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43° Corso residenziale: Erice, 10-14 aprile 2013 “Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto”
Meccanismi di generazione delle disuguaglianze di salute
nei percorsi assistenziali
Teresa Spadea*, Nera Agabiti**
*Servizio Sovrazonale di epidemiologia, Regione Piemonte, Torino** Dipartimento Epidemiologia SSR Lazio, Roma
DOMANDE
Come si possono generare disuguaglianzedi salute in ambito sanitario?
Esistono evidenze dell’esistenza di tali disuguaglianze in Italia?
Esistono evidenze di efficacia di interventi o azioni in ambito sanitario per la riduzione di tali disuguaglianze?
esiti
stato di salute e fattori di
rischio nellapopolazione
accesso
Equità
Qual è il ruolo
del SISTEMA SANITARIO
nelle disuguaglianze di salute
?
La riforma del Servizio Sanitario Nazionale DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229
Art.1 Comma 2.
Il Servizio sanitario nazionale assicura, attraverso risorse pubbliche e in coerenza con i principi e gli obiettivi indicati dagli articoli 1 e 2 della legge 23 dicembre 1978, n.833, i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell'equità nell'accesso all'assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze nonché dell'economicità nell'impiego delle risorse.
INEQUALITY IN HEALTH CARE
Fishella K, (ed) Med Care 2004
PAZIENTE
MEDICO
STRUTTURA - ORGANIZZAZIONE
Complessa interazione tra
Source: Fiscella K, Med Care 2004
Riconoscimento del bisognoe primo contatto
Diagnosi
Terapia
Monitoraggio e prevenzione complicanze
FASI DEI PERCORSI ASSISTENZIALI
acutovs
cronicoLivelli diversi
Assistenza di base o primaria
Assistenza ospedaliera
Continuità delle cure – integrazione ospedale territorio
Come MISURAREle disuguaglianze
nei percorsi assistenziali
?
Tempestività
Appropriatezza
Efficacia
Continuità
INDICATORI
Livelli diversi
Assistenza di base o primaria
Assistenza ospedaliera
Continuità delle cure – integrazione ospedale territorio
INDICATORI
Variabili ad alto contenuto informativo che consentono la valutazione sinteticadi fenomeni complessi
CARATTERISTICHE
CHIARO SIGNIFICATO CLINICOVALIDO
AFFIDABILERIPRODUCIBILEFACILMENTE MISURABILE
FACILMENTE UTILIZZABILEUTILE PER CONFRONTIUTILE PER STIMOLARE MIGLIORAMENTO
Orientare
decisioni
Razionale
Definizione
Misura (numeratore e denominatore)
Fonte dei dati
Tempo di riferimento
Standard di riferimento
INDICATORI
Bassa vs alta
COMPLESSITA’
Numeratore caso o evento Denominatore popolazione in
studio
Cosa abbiamo in ogni misura di occorrenza di caso o evento
misurazioni misure
Es:
Approccio longitudinale
terapie
diagnostica accessi in PS/DEA stato in vita
USO INTEGRATO SISprocedure di record-linkage
riabilitazionericoveroospedaliero
TEMPO
visitaspecialistica
SIES
SIAS FARM SIO Rad-R
SIAS SIM
accesso a trattamenti efficaci ed appropriati a parità di bisogno (e domanda espressa)
efficacia dei trattamentia parità di accesso
vulnerabilità a trattamenti inefficaci e inappropriatia parità di condizioni di salute
meccanismi delle diseguaglianze
accesso a trattamenti efficaci ed appropriati a parità di bisogno (e domanda espressa)
efficacia dei trattamentia parità di accesso
vulnerabilità a trattamenti inefficaci e inappropriatia parità di condizioni di salute
meccanismi delle diseguaglianze
a) LIVELLO OSPEDALE
CARDIOPATIA ISCHEMICA
Insieme di manifestazioni cliniche acute e croniche del cuore, dovute principalmente ad aterosclerosi delle coronarie.
200
150
100
50
0I II III IV
RR=1.00
RR=1.20RR=1.31
RR=1.57
p value = 0.01
Livello socio-economico
Ta
ss
i x
10
.00
0
Malattie ischemiche del cuore e livello socio-economico. Tassi standardizzati di ospedalizzazione. Uomini, Roma 1996-1997 (età 35+ anni) circa 20.000 ricoveri totali
Ancona et al JECH 2000Small area-socioeconomic index census based 1991 (Michelozzi et al JECH 1999)
più svantaggiati
SES 1991 IstruzioneOccupazioneCondizione abitativaAmpiezza famigliaDensità abitativa
15
10
5
0I II III IV
RR=1.00 RR=1.03
RR=1.14RR=1.07
p value = 0.34
Livello socio-economico
Ta
ss
i x
10
.00
0
Bypass aortocoronarico e livello socio-economico. Tassi standardizzati di ospedalizzazione. Uomini, Roma 1996-1997 (n=1875)
Ancona et al JECH 2000
più svantaggiati
n°
di
by
pa
ss
pe
r 1
0 m
ala
ttie
is
ch
em
ich
e
1.2
0.8
0.4
0
I II III IV
1.04
0.32
0.89
0.35
0.90
0.27
0.70
0.34
0.2
0.6
1.0
uomini
donne
Livello socio-economico
Rapporto tra bypass e malattie ischemiche del cuore.Tassi standardizzati di ospedalizzazione per sesso, Roma 1996-1997
Ancona et al JECH 2000
più svantaggiati
Ancona et al BMC Health Services research 2004
Accesso in UTIC per livello socioeconomico, Roma 9127 pazienti con IMA (anni 1997-2000)
Minore accesso tra i più
svantaggiati
Small area-socioeconomic index census based 1991
Associazione tra posizione e intervento di PTCA dopo IMA. Roma 1998-2000 (n=8467, età 35+)
Picciotto S et al JECH 2006; 60: 37-43
Small area-socioeconomic index census based 1991
VARIABILE
INTERVENTO
CORONAROGRAFIA PTCA MORTALITÀ INTRAOSP.
N OR IC 95% N OR IC95% N OR IC 95%
TITOLO DI STUDIO
laurea/superiore 409 1 418 1 30 1
media 716 1.00 0.75 1.33 698 0.78 0.59 1.04 50 0.97 0.60 1.59
elementare o inferiore 929 0.76 0.58 0.99 886 0.59 0.45 0.78 249 1.30 0.85 1.99
non riportato 286 0.89 0.64 1.24 290 0.85 0.60 1.19 58 2.10 1.29 3.44
Coronarografia e interventi di rivascolarizzazione
in pazienti con STEMI, per livello di istruzionePiemonte, 2008 - Odds Ratio* e intervalli di confidenza al
95%
* aggiustati per età, sesso, indice di Charlson, reparto di ammissione e ASL di residenza
Gnavi et al., 2012
Primo evento
coronaricoN=35.517
(100%)
Ospedalizzazioni75.0%(100%)
Deceduti prima dell’arrivo in ospedale
25.0%
Sopravvissutia 28 giorni
93.2%
Deceduti entro 28 giornidal ricovero
6.8%
PRIMO EVENTO CORONARICOLazio 2006-09
Eventi coronarici fatali 29.9%
Picciotto S et al JECH 2006; 60: 37-43
Infarto del miocardio: mortalità out-of-hospital per livello socioeconomico
Picciotto S et al JECH 2006; 60: 37-43Small area-socioeconomic index census based 1991
Cumulative probability of renal transplantation by educational level. Anni 1994-98
Miceli M et al JECH 2000
Schema di protesi d’anca (metallo o ceramica): A) totale non cementata; B) parziale cementata.
L’impianto di protesi articolare(artroplastica o artroprotesi) è un intervento chirurgico mediante il quale un’articolazione danneggiata, dolorosa, malfunzionante o comunque malata viene sostituita con una struttura artificiale.EFFICACE E SICURO
Costruzione dell’indicatore
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
income index
me
dia
n in
co
me
ROMA
TORINO
MILANO
BOLOGNA
Reddito mediano per indicatore di reddito nelle 4 città
Progetto “Diseguaglianze socio-economiche di accesso e di trattamento. Analisi comparativa tra regioni e programmi mirati all’equità” Ministero della Sanità – Dipartimento della Programmazione ‘Programmi speciali’ - Art. 12, comma 2, lett b, D.Lgs. 502/92
Intervento di sostituzione protesica dell’anca. Torino, Milano, Roma, Bologna 1997-2000. N= 6140. Età > 65aa.
Agabiti N et al. IJQHC 2007
REDDITO
Minore accesso tra i più poveri
Accesso all’intervento di frattura di femore entro 48 oreRoma 2006-07 (65+ anni, n=5051)
Barone et al IJQSHC 2009
Minore tempestività
nell’accesso tra i più
svantaggiati
Small area-socioeconomic index census based 2001 (Cesaroni 2006)SES 2001
m.i. (926)1 - alto (978)2 - medio alto (977)3 - medio (977)4 - medio basso (977)5 - basso (977)
OccupazioneOccupazione
Istruzione Istruzione
Condizione abitativaCondizione abitativa
Composizione familiareComposizione familiare
ImmigrazioneImmigrazione
Mappa di Roma
Barone et al IJQSHC 2009
accesso a trattamenti efficaci ed appropriati a parità di bisogno (e domanda espressa)
efficacia dei trattamentia parità di accesso
vulnerabilità a trattamenti inefficaci e inappropriatia parità di condizioni di salute
meccanismi delle diseguaglianze
b) LIVELLO TERRITORIO
9384 hospital admissions for six chronic conditions: diabetes, hypertension,congestive heart failure, angina perctoris, chronic obstructive pulmonary disease and asthma
Partipating cities: Turin, Milan, Bologn, Romeyear 2000, study population aged 20-64 years
2009
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
income index
me
dia
n in
co
me
ROMA
TORINO
MILANO
BOLOGNA
REDDITO mediano 4 città
OSPEDALIZZAZIONI OSPEDALIZZAZIONI POTENZIALMENTE EVITABILIPOTENZIALMENTE EVITABILI
Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC)Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC)
ricoveri che potrebbero essere evitati da una appropriata e tempestiva assistenza primaria, mediante la prevenzione della condizione morbosa, il
controllo degli episodi acuti, la gestione della malattia cronica.
utilizzate come indicatore indiretto dell’accesso e della qualità dell’assistenza primaria
ACSC – popolazione ACSC – popolazione >> 20 anni 20 anni
Angina pectoris *Appendicite acuta con complicazioni *Asma *Deficienze nutrizionaliDiabete *Amputazioni arti inferiori in diabete *Disordini metabolismo idro-elettrolitico *Infezioni tratto urinario * Scompenso cardiaco *Ipertensione *Malattie infiammatorie ovaio e trombe di falloppioMalattie polmonari croniche ostruttive *Polmonite batterica *Ulcera perforata con emorragia
* “primary prevention indicators” in rapporto AHRQ
Minore accesso a tempestive e appropriate cure territoriali
N= 9384, età 45-64 anni
Agabiti et al, 2009
PREVENZIONE SECONDARIA POST INFARTO
-farmaci distribuiti dalle farmacie territoriali pubbliche e private -popolazione residente-farmaci a carico del SSN-farmaci classe A (copertura 95%)-sistema a regime nel Lazio dal 2006-ATC codes
FARMACEUTICA TERRITORIALE
A livello individuale RICETTA
data acquistoprincipio attivo
quantità
USO CRONICO
Politerapia (antiaggreganti, betabloccanti, ACE inibitori/sartani, statine) nel post-infarto. Roma 2006-07 (n=3920)
la MISURA dell’USO DI FARMACI
Continuity was defined as presence of at least one prescription in each follow-up quarter-year; “proportion of days covered” (PDC) > 80%; PC pill count, DDD=defined daily dose.
Belleudi et al, Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2010
STATINE E CARDIOPATIA ISCHEMICA. Torino 2001-02(n=7446, età 30-85)
Fonte SEP= registro di popolazione torinese (censimento 1991)
Gnavi et al Eur J Public Health 2007
Overall use: 31% (at least one prescription 3 months after discharge)
CONTINUITA’ DELLA TERAPIA ANTIAGGREGANTE POST-INTERVENTO DI RIVASCOLARIZZAZIONE
CORONARICA Roma 2006-07 (n=5901)
Mayer et al, 2013
OR alto vs. basso (un anno)= 1.26 (p<0.11)
accesso a trattamenti efficaci ed appropriati a parità di domanda espressa
efficacia dei trattamentia parità di accesso
vulnerabilità a trattamenti inefficaci e inappropriatia parità di condizioni di salute
meccanismi delle diseguaglianze
Infarto del miocardio: No evidenza di associazione con esiti (mortalità a 30 giorni e a un anno)
Picciotto S et al JECH 2006; 60: 37-43Small area-socioeconomic index census based 1991
Roma 1998-2000 (n= 8467, età 35+)
Frattura di femore nell’anzianoRoma 2006-07 (n=5051)
Barone et al IJQSHC 2009
Small area-socioeconomic index census based 2001 (Cesaroni 2006)SES 2001
m.i. (926)1 - alto (978)2 - medio alto (977)3 - medio (977)4 - medio basso (977)5 - basso (977)
OccupazioneOccupazione
Istruzione Istruzione
Condizione abitativaCondizione abitativa
Composizione familiareComposizione familiare
ImmigrazioneImmigrazione
Mappa di Roma
Barone et al IJQSHC 2009
Maggiore mortalità a 30 giorni
tra i più svantaggiati
ESITI dell’interventodi protesi d’anca
BREVE TERMINEAumentato rischio tra i più “poveri”di
eventi avversi acuti di tipo medicoulcere da decubito
LUNGO TERMINE (4 anni)Nessuna differenza significativa per
re-interventomortalità
Agabiti N et al. IJQHC 2007
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
income index
me
dia
n in
co
me
ROMA
TORINO
MILANO
BOLOGNA
Torino, Milano, Roma, Bologna 1997-2000. N= 6140. Età > 65aa.
Cos’è l’ictus
Evento vascolare cerebrale patologico con conseguente danno acuto della funzionalità encefalica focale o generalizzata
ICTUS CEREBRALE: INCIDENZA PER LIVELLO SOCIOECONOMICO
Totale eventi: 10033 (75% ischemico)Roma 2001-2004
Cesaroni et al, Stroke 2009
Esiti: Ictus ischemico
Esiti: Ictus emorragico
menwomenmen
women
Totale eventi: 10033 (75% ischemico)Roma 2001-2004
Cesaroni et al, Stroke 2009
accesso a trattamenti efficaci ed appropriati a parità di bisogno (e domanda espressa)
efficacia dei trattamentia parità di accesso
vulnerabilità a trattamenti inefficaci e inappropriatia parità di condizioni di salute
meccanismi delle diseguaglianze
BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA - BPCO
Malattia caratterizzata da ostruzione delle vie aeree al flusso. La condizione non è reversibile, è progressiva e si associa ad una abnorme risposta infiammatoria a stimoli inalatori nocivi.
Fattore di rischio principale: fumo di sigaretta
Nel MONDO: QUINTA causa di morte (dopo ischemiche cuore, cerebrovascolari, infezioni basse vie respiratorie e HIV-AIDS).
In EUROPA: TERZA causa di morte (8%) (dopo cardiovascolari 40% e tumori 25%).
E’ in aumento: si stima nel 2030 sarà nel mondo al QUARTO posto come causa di morte e al SETTIMO come causa di disabilità (dopo HIV-AIDS, depressione, ischemiche cuore, incidenti, perinatale, cerebrovascolari).
Fonti: 1) WHO - Eurostat 2006 – www.eurostat.it; 2) Mathers CD et al, Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to 2030 - WHO 2006 www.medicine.plosjournals.org3) Lopez et al. Lancet 2006; 367:1747(Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data)
BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA - BPCO
BPCO E ISTRUZIONE
%
SIDRIA 2000
PREVALENZA
Quale applicazione nella pratica
clinica ?
Quali differenze tra sottogruppi di popolazione?
FARMACI
Prima sceltaVIA INALATORIALONG-ACTING(beta-2-agonisti, anticolinergici, cortisonici) EVIDENZA A
Seconda sceltavia sistemicaXantineEVIDENZA B, potenziale tossicità
Prevalenza d’uso di farmaci respiratoridopo dimissione per BPCO riacutizzata – follow up 12 mesi
Roma, 2006-07 (adulti, n=730)
%
Terapia con xantineTerapia con xantine
% OR grezzo OR adj* 95% CI
High 5,3 1,00 1,00 II 6,6 1,25 1,19 0,65 - 2,15III 5,5 1,03 1,06 0,58 - 1,91IV 7,0 1,33 1,33 0,77 - 2,30Low 9,3 1,82 1,92 1,15 - 3,20
NON GraviNON Gravi
GraviGravi
% OR grezzo OR adj* 95% CI
High 23,8 1,00 1,00 II 28,9 1,30 1,34 0,63 - 2,87III 28,4 1,27 1,28 0,60 - 2,75IV 26,2 1,14 1,01 0,49 - 2,08Low 24,3 1,03 1,01 0,51 - 2,00
IIIII IV Low
SEP
* p trend = 0.0101
* p trend = 0.551
p trend = 0.024
Risultati – Terapia con minore evidenza di efficacia (6 mesi successivi alla dimissione)
Maggiore rischio di
farmaci inappropriati
tra i più svantaggiati
Bauleo et al, AIE 2011
Risultati – Terapia inappropriata(6 mesi successivi alla dimissione)
% OR grezzo OR adj* 95% CI
High 1,1 1,00 1,00 II 2,9 2,59 2,37 0,76 - 7,37III 2,2 1,97 2,03 0,65 - 6,37IV 3,0 2,71 2,68 0,91 - 7,89Low 3,5 3,16 3,35 1,18 - 9,52
NON GraviNON Gravi
Terapia con xantine e β2Terapia con xantine e β2
GraviGravi % OR grezzo OR adj* 95% CI
High 12,7 1,00 1,00 II 21,7 1,90 1,90 0,75 - 4,80III 16,0 1,31 1,29 0,49 - 3,38IV 13,1 1,04 0,91 0,36 - 2,32Low 14,3 1,15 1,18 0,50 - 2,80
* p trend = 0.016
* p trend = 0.505
p trend = 0.175
Maggiore rischio di
farmaci inappropriati
tra i più svantaggiati
Bauleo et al, AIE 2011
Tassi standardizzati di ospedalizzazione per sesso e posizione socioeconomica (età < 18 anni):
APPENDICECTOMIA
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
I II III IV
maschi
femmine
livello socioeconomico
RR IV vs I: 1,1 (0,9-1,3) M1,2 (1,1-1,4) F
Materia E et al, Epid Prev 1999
Maggiore rischio di
appendicectomia
tra i più svantaggiati
Fonte: Baglio G et al. Rapporto sull’assistenza ospedaliera a cittadinistranieri nel Lazio. Anno 2000. PSA= paesi in sviluppo avanzato; PVS=paesi in via di sviluppo
APPENDICECTOMIA per cittadinanza e titolo di studio(tassi x 10,000). Uomini, >=19 anni, Lazio 2000.
Maggiore rischio di
appendicectomia
tra i meno istruiti
Tassi standardizzati di ospedalizzazione per sesso e posizione socioeconomica (età < 18 anni) :
TONSILLECTOMIA
0
20
40
60
80
100
120
140
160
I II III IV
livello socioeconomico
maschi
femmine
RR IV vs I: 1,6 (1,4-1,9) M1,6 (1,3-1,9) F
Materia E et al, Epid Prev 1999
Maggiore rischio di
tonsillectomia
tra i più svantaggiati
Isterectomia per tutte le cause
P = 0.013
25
30
35
40
45
IVIIIIII
p = 0.013
ag
e-s
tan
da
rdiz
ed
ho
spita
lisa
tion
ra
te x
10
00
0
socioeconomic levelMateria E et al, JECH 2002
Maggiore rischio di Isterectomia
tra i più svantaggiati
Trend sovrapponibile
per cause NON tumorali
specie tra 35-49 anni
Parto cesareo e posizione socioeconomica(Roma 1990-96, n= 88.698 nascite, tasso parti cesarei 32.5%)
Cesaroni et al, Birth 2008
Maggiore rischio di parti
cesarei tra i meno istruiti
Education: fonte ISTAT
TUMORI
Incidenza e mortalità per tutte le cause tumorali, per genere e titolo di studio. Torino, 1985-2006, età 30-84 anni.
Sede Tumorale Titolo di Studio n RR n RRTutti tumori Laurea 4258 1 2039 1
Scuola Superiore 7104 1.11 1.07 1.15 3770 1.26 1.19 1.33
Scuola Media 15112 1.21 1.17 1.25 9023 1.52 1.44 1.59
Scuola Elementare 21814 1.26 1.22 1.30 15247 1.77 1.69 1.85
Nessun titolo 3959 1.13 1.08 1.18 2980 1.65 1.56 1.75
RII RIIGradiente 1.23 1.19 1.27 1.76 1.69 1.83
IC 95% IC 95%
INCIDENZA MORTALITA'
IC 95% IC 95%
uomini
Sede Tumorale Titolo di Studio n RR n RR
Tutti tumori Laurea 2671 1 866 1
Scuola Superiore 4854 1.01 0.97 1.06 2056 1.29 1.19 1.39
Scuola Media 13493 1.02 0.98 1.06 6507 1.38 1.29 1.49
Scuola Elementare 18892 0.96 0.92 1.00 11623 1.45 1.36 1.56
Nessun titolo 4767 0.88 0.84 0.92 3145 1.31 1.22 1.42
RII RII
Gradiente 0.88 0.84 0.91 1.18 1.12 1.24
INCIDENZA MORTALITA'
IC 95% IC 95%
IC 95% IC 95%
donne
Zengarini et al., 2010
Sopravvivenza Relativa a 5 e 10 anni per periodo di osservazione e titolo di studio. Torino, casi diagnosticati 1985-2002, 30-84 anni
Titolo di Studio RER RER RER RER
Laurea 1 1 1 1
Scuola Superiore 1.15 1.06 1.24 1.25 1.11 1.39 1.20 1.08 1.33 1.08 0.96 1.21
Scuola Media 1.44 1.34 1.55 1.38 1.25 1.53 1.33 1.21 1.46 1.47 1.33 1.63
Scuola Elementare 1.79 1.67 1.92 1.68 1.53 1.85 1.61 1.47 1.76 1.75 1.58 1.93
Nessun titolo 1.88 1.73 2.04 1.63 1.45 1.82 1.54 1.38 1.72 1.98 1.75 2.24
IC 95% IC 95% IC 95% IC 95%
1985-2002 1985-1994 (5 anni) 1985-1994 (10 anni) 1995-2002 (5 anni)Uomini
Titolo di Studio RER RER RER RER
Laurea 1 1 1 1
Scuola Superiore 1.26 1.12 1.41 1.31 1.10 1.56 1.23 1.05 1.45 1.20 1.02 1.40
Scuola Media 1.40 1.27 1.55 1.38 1.17 1.61 1.33 1.16 1.54 1.37 1.19 1.57
Scuola Elementare
1.67 1.51 1.85 1.69 1.44 1.97 1.60 1.39 1.83 1.53 1.33 1.75
Nessun titolo 1.77 1.59 1.98 1.76 1.49 2.08 1.66 1.43 1.92 1.59 1.36 1.86
IC 95% IC 95%
1985-1994 (10 anni) 1995-2002 (5 anni)
IC 95% IC 95%
1985-2002 (5 anni) 1985-1994 (5 anni) Donne
Tutti i tumori
Zengarini et al., 2010
Titolo di Studio RER RER RER RER
Laurea 1 1 1 1
Scuola Superiore 1.62 0.95 2.74 1.87 0.96 3.65 1.48 0.88 2.49 1.45 0.59 3.55
Scuola Media 1.79 1.10 2.93 1.52 0.81 2.88 1.31 0.81 2.14 2.29 1.02 5.14
Scuola Elementare 2.64 1.64 4.25 2.68 1.47 4.91 1.96 1.23 3.12 2.52 1.14 5.61
Nessun titolo 2.67 1.57 4.56 2.47 1.27 4.81 1.88 1.11 3.18 2.72 1.09 6.75
IC 95% IC 95% IC 95% IC 95%
1985-2002 1985-1994 (5 anni) 1985-1994 (10 anni) 1995-2002 (5 anni)
VescicaUomini
UominiTitolo di Studio RER RER RER RER
Laurea 1 1 1 1
Scuola Superiore 1.12 0.80 1.56 1.27 0.79 2.03 1.33 0.84 2.11 1.00 0.62 1.61
Scuola Media 1.21 0.90 1.63 1.42 0.94 2.14 1.39 0.93 2.09 1.02 0.66 1.56
Scuola Elementare 1.25 0.94 1.65 1.39 0.93 2.06 1.38 0.94 2.04 1.07 0.71 1.61
Nessun titolo 1.27 0.92 1.75 1.41 0.91 2.18 1.41 0.91 2.17 1.10 0.68 1.78
IC 95% IC 95% IC 95% IC 95%
1985-2002 1985-1994 (5 anni) 1985-1994 (10 anni) 1995-2002 (5 anni)
Stomacocattiva prognosicattiva prognosi
Sopravvivenza Relativa a 5 e 10 anni per periodo di osservazione e titolo di studio. Torino, casi diagnosticati 1985-2002, 30-84 anni
buona prognosibuona prognosi
Le persone meno istruite hanno una peggiore sopravvivenza:
diagnosi tardiva, scarsa appropriatezza terapeutica, difficoltà di compliance o nel
follow up?
Zengarini et al., 2010
TUMORE DELLA MAMMELLA e ACCESSO alle CUREPiemonte 2000-04
nessuna associazione con SEP
Rosato et al Breast Cancer Res Treat 2009
Tenendo conto di: età, stadio, ospedale, distanza, comorbidità.
ref: chirurgia conservativa+ radio
TUMORE del POLMONE e ACCESSO alle CUREPiemonte 2000-03 2000-03
Pagano et al Cancer Epidemiology 2010
stadio iniziale
stadio avanzato
TUMORE del POLMONE e SOPRAVVIVENZAPiemonte 2000-03 (follow up 5 anni)
no differenza per livello socioeconomico
Pagano et al Cancer Epidemiology 2010
Evidenze di forti limitazioni all’accesso a procedure diagnostichee terapeutiche efficaci ed appropriate
Evidenze di minore associazione negli esiti di procedure chirurgiche e nel follow-up di eventi acuti
Evidenza di maggiore vulnerabilità a prestazioni inappropriate
Qualche evidenza di possibili disuguaglianzenei percorsi di patologie croniche
IN SINTESI