5° MeetingImaging Metabolico PET per una moderna Radioterapia

Corso per TSRM e Infermieri

IRMA: Innovazioni in RT mammaria Dr. M. Galeandro

Reggio Emilia, 20 Aprile 2012

Associazione Italiana di Medicina Nucleare ed Imaging Molecolare

Reggio Emilia20-21 aprile

5° Meeting

Imaging Metabolico PET per una

moderna Radioterapia

Corso per TSRM e Infermieri

Responsabile: Dott. Diana Salvo

2012

Background

• Per anni il trattamento del tumore al seno è stato la mastectomia radicale

• Fine ‘ 800: Halsted e Meyer individuano nel cancro della mammella una malattia locale che solo dopo diventa sistemica

Ipotesi che sostiene impianto teorico di intervento mutilante manecessario ad eradicare la neoplasia

asportazione mammella, mm pettorali e catena linfatica ascellare

1891 Halsted definisce i principi di radicalità chirurgica

1907 pubblica i dati del suo lavoro

diffusione planetaria della mastectomia radicale

• esigenza di tutelare l’integritàfisica e la femminilità della donna

• metà XX sec prime ricostruzioni mammarie

• maggiore informazione - campagne di screening - presa di coscienza da parte delle donne

DIAGNOSI PIU’ PRECOCE

• 1948 mastectomia modificata sec. Patey (risparmio grande pettorale)

• 1965 mastectomia modificata sec. Madden (risparmio di entrambi i muscoli pettorali)

Interventi meno mutilanti con medesime percentuali di successo

Il cambiamento

The New England Journal of MedicineTwenty-year follow up of a randomized study comparing BREAST CONSERVING SURGERY with radical mastectomy for early breast cancer; October 17, 2001

U. Veronesi, M.D.

Local Control

Overall Survival

BREAST CONSERVING THERAPY (BCT)

Quadrantectomia + BLS+

Radioterapia (Whole Breast Irradiation)

La radioterapia adiuvante dopo trattamento conservativo:Lo standard

Finalità: sterilizzare i possibili residui neoplastici nel campo operatorio o eventuali focolai multicentrici subclinici

La chirurgia conservativa è associata al 30-35% di recidive neoplastiche l’incidenza si riduce al 4-7% se la chirurgia è seguita dalla radioterapia

Dosi: 45-50 Gy (2,5-2 x 18-25 fr) ± BOOST di 10-16 Gy su letto operat

Volumi: parenchima mammario residuo

Durata: 5-7-settimane

ContouringIdentificazione volumi da irradiare e organi a rischio

PlanningElaborazione del piano di cura

PlanningApprovazione del piano di cura

Compromesso tra distribuzione di dose al target e dose agli OAR

Treatment

Verifica del posizionamento

Trattamento

Effetti collaterali

• Rossore (eritema) - senso di calore (iperemia)• Imbrunimento cutaneo (ipercromia - discromia)• Prurito• Disepitelizzazioni – ulcerazioni• Perdita di elasticità• Alterato drenaggio dei liquidi degli strati sottocutanei (edema)• Alterazioni della sensibilità (parestesie) • Indurimento - retrazione tissutale con rigidità funzionale • Astenia• Fibrosi polmonare – Polmonite post attinica• Pericardite

Esiti della BCT:

migliori risultati funzionali ed estetici

riduzione del trauma psicologico-emotivo

Innovazione in RT mammaria

Trials cliniciTrials clinici

� Irradiazione ipofrazionata della mammella

� Irradiazione parziale della mammella: PBI

Irradiazione parziale della mammella: IRMA

PROTOCOLLO DI STUDIOIRMA

CARCINOMA DELLA MAMMELLA A BASSO RISCHIO DI RECIDIVA LOCALE: IRRADIAZIONE PARZIALE E ACCELERATA CON RADIOTERAPIA CONFORMAZIONALE TRIDIMENSIONALE (3D-CRT) VS. RADIOTERAPIA STANDARD DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA (STUDIO DI FASE III)

PROTOCOLLO DI STUDIOIRMA

CARCINOMA DELLA MAMMELLA A BASSO RISCHIO DI RECIDIVA LOCALE: IRRADIAZIONE PARZIALE E ACCELERATA CON RADIOTERAPIA CONFORMAZIONALE TRIDIMENSIONALE (3D-CRT) VS. RADIOTERAPIA STANDARD DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA (STUDIO DI FASE III)

PROTOCOLLO DI STUDIOIRMA 3

CARCINOMA DELLA MAMMELLA A BASSO RISCHIO DI RECIDIVA LOCALE: IRRADIAZIONE PARZIALE E ACCELERATA CON RADIOTERAPIA COMFORMAZIONALE TRIDIMENSIONALE (3D-CTR) VS. RADIOTERAPIA STANDARD DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA E RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA (IORT) VS. RADIOTERAPIA STANDARD DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA (STUDIO DI FASE III)

PROTOCOLLO DI STUDIOIRMA 3

CARCINOMA DELLA MAMMELLA A BASSO RISCHIO DI RECIDIVA LOCALE: IRRADIAZIONE PARZIALE E ACCELERATA CON RADIOTERAPIA COMFORMAZIONALE TRIDIMENSIONALE (3D-CTR) VS. RADIOTERAPIA STANDARD DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA E RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA (IORT) VS. RADIOTERAPIA STANDARD DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA (STUDIO DI FASE III)

Trials cliniciTrials clinici

Irradiazione parziale della mammella

• Perchè

• A chi

• Come

• Quando

Perchè

• > parte RL è nel Q dove era localizzata la npl primitiva ± RT

• pz sottoposte a ch conservativa: solo il 3,3% sviluppa recidiva in un Q ≠ da quello inizialmente interessato; intervallo libero è spesso > 5 anni, dato confrontabile a intervallo medio di secondo T in mammella controlaterale

• studi istopatologici suggeriscono che nelle pz candidate a BCT sia improbabile l’estensione macroscopica di malattia oltre 1 cm dai margini di resezione

• standard qualitativi superiori di diagnostica x immagini MMX – RMN � migliore definizione pre-op di lesioni multifocali

IRMA: Innovazione in RT

mammaria

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Reggio Emilia20-21 aprile

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Responsabile: Dott. Diana Salvo

2012

A Chi

PAZIENTI A BASSO RISCHIO DI RECIDIVA LOCALE

• T 1-2 (< 3 cm)

• N0-N1 M0 secondo TNM

• Età ≥ 49

• Malattia unifocale (confermata radiologicamente e istologicamente)

• Margini della resezione mammaria istologicamente negativi (≥ 2 mm)

• ECOG 0-2

• No pregressa npl mammaria

IRMA: Innovazione in RT

mammaria

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Come

• TECNICHE INTRA-OPERATORIE (IORT): fascio di elettroni o fotoni direttamente collimato su letto tumorale mediante utilizzo di Linac dedicati (IRMA 3)

• TECNICHE PERI-OPERATORIE:

� Brachiterapia interstiziale: LDR - HDR � Brachiterapia “endocavitaria:” MammoSite®

• TECNICHE POST-OPERATORIE: 3D-CRT o IMRT (IRMA 1)

IRMA: Innovazione in RT

mammaria

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Radioterapia post-operatoria: 3D-CRT (IRMA 1)

• Prime esperienze: gruppo di Manchester (1982 – 1987)

• Recente messa a punto tecnica di radioterapia conformazionale: vengono somministrati 38.5 Gy in 10 frazioni e 5 giorni di trattamento

Radioterapia post-operatoria: 3D-CRT

Come

• TECNICHE INTRA-OPERATORIE (IORT): fascio di elettroni o fotoni direttamente collimato su letto tumorale mediante utilizzo di Linac dedicati (IRMA 3)

• TECNICHE PERI-OPERATORIE:

� Brachiterapia interstiziale: LDR - HDR � Brachiterapia “endocavitaria:” MammoSite®

• TECNICHE POST-OPERATORIE: 3D-CRT o IMRT (IRMA 1)

IRMA: Innovazione in RT

mammaria

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Responsabile: Dott. Diana Salvo

2012

IORTIntra Operative Radiation Therapy

• IORT come unico trattamento radiante (IRMA 3)

• IORT come Boost: numerosi trials hanno dimostrato i vantaggi delboost vs no boost soprattutto nelle pazienti < 50 anni: EORTC (IRMA 2)

• IORT in associazione con la preservazione del complesso areola-capezzolo durante la mastectomia

IORT

IORT

IORT

• Riduce il tempo di radioterapia da 5-7 settimane a una singola seduta erogata in sala operatoria

• Aiuta a superare problemi logistici, economici e sociali per le pazienti

• Minimizza una serie di effetti collaterali associati alla RT esterna, risparmiando cute e sottocute

• Volumi irradiati di polmone e cuore significativamente ridotti

• Evita l’interazione con terapie sistemiche che potrebbero ritardare la RT convenzionale

• Dati limitati circa la tossicità acuta e tardiva

• Incremento del rischio di infezione della cavità chirurgica

• Il trattamento viene effettuato prima dell’EI definitivo: prima che siano definitivi i dati sullo stato dei margini di resezione

• È operatore dipendente; richiede personale specializzato ed adeguatamente addestrato

• È una tecnica molto costosa

IORT

Quando • In assenza di CT la radioterapia dovrebbe essere iniziata entro 12 settimane

dall‘intervento

• In caso di CT la radioterapia dovrebbe iniziare entro 1 mese dalla fine della stessa

• il trattamento associato porta ad aumento di effetti collaterali a breve e a lungo termine: la sequenza ottimale non è supportata da dati di letteratura: RT NON concomitante ad antracicline e taxani; SI a RT concomitante a CMF

PBI accorcia T di RT

Migliore integrazione tp sistemiche

IRMA: Innovazione in RT

mammaria

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moderna Radioterapia

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Responsabile: Dott. Diana Salvo

2012

Conclusioni

Obiettivi delle Nuove strategie in RT

� Ridurre volumi di trattamento

�Migliorare la conformazione di dose al targetrisparmio OAR

� Ridurre i tempi di trattamento

Migliore Qualita’ Di Vita

LE TECNICHE DI PBI DEVONO ESSERE IMPIEGATE ALL’INTERNO

DI PROTOCOLLI DI RICERCA SU PAZIENTI ACCURATAMENTE

SELEZIONATE

• È altamente improbabile che la PBI dia risultati migliori di quelli ottenuti con il trattamento convenzionale

• L’interrogativo più rilevante è che non porti ad un maggior incidenza di ricadute locali e/o a complicanze tardive rilevanti

Conclusioni

Team multidisciplinare

� Chirurgo� Oncologo� Radiologo� Radioterapista� Anatomo Patologo� Fisico� Fisiatra� Psicologo� Medico Nucleare� Infermiere� Tecnico Radiologia Medica

Grazie Per l’ Attenzione