Mi spezzi il cuore…

NicolaBonadiaMedicinaInterna

UniversitàCattolicadelSacroCuoreFondazionePoliclinico“AGemelli”-Roma

ScuolaEstivaSIMIUrgenze2017

La paziente..

• Donna,72anni• AccessoinPSperdoloretoracicodacirca2ore,insortoariposo,nonesacerbatodalrespiro

• Negasforzifisiciostressemotivi

• Riferiscefebbricolaneigiorniprecedenti

Anamnesi remota

• ProvenientedaRSA

•  Tresettimaneprimaricoveroperictusischemicoadeziologiaaterotromboticapercuistavaeseguendoperiododiriabilitazione

• Diagnosidineoplasiaginecologicanonmegliocaratterizzatacirca6anniprima,trattatachirurgicamente,infollowupperItreannisuccessivi

• Anamnesifamiliarenondirimente

Terapia in atto

ü Perindopril/Hctü Aspirinaü Bisoprololoü Atorvastatina

ü Riferitabuonacomplianceterapeuticaü Nonnotefarmacoallergie

Esame obiettivo

• Pazientevigile,orientatat/s,collaborante,preoccupataperildoloretoracico

• PA122/74mmHg,FC87bpm,SpO290%AA,FR20atti/min,apiretica

• Cuore:Toniritmici,pauselibere

•  Torace:MVpresenteubiquitariamente,crepitiibasesinistra

• Assenzadiedemideclivi.Estremitànormoperfuse

Work up

• EmocromoHb10.1g/dL

• Plt201x109/L• WBC18.120/mm3• N89%

• Coagulazione• PT12.5sec(INR1.14)•  aPTT38sec

• Biochimica•  Neilimiti,eccettosCr1.43mg/dLelieveincrementodellabilirubina

•  TnI0.14ng/ml(vn<0.040)•  TnIΔ(5h)0.896ng/ml

• RXtorace•  Inbasesinistrapresenzadiopacitàpolmonareassociataaversamentopleurico

ECG D1D2D3

aVRaVLaVF

V1V2V3

V4V5V6

Domande v Sullabasedeidaticliniciedegliaccertamentisinoraeseguiti,qualèiltuoorientamentodiagnostico?

•  SindromecoronaricaacutatipoNSTEMI•  Pleuropolmonite

•  Scompensocardiaco

•  Emboliapolmonare•  Dispepsia

v Eseguirestialtriaccertamenti?

Domande v Sullabasedeidaticliniciedegliaccertamentisinoraeseguiti,qualèiltuoorientamentodiagnostico?

•  SindromecoronaricaacutatipoNSTEMI•  Pleuropolmonite

•  Scompensocardiaco

•  Emboliapolmonare•  Dispepsia

ü VienepostadiagnosidiNSTEMIeintrapresaterapiainattesadiricoveroospedaliero

Più tardi...

Ø Dopocirca6orecomparedispneaassociataadesaturazione

Ø Somministrataossigenoterapia(FiO20.4)perraggiungeresO292%

Ø PA80/50mmHg,FC96bpm,FR28atti/min,apiretica

Ø lattati3.5mmo/l

Ø ChiamatoinconsulenzailcardiologocheconfermaladiagnosidiNSTEMI

Ø Comparsadifebbre—>iniziaantibioticoadampiospettro

Ø RipeteEE,ECGeRXtorace

Più tardi...

•  Emocromo•  Hb10.13g/dL•  Plt192x109/L• WBC20.200/mm3•  N92%

•  TnI:1.457ng/ml(vn<0.040)

• RXtorace:invariatorispettoalprecedente

Più tardi...

D1D2D3

aVRaVLaVF

V1V2V3

V4V5V6

ECG (grigio il precedente, rosso il nuovo)

???

Ø ConfermeresteladiagnosidiNSTEMI?

Ø Cheprovvedimentodiagnostico-terapeuticointraprenderesti?

Analizziamo il caso..

Quandounpazientesipresentaperdoloretoracico,ènecessarioescludere4condizioni:

• Sindromecoronaricaacuta• Pneumotorace• Dissecazioneaortica• Emboliapolmonare

ü LadiagnosidiNSTEMIsibasesualterazioniECGgrafiche,nonpresentinènelprimoECGnènelsecondo

ü Nelsospettodiunasindromecoronaricaacuta,senonsonopresentialterazionisuggestiveperischemiaalprimoECG,èutileeseguireECGseriatidopo5-10minuti

ü Senonemergonoalterazionielettrocardiografichesuggestiveperischemiamiocardica,varicercataun’altracausadidoloretoracico

Analizziamo il caso..

ü IlsecondoECGmostrarispettoalprimounalievedeviazioneassialedestra

ü Inpresenzadiunadeviazioneassialedestradinuovainsorgenzavaesclusaun’emboliapolmonareconsovraccaricoventricolaredestro

ü Unrialzoditroponinaèconsideratoindiceprognosticonegativo

Analizziamo il caso..

E la paziente??

ü L’ecocardiogrammahaconfermatoladilatazionedellecamerecardiachedestre

ü Un’angioTChamostratolapresenzadiun’emboliapolmonarebilaterale

ü E’stataintrapresaunatrombolisisistemica,ciònonostantelecondizioniclinichesonopeggiorateelapazienteèandatainPEA

ü Ripresadelcircolodopomanovrerianimatoriemadopocirca24oreexitusdellapaziente