aneurisma aorta addominale volume rendering in TCMS
RM / Angio RM
CostosaTempi esecuzione relativamente lunghiNecessita collaborazione pzControindicazioni (pace maker, metalli ecc)Limitazioni (calcificazioni, stent ecc)
CONTRO
Innocua, non usa radiazioni ionizzantiPanoramicitàBuona visualizzazione lume, parete, rami visc.Caratterizzazione trombo
PRO
aneurismi e ostruzioni in angioRM
Aneurisma Sottorenale Leriche
aneurisma toraco-addominale
3 arterie renali polare
RM di AAA (caratterizzazione del trombo)
Quale ruolo per il radiologo ?
1. Diagnosi di AAA2. Follow up AAA e planning terapeutico3. AAA in rottura4. Follow up post trattamento
• Chirurgico• Endovascolare
(1) La diagnosi di AAA
• Palpazione: la mano “santa” sull’addome del medico curante nel sospetto diagnostico
• Ecografia eseguita da medico generico, medico di famiglia, angiologo, chirurgo vascolare, chirurgo di PS, ecc
• Ecografia /TC/ RM eseguita da radiologi
Definizione di aneurisma“Dilatazione patologica di una arteriacon conservazione delle 3 tonache del vaso”(a differenza dello pseudoaneurisma)
Non esiste consenso sul diametro (>30 o 40 mm)
AAA: diametro aorta sottorenale > 3cmo > del 50 % rispetto al diametro teorico(3,5 cm nel maschio, 3 cm nella femmina)
(2) Follow up dell’AAA
•Aumento medio 0.2cm/anno(maggiore negli aneurismi > 5-6cm)
•Rischio rottura a 5 anni - 12 % 4-5 cm- 25-41% > 5cm(maggiore negli pseudoaneurismi o in quelliinfettivi)
Storia naturale
Perché il follow up dell’AAA ?
Terapia dell’aneurisma indicata se:
• Diametro superiore a 5-5.5 cm• Crescita superiore a 5 mm/anno• Aspetti anatomici suggestivi per instabilità
o imminente rottura o rottura in atto
Il follow up dell’ AAAObbiettivi dell’ imaging
•riconoscimento e diametri•sede (toracico, sovra-sottorenale ecc)•estensione (toraco-addominale, vasi iliaci)•trombo•art. viscerali (renali, vasi splancnici, ecc)•anomalie congenite (arteriose, venose, renali)•valutazione spazi periaortici
Il follow up dell’ AAAQuando l’ecografia ?
• Esame di 1 scelta (semplice, economico, diffuso)– Cadenza temporale variabile
ma….• Limitazioni in pz. obesi, meteorici, prec.
chirurgia addominale• Variabilità interosservatore misurazioni• Difficoltà aorta soprarenale, spazi
periaortici, rami viscerali ecc
36 mesi se d= 35 mm24 mesi se d= 40 mm12 mesi se d= 45 mm3 mesi se d= 50 mm
Variabilità misure ecografiche
Il follow up dell’ AAAQuando l’angio TC (TCMS) ?
• In tutti i casi di “dubbio ecografico”
• Sospetto clinico di espansione dell’aneurisma• Sospetto clinico di rottura, dissezione
aortica, embolizzazione periferica
a pz emodinamicamente stabile !…e comunque nel planning terapeutico
Ectasia aorta toracoaddominaleAttenzione alle misure corrette: (“effetto” fetta di salame)
• VALUTAZIONE PREOPERATORIA CON TCMS
– diametro massimo dell’aneurisma (lume + trombo)
– caratteristiche del trombo (intensità o densità)
– estensione prossimale dell’aneurisma
– estensione distale e coinvolgimento arterie iliache
– patologia occlusiva coinvolgente arterie renali, viscerali e iliache
ANEURISMA AORTICO
• VALUTAZIONE PREOPERATORIA CON TCMS
– rapporti aneurisma con strutture circostanti
• es: piano di clivaggio con 3a porzione duodenale
– presenza di tessuto infiammatorio perianeurismatico
– anomalie renali vascolari e non
• arterie accessorie, decorso vene (retroaortiche?)
• rene a ferro di cavallo
ANEURISMA AORTICO
misurare un
aneurisma
“Evaluation of abdominal aortic aneurysm forstent-graft placement: comparison of gadolinium-enhanced MR angiography versus helical CT angiography and digital subtraction angiography.”Thurnher. SA. et al. Radiology 1997• RM = TC
•estensione prossimale dell’AAA•valutazione di tutte le misure aortiche
• RM > TC•valutazione patologia iliaca associata
• RM < TC• visualizzazione arterie renali accessorie
Conclusion: MRA is a fast, reliable means of providing all the information relevant to the preoperative assessment of endovascular aorticstent-graft placement
Programmare una endoprotesi
Simonetti G et al. Radiol Med 2000
aorta addominaleAneurisma vasi iliaci
(3) AAA in rottura
• TROMBO FISSURATO O ULCERATO– Riconoscimento di segni di instabilità dell’AAA
• Disomogeneità/ iperecogenicità in ECO, iperdensitàalla TC smc o segni RM di emorragia murale
( RM > TC = ECO )
• ROTTURA IN ATTO– Riconoscimento segni di sanguinamento
• Retroperitoneale: TC >> ECO (RM non indicata)• Intraperitoneale: ECO S.O
Fissurazione del trombo (ecografia)
Fissurazione del trombo (TC)
smc
mdc
Trombo ulcerato (TC)
Trombo fissurato ?
Trombo fissurato ?
RM di AAA trombo instabile
(iperintensità/ disomogeneità focali in T1)
rottura in atto
• iperdensita’ extraluminale alla TC • stravaso del mdc• versamento emorragico peritoneale/pleurico • emorragia retroperitoneale• infarcimento muscolo psoas
Rottura di AAA nel retroperitoneo
aneurisma rotto (eco negativa)
aneurisma rotto
rottura tamponata
(4) Follow up dopo trattamentocomplicanze dopo endoaneurismectomia addominale
•Pseudoaneurisma anastomotico•Infezioni protesiche, fistola aorto-duodenale•Raccolte periprotesiche•Ischemia periferica da embolizzazione•Ischemia viscerale (renale, mesenterica, midollare)
angioTC: esame di 1° scelta
smc cmc
Pseudoaneurisma anastomotico
raccolte periprotesiche
fistola aorto-duodenale
– Esclusione e dimensioni dell’aneurisma– Endoprotesi: migrazione, espansione, angolatura,
pervietà, rottura– Rifornimento dell’aneurisma (endoleak)– Perfusione renale
valutazione dopo posizionamento endoprotesi
endoleakFlusso ematico all’interno dell’aneurisma, all’esterno della protesi1. Tipo 1: inadeguato ancoraggio prossimale-distale2. Tipo 2: per flusso retrogrado da collaterali3. Tipo 3: da difetto della protesi o deconnessione4. Tipo 4: per porosità del tessuto protesico o suture
endoleak tipo 2 polare renale sin rivascolarizzata da mesenterica inf
Fistola aorto duodenale trattata con endoprotesi aortoiliaca sin e
complicata da endoleak tipo 2 (da ipogastrica- iliaca comune destra)
pseudoaneurisma anastomotico in endoprotesiaortoiliaca + crossover femorale
Imaging e aneurisma aorta addominale
ECOGRAFIAesame di prima scelta nello “screening”, nel sospetto di rottura e/o in pz critico
TC-angioTCesame di prima scelta in fase preoperatoria, in elezione e nel follow up dopo intervento
RM- angioRMmeno invasivo della TC ma utilizzabile
con difficoltà nel paziente critico o non collaborante