Post on 27-Jun-2020
2° Incontro Nazionale di
BOLOGNA, 21-22 Ottobre 2017
“L’Iperidrosi e ……. Il coltello esangue del chirurgo”
Relatore: Dott. Giorgio Romani
L’iperidrosi
Nel 1920, il neurochirurgo francese René Leriche trattò con la Procaina il Ganglio Stellato e vide la superiorità di questa iniezione rispetto all’asportazione chirurgica del ganglio stesso, che a quei tempi veniva talvolta praticata per trattare il Morbo di Raynaud
L’iperidrosi
L’iniezione con la Procaina del Ganglio Stellato e ebbe applicazioni in caso di Embolia Polmonare, Morbo di Raynaud, Embolia Cerebrale, Cefalea, Patologie Vasomotorie che espose nel suo libro “La chirurgia del dolore”
L’IPERIDROSI
L’iperidrosi
L’iperidrosi primaria è una malattia abbastanza comune i cui sintomi cominciano a manifestarsi nell’infanzia e perdurano per tutta la vita; sebbene manchi di una precisa definizione e l’eziologia sia ignota
L’iperidrosi
“L’iperidrosi è causa di problemi nella vita professionale e sociale soprattutto nei giovani
con conseguenti alterazioni caratteriali-psicologiche anche rilevanti”
(Moran e Brady, Br.J.Surg. 1991, Vol. 78, March, 279-283)
La sudorazione aumenta per diversi stimoli come l’agitazione per emozioni particolarmente violente, il caldo, il gusto, l’esercizio fisico; al contrario tende a diminuire durante il sonno.
L’iperidrosi
L’iperidrosi
L’iperidrosi
• L’iperidrosi ascellare è socialmente imbarazzante in quanto gli abiti si macchiano e si imbibiscono di sudore.
• I pazienti con iperidrosi palmare sono riluttanti a dare la mano per salutare o presentarsi e tendono a isolarsi dalla società: non riescono ad impugnare gli oggetti, la carta si bagna, l‘inchiostro si spande e i metalli arrugginiscono
L’iperidrosi
L’iperidrosi
• E’ una malattia che possiamo considerare molto frequente
• Il picco di incidenza si ha durante la pubertà. Colpisce più le femmine che i maschi (2:1)
• La prevalenza nella popolazione è di circa l’1% (anche se ci sono forme di gravità minore che non vengono diagnosticate o persone che non fanno alcun trattamento)
• Si è visto che la sintomatologia dell’iperidrosi tende a diminuire di intensità con l’avanzare dell’età
L’iperidrosi
L’iperidrosi plantare causa di solito bromidrosi (ipersudorazione con un odore sgradevole) e nella forma grave vescicole, infezioni; le scarpe e le calze tendono a macerarsi.
Ogni persona possiede in media 2.6 milioni di cellule sudoripare distribuite sull’intero corpo, fatta eccezione per le labbra, i canali dell’orecchio interno, i capezzoli e gli organi genitali esterni.
L’iperidrosi
La densità media per cm2 è variabile, infatti mediamente in un adulto si hanno: • 233 ghiandole/cm2 sui palmi delle mani, • 620 ghiandole/cm2 sulle piante dei piedi, • 360 ghiandole/cm2 sulla fronte, • 120 ghiandole/cm2 sulle cosce.
L’iperidrosi
Le ghiandole coinvolte nell’iperidrosi primaria sono le sudoripare eccrine: sono ghiandole tubulari semplici presenti su tutto il corpo tranne che alle giunzioni miocutanee (glande, clitoride, superficie interna prepuzio, piccole labbra e faccia interna del padiglione auricolare)
L’iperidrosi
L’iperidrosi
Le ghiandole sudoripare eccrine: hanno una densità maggiore nelle regioni palmo–plantari, su fronte e ascelle, mentre sono meno concentrate sugli arti (motivo per cui in un’eventuale iperidrosi compensatoria post intervento chirurgico la localizzazione è prevalentemente al tronco).
L’iperidrosi
Il sudore è secreto dalle ghiandole eccrine innervate dalle fibre colinergiche del simpatico. Queste ghiandole sono ubiquitarie ma principalmente localizzate nei palmi delle mani, piante dei piedi, ascelle e volto.
Gh.eccrine: Le ghiandole sudoripare eccrine partecipano attivamente ai processi di termoregolazione del corpo. Esse si dedicano quasi esclusivamente alla produzione e alla secrezione del sudore.
L’iperidrosi
L’iperidrosi
GHIANDOLE OLOCRINE (holos = tutto) L’intera cellula dopo aver accumulato il prodotto di sintesi è eliminata, costituendo essa stessa il secreto; ne sono un esempio le ghiandole sebacee della cute. Data la modalità, è necessario che le ghiandole olocrine abbiano una riserva di cellule staminali indifferenziate che proliferano e si differenziano sostituendo quelle che sono eliminate.
GHIANDOLE ECCRINE Le ghiandole sudoripare eccrine partecipano attivamente ai processi di termoregolazione del corpo. Esse si dedicano quasi esclusivamente alla produzione e alla secrezione del sudore.
GHIANDOLE APOCRINE il citoplasma apicale degli elementi secernenti viene eliminato assieme al prodotto di secrezione che contiene. Un esempio è dato dalla ghiandola mammaria.
GHIANDOLE MEROCRINE sono le più comuni. In questo tipo di secrezione solo il prodotto viene riversato all’esterno e la cellula secernente rimane integra.
L’iperidrosi
Le ghiandole sudoripare sono altamente vascolarizzate e densamente innervate da una fitta rete di terminazioni nervose, che sono sia di tipo colinergico che adrenergico. La parte secretoria delle ghiandole eccrine è innervata solo dal sistema simpatico colinergico che raggiunge anche il derma. Ciò significa che le ghiandole eccrine hanno sinapsi post-gangliari colinergiche, hanno cioè l’acetilcolina come trasmettitore sinaptico.
L’iperidrosi
Le ghiandole eccrine si suddividono in tre gruppi in relazione ai diversi comportamenti corrispondenti alle regioni anatomiche cui appartengono:
1. Le ghiandole eccrine dei palmi delle mani e delle piante dei piedi. 2. Le ghiandole eccrine del volto, delle ascelle e degli avambracci. 3. Le ghiandole eccrine delle altre zone del corpo.
L’iperidrosi
Le ghiandole eccrine si suddividono in tre gruppi in relazione ai diversi comportamenti corrispondenti alle regioni anatomiche cui appartengono: 1.Le ghiandole eccrine dei palmi delle mani e delle piante dei piedi. Rispondono sostanzialmente a stimoli emozionali, quali dolore, paura ed ansia, mediati direttamente dalle strutture cerebrali coinvolte nel processamento delle emozioni; oppure a particolari stimolazioni fisiologiche, quali movimenti e respirazione profonda. Si attivano per termoregolazione solo a fronte di uninnalzamento della temperatura esterna superiore ai 30° C.
L’iperidrosi
2. Le ghiandole eccrine del volto, delle ascelle e degli avambracci. Occupano una posizione intermedia tra la termoregolazione e la sudorazione emozionale, rispondendo in modo più moderato a stimoli psichici e termici.
3. Le ghiandole eccrine delle altre zone del corpo. Assolvono pressoché esclusivamente alla funzione di termoregolazione.
L’iperidrosi
Le ghiandole dei palmi delle mani, le piante dei piedi ed il volto sono attivate in risposta a stimoli emozionali quali, ad esempio, la paura, il piacere, l’agitazione; a stimoli fisiologici quali brevi inspirazioni profonde, movimenti e tatto; a stress mentale. Le ricerche condotte sulle ghiandole sudoripare e la loro innervazione indicano il coinvolgimento di diversi centri nervosi, localizzati in diversi strati del sistema nervoso centrale, in parte tra loro indipendenti.
L’iperidrosi
L’ ipotalamo è l’ area del cervello che regola direttamente la secrezione del sudore, infatti è il principale centro di termoregolazione. Le sue funzioni sono influenzate da diverse strutture cerebrali, facenti parte del sistema limbico; inoltre, poiché l’ area corticale interagisce con il sistema limbico, anch’essa può influenzare l’ipotalamo.
L’iperidrosi
Le strutture limbiche maggiormente coinvolte nel controllo delle funzione ipotalamiche, legate al riflesso sudomotorio, sono l’amigdala e l’ippocampo.In particolare l’amigdala svolge una funzione eccitatoria, mentre l’ippocampo svolge una funzione inibitoria.È l’amigdala, in particolare, a giocare un ruolo chiave nella sudorazione in seguito ad uno stimolo emozionale; questo perché è la struttura cerebrale coinvolta nelle “memoria” legata ai modelli comportamentali ! PAURA
L’iperidrosi
L’iperidrosi: eziologia
L’eziologia dell’iperidrosi primaria ancor oggi non è chiara. Certamente è multifattoriale; vi sono fattori genetici che giocano un ruolo molto importante. Ma qual’è il primum movens che porta a questa iperreattività irrefrenabile del simpatico?
Purtroppo non lo sappiamo ancora.
L’iperidrosi: eziologia
Si è visto infatti che l’incidenza della malattia è più alta nelle donne e che abbastanza frequentemente hanno patologie associate come il Morbo di Raynaud, la rosacea, la sclerodermia, e altre patologie su base autoimmune. Da qui quindi l’idea che ci possano essere degli autoanticorpi che provocano queste alterazioni a livello del simpatico (teoria immunologica).
L’iperidrosi: quadro clinico
I primi sintomi compaiono di solito intorno ai 6-7 anni di età ma non vengono presi troppo in considerazione; con gli anni e soprattutto con la pubertà la sintomatologia si rende manifesta. Abbiamo una sudorazione continua che può arrivare fino al gocciolamento nelle zone in cui l’ortosimpatico è iperreattivo e iperattivo
L’iperidrosi: quadro clinico
Le mani sono letteralmente “bagnate” e questo provoca grande imbarazzo nei rapporti sociali.Anche a livello ascellare la situazione provoca molto disagio in quanto gli abiti si macchiano (i pazienti di solito tendono a vestirsi con abiti dai colori molto chiari o molto scuri)
L’iperidrosi: quadro clinico
L’iperidrosi: diagnosi
Uno dei punti dolenti del capitolo iperidrosi riguarda la virtuale mancanza di test diagnostici affidabili per la valutazione oggettiva del grado di sudorazione.E’ pratica comune quella di sottoporre i pazienti ad un test di autovalutazione (con risposte del tipo 1–buono, 2–discreto, 3– modesto, 4–scadente) nel tentativo di quantificare i risultati.
L’iperidrosi: diagnosi
INTERPRETAZIONE FUNZIONALE DEL PROBLEMA Il sudore è un attività delle ghiandole sudoripare (Cervelletto = Mesoderma Cerebellare = Svalutazione Autosvalutazione) e nella fase attiva si manifesta freddo e senza odore particolare.
L’iperidrosi: diagnosi
INTERPRETAZIONE FUNZIONALE DEL PROBLEMA E’ una sorta di difesa nei confronti dell’altro o degli altri (una barriera tra me e gli altri, oppure, mi faccio scivolare addosso l’altro). Tendenzialmente la persona si sente aggredita e deve creare una barriera.Tutto ciò può essere legato all’atteggiamento di scarsa autostima e grande insicurezza che ha nel rapportarsi col mondo esterno.
L’IPERIDROSI: TERAPIA
L’iperidrosi: terapia
TERAPIA:
➢ Antitraspiranti
➢ Ionoforesi
➢ Farmaci (ansiolitici etc..)
➢ Psicoterapia
➢ Tossina Botulinica
➢ Chirurgia (Clamping, Simpaticectomia)
L’iperidrosi: terapia
APPROCCIO CHIRURGICO CLASSICOLa porzione di simpatico interessata durante un intervento di simpaticectomia toracica è quella deputata all’innervazione dell’arto superiore. Le fibre ad esso destinate originano dai metameri midollari che vanno dal ganglio stellato fino a T8.
L’iperidrosi: terapia
APPROCCIO CHIRURGICO CLASSICOLa maggior parte delle sinapsi avviene nel ganglio stellato che rappresenta la fusione del ganglio cervicale inferiore con il 1° toracico. Le fibre postgangliari raggiungono per la maggior parte il plesso brachiale seguendone il decorso mentre poche fibre innervano direttamente i grossi vasi del collo (succlavia, vertebrale, carotide).
L’iperidrosi: terapia
APPROCCIO CHIRURGICO CLASSICOprevede l’asportazione di un tratto di catena simpatica che comprenda il polo inferiore del ganglio stellato che, al contrario dell’asportazione completa, comporta, a parità di effetti funzionali, solo una modesta e transitoria sindrome di CBH e i gangli T2 (punto nodale dell’innervazione dell’arto superiore) e T3 (per includere i nervi di Kuntz e Kirgis eventualmente presenti).
Ricordo che le varianti anatomiche responsabili di denervazioni chirurgiche incomplete sono: Nervo di Kuntz: da T2 si unisce a plesso brachiale Nervo di Kirgis e Kuntz: origina da T3 e si unisce al 2° nervo intercostale
L’iperidrosi: terapia
L’iperidrosi: terapia (Clamping)
Una valida alternativa sembra essere quella proposta da Linn e coll. La tecnica consiste nel bloccare l’impulso nervoso applicando una forza definita tramite l’applicazione di clips metalliche per via endoscopica alle estremità della catena simpatica (T2 e T4 rispettivamente).La sede del posizionamento della clips o della sezione del nervo simpatico varia in base al tipo dell’iperidrosi: T2 facciale,T3 palmare e T4 ascellare
L’iperidrosi: terapia (Clamping)
Nel caso il paziente lo richieda (es: per un’iperidrosi compensatoria più invalidante dell’originale), è possibile ristabilire la normale attività simpatica rimuovendo semplicemente le clips. Per l’intervento di reversione è sufficiente una singola incisione a livello ascellare e la rimozione delle clips.
L’iperidrosi: terapia chirurgica
COMPLICANZELe complicanze più frequenti sono rappresentate principalmente da tre diverse condizioni:
• Iperidrosi compensatoria
• Sindrome di Claude-Bernard-Horner
• Pneumotorace
La Terapia Neurale può esserci d’aiuto nell’affrontare una patologia così invalidante?
La Terapia Neural ayuda a tractar una malaltia tan discapacitant?
Perché SI?
Per què SI?
Come?
Com?
L’IPERIDROSI e la TERAPIA NEURALE
L’iperidrosi: trattamenti
Il GANGLIO STELLATO - EL GANGLIO ESTRELLADO
L’iperidrosi: trattamenti
APPROCCIO CON LA TERAPIA NEURALE
• ENDOVENA
• GANGLIO STELLATO, alternando dx e sx
• TECNICA di MINK su T2 e T3 a dx e a sx, considerando che il più importante segmento toracico è T2. Con questa tecnica si può agire in modo particolarmente incisivo sulle radici dei nervi spinali e di conseguenza avere un blocco del simpatico a livello del torace
• SPINOSE, INTERSPINOSE e PARAVERTEBRALI di T2, T3, T4, T5, T6, T7, T8
L’iperidrosi: trattamenti
L’iperidrosi: il Ganglio Stellato
E’ una formazione allungata di circa 1-3 cm situata lungo il muscolo lungo del collo a livello del processo trasverso di C7 e della testa della prima costa. E’ formato dalla unione del ganglio cervicale inferiore e del primo ganglio toracico.
L’iperidrosi: il Ganglio Stellato
L’iniezione al Ganglio Stellato è una delle più importanti a disposizione del neuralterapeuta in quanto il SISTEMA SIMPATICO a tale livello prende ampia connessione con tutta la PARTE SUPERIORE DEL CORPO:
TESTA, COLLO, ARTO SUPERIORE E CAVITÀ TORACICA
Ganglio Stellato _ Indicazioni
Il Ganglio Stellato prende connessione sia direttamente che indirettamente tramite il ganglio cervicale superiore con i nervi vago,glosso-faringeo ed ipoglosso e con il nervo frenico.
Ganglio Stellato _ Indicazioni
Dal Ganglio Stellato partono rami per:
• n. Frenico
• n. Vago
• n. Laringeo ricorrente
• rami vascolari per A.Succlavia e suoi rami
Ganglio Stellato _ Anatomia
Da questi rami vascolari partono rami per:
• A. Succlavia
• A. Tiroidea Inferiore
• A. Vertebrale
• A. Toracica Interna
Ganglio Stellato _ Anatomia
Dal Ganglio Stellato partono rami viscerali per:
• n. Cardiaco Inferiore ! Plesso Cardiaco
• n. per innervazione Simpatica di Tiroide e Paratiroidi
Ganglio Stellato _ Anatomia
• Patologie della testa e dei suoi organi, in particolare se di origine vascolare
•Patologie dell’occhio, dell’orecchio sia come apparato uditivo che come organo dell’equilibrio
• Patologie del naso, dei seni paranasali e del cavo orale
Ganglio Stellato _ Indicazioni
• Patologie del collo e dei suoi organi compresi i dolori acuti del tratto cervicale e della muscolatura del collo e i dolori cronici nelle situazioni degenerative
• Patologie della tiroide,laringe,faringe e trachea
• Patologie del cingolo scapolo-omerale e dell’arto superiore su base vascolare, linfatica, nervosa, tendino-muscolare o osteo-cartilaginea anche di tipo degenerativo
Ganglio Stellato _ Indicazioni
Patologie del torace, dei suoi organi e delle sue strutture:
▪ Alterazione croniche degenerative della colonna toracica da T1 a T6
▪ Patologie polmonari e pleuriche di varia eziologia: pleuriti, BPCO, polmoniti, embolia polmonare;tentativo per tosse cronica.
▪ Patologie del cuore quali cardipoatia ischemica (angina pectoris), tachicardia parossistica, pericardite, insufficienza cardiaca in fase di compenso;
Ganglio Stellato _ Indicazioni
Per la TECNICA sec. Leriche – De Seze modificata da Dosch
• SIRINGA DA 5 ml
• AGO a Braun Sterican 0,40 X 20 mm 27 G
PROCAINA 1%: 2-3ml per iniezione sempre MONOLATERALEper evitare eventuale paralisi BILATERALE dei nervi frenico o laringeo ricorrente
Ganglio Stellato _ Materiale
Il paziente può essere posizionato supino o seduto, con la testa ruotata controlateralmente ed il collo leggermente esteso.
DURANTE LA PROCEDURA il paziente NON DEVE parlare, deglutire o tossire; DEVE respirare con la bocca lievemente aperta per rilassare i muscoli del collo.
Ganglio Stellato Tecnica sec.Leriche-Fontaine modificata da Dosch
L’iniezione può essere eseguita siaa livello del processo trasverso di C6 (tubercolo di Chassaignac: è il più sporgente) che di C7.
Però con l’approccio a livello di C6:• il processo trasverso è più facile da palpare• la distanza dalla pleura è maggiore quindi è minore il rischio di pneumotorace• è minore il rischio di pungere l’arteria vertebrale.
Ganglio Stellato Tecnica sec.Leriche-Fontaine modificata da Dosch
Il dito che esplora rimane per tutto il tempo posizionato sul processo trasverso di C6 (o C7).
Ganglio Stellato Tecnica sec.Leriche-Fontaine modificata da Dosch
Sottocute, posteriormente al muscolo sternocleidomastoideo, all’altezza della cartilagine cricoide, tra il 3°inferiore e il terzo medio del margine posteriore del muscolo SCM, si può palpare il Tuberculum Caroticum dell’apofisi traversa della C6. Si preme leggermente, si fa un ponfo sulla cute e si dirige l’ago , G27, sino al contatto con l’apofisi traversa che si trova ad una profondità 3-10 mm, si ritira quindi l’ago di 1 mm circa, si fa la doppia aspirazione, si iniettano 3 ml. di procaina all’1% solo da una parte
Ganglio Stellato Tecnica sec.Leriche-Fontaine modificata da Dosch
Ho spinto il muscolo in avanti con le due dita e sottocute sono arrivato a contatto con l’osso. Quindi inserisco l’ago sottocute a contatto con l’osso e inietto da 3 a 5ml di procaina.E’ il modo meno pericoloso, non avendo alcun vaso, vena, arteria …… e quindi va bene, non si possono avere delle complicazioni.(Reza SCHIRMOAMMADI)
Ganglio Stellato Tecnica sec.Leriche-Fontaine modificata da Dosch
Mettere il paziente SEDUTO per far defluire l’AL verso il basso.Il quadro della sindrome di Horner compare in genere in 5’ e si risolve in 20’-30’
Ganglio Stellato Tecnica sec.Leriche-Fontaine modificata da Dosch
Titolo 4 Ganglio Stellato
TECNICA Il metodo Leriche-La Fontaine modificato Dosch è tecnicamente semplice, privo di pericolo e molto efficace.
Ganglio Stellato Tecnica sec.Leriche-Fontaine modificata da Dosch
Titolo 4
Iperemia del TIMPANO dopo infiltrazione del Ganglio Stellato
Ganglio Stellato Tecnica sec.Leriche-Fontaine modificata da Dosch
Titolo 4Titolo 4Iperemia della SCLERA dopo infiltrazione del Ganglio Stellato
Ganglio Stellato Tecnica sec.Leriche-Fontaine modificata da Dosch
Il GANGLIO STELLATO riceve fibre pregangliari da Th3-Th7, attraverso il ganglio cervicale inferiore è in connessione anche con i segmenti del midollo spinale da C8 a Th3.
Il ganglio stellato essendo in collegamento col ganglio cervicale inferiore e i primi gangli toracici C8-T7, è in connessione con la testa, le braccia e gli organi del torace quindi alimenta sia la parte cutanea che gli organi toracici interni.
Ganglio Stellato
La stimolazione indiretta del Ganglio Stellato è possibile con l’infiltrazione (Terapia Neurale) della zona dei processi spinosi vertebrali da C7 a Th3 influenzando cosi sia il cuore che i polmoni.
Ganglio Stellato
LA TECNICA DI MINK
L’iperidrosi: terapia
La tecnica di MinkL’iperidrosi:
Il dottor Mink, ginecologo, realizzò l’iniezione indiretta del tronco simpatico.L’iniezione sulle piccole articolazioni intervertebrali influisce sull’intero tratto della colonna vertebrale e sul tessuto limitrofo.Come iniezione indiretta del tronco simpatico spinale, questa tecnica può sostituire l’iniezione diretta sui gangli del tronco simpatico
L’iperidrosi: La tecnica di Mink
La procaina depositata sulle piccole articolazioni raggiunge i rami dorsali del ganglio spinale ed indirettamente, attraverso i rami comunicanti, il tronco simpatico. L’effetto è molto simile a quello dell’iniezione diretta e si manifesta in modo sorprendentemente rapido.
La tecnica di MinkL’iperidrosi:
Ricordo che le varianti anatomiche responsabili di denervazioni chirurgiche incomplete sono: Nervo di Kuntz: da T2 si unisce a plesso brachiale Nervo di Kirgis e Kuntz: origina da T3 e si unisce al 2° nervo intercostale
L’iperidrosi: La tecnica di Mink
L’iperidrosi: La tecnica di Mink
L’iperidrosi: La tecnica di Mink
Tecnica:
☞ A paziente prono, ☞ si palpa lo spazio tra le due apofisi spinose desiderate, a un dito dalla linea mediana e al centro tra i due punti del processo spinoso ☞ si infigge l’ago da circa 4-6 cm e si va, verticalmente, a contatto dell’osso, che si trova generalmente a 2,5-3 cm:
" siete proprio sull’articolazione delle faccette.
☞ Si ritira quindi l’ago di 1mm. per evitare l’iniezione sotto il periostio, si iniettano quindi 5ml di procaina all’1%.
L’iperidrosi: La tecnica di Mink
Tecnica:
☞ In una stessa seduta si possono fare più segmenti e da tutte e due le parti.
☞ Questa tecnica è semplice, sicura, procura poco dolore ed è di grandissima efficacia.
L’iperidrosi: La tecnica di Mink
L’iperidrosi: La tecnica di Mink
Grazie per l’attenzionee
Gracias por su atencion