Nefrologia - Programma

Nosografia delle nefropatie e semeiotica nefrologica

Insufficienza Renale Acuta I • •Generalità sulle nefropatie glomerulari

Insufficienza Renale Acuta II• •Vasculiti e microangiopatie trombotiche

Sindrome Nefritica• •Sindrome Nefrosica

Nefropatie intersiziali

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Nefropatie ischemiche•Insufficienza Renale Cronica•

Nefropatie ereditarieLa Dialisi

• •Rene e gravidanza Il Trapianto Renale• •

Definizione

Sindrome indotta da malattie glomerulari, ad andamento acuto o insidioso caratterizzata da ematuria, proteinuria, insufficienza renale, ipertensione arteriosa e edema.

Sindrome Nefritica

Quadro Clinico

- oliguria

Sintomi Clinici

- sovraccarico cardiocircolatorio

- edema

- ipertensione arteriosa

Segni Laboratoristici

- ematuria (micro/macroscopica)

- proteinuria (< 3 gr/24 ore)

- cilindri ematici urinari

- riduzione del VFG (Clearance Creatinina)

Sindrome Nefritica

- macroematuria

Sindrome Nefritica: Fisiopatologia

Lesione Glomerulare

VFG

Carico di Na+ a livello del tubulo distale

Escrezione urinaria di Na+

Volume plasmatico e distretto extracellulare

PA, Scompenso CV Edema Nefritico

MacroematuriaProteinuria

Iperazotemia

Oliguria

Glomerulonefriti Primitive

• Glomerulonefrite post-infettiva

• Nefropatia a depositi di IgA

•Glomerulonefrite membranoproliferativa•Glomerulonefrite rapidamente progressiva

Sindrome Nefritica

Glomerulonefrite Acuta Post-Streptococcica(Post-Infettiva)

Nefropatia acuta che insorge dopo un breve

periodo di latenza di circa due o tre settimane da

un processo infettivo a carico delle prime vie

aeree o della cute, dovuto generalmente a

Steptococco ß-emolitico di gruppo A.

Definizione

E’ una patologia che colpisce prevalentemente l’età pediatrica

Picco d’incidenza tra 6 e 7 anni

Rara prima dei 2 anni e nell’adulto dopo i 50 anni

Quadro nefritico più frequente nei maschi con rapporto maschi:femmine 2:1

Può manifestarsi come patologia epidemica o sporadica

Sempre meno frequente nei paesi civilizzati, continua ad interessare i paesi in via di sviluppo

Epidemiologia

Glomerulonefrite Acuta Post-Streptococcica

Fattori nefritogeni dello Streptococco ß emolitico (gruppo A, tipo 12)

Fra i diversi sierotipi esistono differenze per quanto attiene la possibilità di associarsi con la nefrite e ciò dipende anche dal sito di infezione:

• faringo-tonsilliti tipo M 12,4,1,3,25,49

• infezioni cutanee (piodermite, erisipela) tipo M

49,55,2,57,60

Altri agenti infettivi, più raramente: Stafilococco, pneumococco, meningococco, gonococco, etc.

Eziologia

Glomerulonefrite Acuta Post-Streptococcica

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La patogenesi è immunologica: malattia da immunocomplessi • Immunocomplessi circolanti e sotto forma di depositi a livello glomerulare in sede sottoepiteliale (caratteristici humps)

• Immunocomplessi formati “in situ”

Nei depositi sono stati identificati diversi antigeni:• Proteina M• Endostreptolisina• Esotossina B (Proteinasi streptococcica)

Patogenesi

Glomerulonefrite Acuta Post-Streptococcica

Il periodo di latenza tra l’infezione streptococcica e la comparsa dei sintomi è di circa 7-10 giorni, in alcuni casi può raggiungere le 3 settimane

Il quadro clinico può essere mono o plurisintomatico:1. Contrazione della diuresi (oliguria-anuria)2. Macroematuria (urine color lavatura di carne, rosso

scuro, color coca-cola)3. Edema pallido (edema sottopalpebrale, volto, mani)4. Ipertensione arteriosa lieve o moderata

Manifestazioni meno frequenti:• Scompenso cardiocircolatorio (pazienti adulti)• Encefalopatia con cefalea, confusione mentale,

sonnolenza e raramente convulsioni (nei bambini)

Quadro Clinico

Glomerulonefrite Acuta Post-Streptococcica

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Quadro Laboratoristico

Esame urine • Ematuria sia macro che microscopica• Proteinuria in range non nefrosico < 3 gr/24 h• Sedimento urinario ricco di cilindri ematici granulari e ialini

Esami sierologici • Incremento della creatininemia (lieve VFG)• Incremento dell’azotemia• Ipocomplementemia (C3, C1q, C4, C2)• Presenza di immunocomplessi circolanti• Presenza di crioglobuline tipo IgG/IgM• Streptozyme test positività

Tampone faringeoTampone cutaneo

• Possono essere positivi in un quarto dei pazienti

Microscopia Ottica

Questa forma di glomerulonefrite è definita proliferativa diffusa

Glomeruli aumentati di volume diffusamente ipercellulari, infiltrati polimorfonucleati neutrofili, monociti ed eosinofili

Ipercellularità mesangiale ed endoteliale tale da occludere i lumi dei capillari

Caratteristici depositi a “gobba” humps sul versante epiteliale dei capillari

Nello spazio di Bowman presenza di molti globuli rossi

Glomerulonefrite Acuta Post-Streptococcica

Glomeruli aumentati di volume; aumento spiccato della cellularità. Ematossilina-eosina 250x

Microscopia Ottica

Microscopia Ottica

Ipercellularità diffusa endocapillare (mesangiale ed endoteliale)ed accumulo di cellule infiammatorie

Microscopia Ottica

Ipercellularità diffusa, proliferazione endocapillare (mesangiale ed endoteliale) accumulo di cellule infiammatorie che determinano aumento di volume del glomerulo

Immunofluorescenza

L’mmunofluorescenza può mostrare tre aspetti:

1. L’aspetto a “cielo stellato” caratterizzato da una distribuzione finemente granulare di IgG e/o C3 nella parete dei capillari e nel mesangio

2. L’aspetto a “ghirlanda” caratterizzato da numerosi depositi di grosse dimensioni di IgG e C3 localizzati in sede periferica dando l’aspetto lobulare della matassa glomerulare

3. L’aspetto “mesangiale” caratterizzato da depositi di IgG e C3 nella parete assiale del glomerulo

Glomerulonefrite Acuta Post-Streptococcica

Immunofluorescenza

Depositi diffusi di C3 nella parete dei capillari e nel mesangio con aspetto a “cielo stellato”

Immunofluorescenza

Depositi diffusi di C3 nella parete dei capillari e nel mesangio con aspetto a “ghirlanda”

Microscopia Elettronica

Depositi sub- epiteliali humps

Glomerulonefrite Acuta Post-Streptococcica

Il decorso clinico è differente a seconda dell’età:

Bambini: risoluzione 90% casi, sindrome nefrosica Adulti: sindrome nefrosica, insufficienza renale cronica, ipertensione arteriosa Anziani: ipertensione arteriosa complicanze cardiovascolari

Fattori prognostici sfavorevoli:Presenza di sindrome nefrosica, insufficienza renale, ipertensione arteriosa, aspetto a “ghirlanda” all’immunofluorescenza

Decorso e Prognosi

Glomerulonefrite Acuta Post-Streptococcica

La terapia è duplice:1. Terapia del processo infettivo con uso di

antibiotici (penicilline)

2. Terapia sintomatica della glomerulonefrite • ridotto apporto di sale• controllo valori pressori• dieta ipoproteica

Terapia

Glomerulonefrite Acuta Post-Streptococcica

3. Terapia cortisonica ( in caso non vi siaremissione spontanea )