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© A . C . & L. G. L. Versione 1999

2

INDICE

- Tracciato anatomico- Punti cefalometrici- Piani cefalometrici- Analisi secondo McNamara- Sovrapposizioni- Bibliografia

3

TRACCIATO

ANATOMICO

4

1) Tracciare il PROFILO CUTANEO 2) Tracciare la REGIONE FRONTALE e l’osso NASALE 3) Tracciare la REGIONE SFENOIDEA 4) Tracciare la REGIONE OCCIPITALE 5) Tracciare la REGIONE TEMPORALE 6) Tracciare l’ORBITA 7) Tracciare il MASCELLARE SUPERIORE 8) Tracciare il SENO MASCELLARE 9) Tracciare la FESSURA PTERIGO-MASCELLARE10) Tracciare la MANDIBOLA11) Disegnare i DENTI. Per gli incisivi si userà il più vestibolare. In caso di doppia immagine sul molare si calcola la media12) Tracciare la PARETE FARINGEA POSTERIORE,PALATO MOLLE, BORDO POSTERIORE LINGUA ( per eseguire l’esame delle vie aeree)

PER APPROFONDIMENTO CLICCARE

15

FIG.01

TRACC I ATO

ANATOMI CO

16

PUNTI

CEFALOMETRICI

17

PUNTI DI REPEREA PUNTO SUBSPINALE

Punto più rientrante, sul piano sagittale, della regione anteriore del mascellare superiore

N NASION

Punto più anteriore , sul piano sagitale, della sutura fronto nasale

O ORBITALE

Si trova all’unione delle immagini radiografiche del margine orbitario esterno nella sua parte inferiore e del pavimento dell’orbita. Se l’immagine è sdoppiata si prende il punto medio

PER APPROFONDIMENTO CLICCARE

18

Punto più alto del margine superiore del condotto uditivo esterno. Quando il soggetto è correttamente sistemato nel cefalostato la parte superiore delle olive auricolari localizza il Porion

Pg POGONION

Punto più sporgente della sinfisi mentoniera

Ba BASION

Punto più postero-inferiore della piramide basale dell’occipitale.

P PORION

PER APPROFONDIMENTO CLICCARE

19

Pt PUNTO PTEREGOIDEO

Punto di giunzione del bordo inferiore del forame rotondo con il bordo posteriore della fessura pterigo-mascellare , corrisponde al punto più postero superiore del contorno della fessura pterigo mascellare.

Gn GNATION

Si distingue:

Gnation geometrico punto di incontro del piano facciale e del piano mandibolare.

Gnation anatomico punto di intersezione tra l’asse facciale e il contorno del mento

PER APPROFONDIMENTO CLICCARE

20

Go GONION

Punto di incontro tra le linee tangenti al margine posteriore del ramo e al bordo inferiore della mandibola

Me MENTON

Punto più basso della sinfisi mentoniera

Punto più postero superiore della testa del condilo

Co CONDILION

PER APPROFONDIMENTO CLICCARE

21

SNA SPINA NASALE ANTERIORE

Il punto più estremo della spina nasale anteriore

SNA SPINA NASALE POSTERIORE

Punto di incontro del palato duro con il velopendulo

PER APPROFONDIMENTO CLICCARE

53

INTERPRETAZIONE DEGLI SDOPPIAMENTI

La distanza focale molto breve 1,52 m causa inevitabilmente degli sdoppiamenti dell’immagine. E’ molto importante riuscire a distinguere sdoppiamenti anatomici da sdoppiamenti dovuti alla proiezione radiografica.

Il miglior metodo è di paragonare gli sdoppiamenti dell’occhio sia a quelli della fessura pterigo-mascellare, sia a quelli del bordo mandibolare. Se constatiamo uno sdoppiamento proporzionale vuol dire che il paziente è simmetrico :

- grandi sdoppiamenti a livello dell’occhio

- piccoli sdoppiamenti a livello della fessura pterigo-mascellare

- medi a livello del bordo mandibolare

54

SDOPPIAMENTO GRANDI

SDOPPIAMENTO MEDI

SDOPPIAMENTI PICCOLI

55

Po

Na

BaA

Po

PtO

Sna

Me Gn

Go

Snp

Co

PUNTI

CE FALOMETR I C I

56

PIANI

CEFALOMETRICI

57

1) PIANO di FRANCOFORTE (Fh). Piano passante per i punti “porion” e “orbitale”

2) NASION PERPENDICOLARE( N/Fh).Piano perpendicolare al piano di Francoforte tracciato dal Nasion

3) PIANO DELLA BASE CRANICA (Ba-Na). Piano passante per i punti basion e nasion

4) PIANO FACCIALE (N-Pg). Piano passante per i punti nasion e pogonion

5) PIANO MANDIBOLARE (Go-Me). Piano passante per i punti menton e gonion geometrico

PER APPROFONDIMENTO CLICCARE

58

6) ASSE FACCIALE (Pt-Gn). Piano passante per i punti pterigomascellare e gnation geometrico

7) Distanza Co-A . Lunghezza del terzo medio della faccia misurata dal condilion al punto A

8) Distanza Co-Gn . Lunghezza della mandibola misurata dal condilion al gnation anatomico

9) Distanza SnA-Me. Altezza facciale inferiore anteriore misurata dalla spina nasale anteriore al menton

PER APPROFONDIMENTO CLICCARE

68

Po

Na

Ba

PgGo

Me

PtCo

A

Gn geoGn anat

Sna

TRACCIATO

CEFALOMETRICO

69

ANALISI DI Mc NAMARA

70

VERRANNO DESCRITTE LE SEGUENTI MISURE

A) POSIZIONE ANTERO-POSTERIORE DEL MASCELLARE SUP. B) RELAZIONE TRA INCISIVO SUP. E MASCELLARE SUP B1) IN SENSO ANTERO-POSTERIORE B2) IN SENSO VERTICALEC) POSIZIONE ANTERO-POSTERIORE DELLA MANDIBOLAD) RELAZIONE TRA INCISIVO INF. E MANDIBOLA D1) IN SENSO ANTERO-POSTERIORE D2) INSENSO VERTICALEE) ANGOLO FACCIALEF) ANGOLO DEL PIANO MANDIBOLAREG) RELAZIONE TRA TERZO MEDIO - MANDIBOLA - ALTEZZA FACCIALE INF G1) RELAZIONE TRA TERZO MEDIO E MANDIBOLA G2) RELAZIONE TRA TERZO MEDIO E ALTEZZA FACCIALE INF. H) ANALISI DELLE VIE AEREE

71

Distanza del punto A dalla perpendicolare Nasion/Fh ( Norma 0 mm in dentatura mista , +1mm nell’adulto)

1 mm

ADULTO

FIG.04B

A) POSIZIONE ANTERO-POSTERIORE MASCELLARE SUP.

FIG.04A

DENTATURA MISTA

0 mm

FIG.04a

72

Questa misura serve a definire la posizione del mascellaresuperiore rispetto alla base cranica. Il valore fornitodall’esame cefalometrico deve essere correlato con il profilo dei tessuti molli: - angolo naso-labiale - inclinazione del labbro superiore

Se esiste discrepanza tra il rilievo clinico/estetico e la misura cefalometrica bisogna dare

preminenza all’osservazione clinica.

Bisogna assolutamente evitare di trattare un paziente in base solo alla norme cefalometriche.

73

FIG.05A FIG.05B14°+-8°

102°+-8°

Angolo naso-labiale. Si costruisce tracciando la tangente alla base del naso e al contorno del labbro superiore.

Inclinazione del labbro superiore.

Si calcola l’angolo formato dalla intersezionetra la tangente al labbro superiore e la perpendicolare da Na su Fh.

74

La linea Na/Fh è influenzata dalla

lunghezza della basecranica anteriore per cui può verificarsi che il il punto A risulti più anteriore rispetto alla

linea di riferimentomentre l’esame clinico

mostra marcata retrusione del

mascellare superiore

+ 4

FIG.06

75

Per valutare la posizione del Nasion è possibile far riferimentoai valori medi della lunghezza S-Na riportati nella tabella, tratta

da “Michigan University Growth Study” (14).

ETA’ MASCHI D.S. FEMMINE D.S.

6 72.7 2.8 70.3 2.7 7 73.9 3.1 70.6 2.6 8 75.2 3.0 72.3 2.9 9 75.9 3.3 72.6 2.710 76.8 3.2 73.9 2.811 78.2 2.9 74.3 3.012 78.3 3.3 74.9 3.013 79.5 3.8 75.5 3.114 80.5 4.1 76.0 2.915 81.3 4.0 76.9 2.816 83.3 3.8 76.9 3.9

76

Un altro problema può sorgere quando il punto

A risulta piùavanzato per la

posizione alterata degli incisivi (es.classe II,2)In questi casi bisogna

calcolare una correzione di 1 o 2 mm

per avere una più accurata posizione del mascellare superiore.

- 2

FIG.07

77

Concludendo: la valutazione della posizione del mascellare

superiore non deve basarsi solo sui valori cefalometrici(A rispetto a perpendicolare Na/Fh ) ma deve esserecorrelata con gli angoli NASO-LABIALE e angolo del

LABBRO SUPERIORE con perpendicolare Na/Fhnonchè con l’esame del profilo nel suo insieme.

PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

78

B) RELAZIONE TRA INCISIVO SUPERIORE E MASCELLARE

Si traccia la parallela per il punto A (2) alla perpendicolare

Nasion/ Fh (1),si traccia la parallela (3) per la superficie

vestibolare dell’incisivo superiore alle rette 1 e 2 e si misura la

distanza tra le rette 2 e 3 .

4-6 mm

perpendicolareda N a Fh

SUPERFICIE VESTIBOLAREINCISIVO

3

punto A

21

FIG.08

B1) IN SENSO ANTERO-POSTERIORE

Si misura la distanza tra la superficie

vestibolare dell’incisivo superiore e il punto A (ideale da 4 a 6mm, non varia con l’età)

79

Se - per esempio- il mento è retruso rispetto al terzo superiore e medio della faccia

ne risulterà un incisivo più protruso di quello che realmente è rispetto

al suo vero rapporto con il mascellare.

Si può valutare la posizione dell’incisivo superiore ricorrendo ad altri parametri che interessano anche la

mandibola.Se però è presente un errato rapporto tra i mascellari

possono derivare gravi errori nel definire la posizione dell’incisivo superiore utilizzando la mandibola come

riferimento.

80

Utilizzando la linea A-Pgcome riferimento per l’incisivo superiore avremo valori

validi solo se i mascellari sono in buona posizione e non subiranno modifiche nel corso del trattamento.

Questa linea è stata proposta da Downs1948,1956 (1-2) e

successivamente daRicketts 1964 (3-4) ,

Hopkin-Murphy 1971 (5),

La misurazione si effettua tra la linea A-Pg

e il margine incisale(valore medio 5,7mm)

A

PgFIG.09

81

Anche usando, come riferimento, linee che utilizzano la base cranica (per es. linea Na-A) si avrà il reale rapporto dell’incisivo superiore rispetto al mascellare solo se questo è in una posizione neutra rispetto alla base cranica. Lo stesso discorso vale per il punto Na (vedi tabella della Michigan University )

La misurazione si effettuatra la linea e

il margine incisale(valore medio 4 mm )

A

Na

FIG.11

82

Dato che è molto importante poter determinarese la dentatura è

retrusa - neutra - protrusa rispetto alle basi ossee

si utilizzano riferimenti che mettono

in rapporto direttamente l’incisivo superiore

con le strutture del mascellare superiore

Si potranno avere varie combinazioni

FIG.12

4-6 mm

perpendicolareda Na a Fh

SUPERFICIE VESTIBOLAREINCISIVO

3

punto A

21

FIG.08

83

1 mm

ADULTO

+1

+10

FIG.13

4-6mm

1° Esempio ( m 19 a.) :-il punto A è a +1 rispettoalla linea da Na perp. a Fh-l’incisivo superiore è a +10 rispetto al punto A.

Si conclude che:- il mascellare è in buonaposizione- l’incisivo superiore èavanzato di circa 5 mmrispetto alla norma

84

1 mm

ADULTO

+4

+7

FIG.14

4-6mm

2° Esempio ( m 15 a.):-il punto A è a +4 rispettoalla linea da Na perp. a Fh-l’incisivo superiore è a +7 rispetto al punto A.

Si conclude che:- il mascellare è protruso- l’incisivo superiore èprotruso

85

1 mm

ADULTO

+3

+1

FIG.15

4-6mm

3° Esempio ( m 15 a.):-il punto A è a +3 rispettoalla linea da Na perp. a Fh-l’incisivo superiore è a +1 rispetto al punto A.

Si conclude che:- il mascellare sembra protruso, ma nel caso di incisivo con corona lingualizzata si calcola un compenso - l’incisivo superiore è retruso

86

DENTATURA MISTA

0 mm +5

+6

FIG.16

4-6mm

4° Esempio ( m 9 a.):-il punto A è a +5 rispettoalla linea da Na perp. a Fh-l’incisivo superiore è a +6 rispetto al punto A.

Si conclude che:- il mascellare è protruso- l’incisivo superiore è ai limiti della norma

87

1 mm

ADULTO

Si conclude che:- il mascellare è retruso- l’incisivo superiore è retruso

-4

0

FIG.17

4-6mm

5° Esempio ( m 12 a.):-il punto A è a -4 rispettoalla linea da Na perp. a Fh-l’incisivo superiore è a 0 rispetto al punto A.

88

Si conclude che:- il mascellare è retruso- l’incisivo superiore è retruso

-4

-1

FIG.18

1 mm

ADULTO

4-6mm

6° Esempio ( m 14 a.):-il punto A è a -4 rispettoalla linea da Na perp. a Fh-l’incisivo superiore è a -1 rispetto al punto A.

PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

89

2-3 mm

FIG.19

B) RELAZIONE TRA INCISIVO SUPERIORE E MASCELLARE

Nell’analisi di McNamara questa è una valutazione clinica:- il margine incisale deve trovarsi 2-3 mm sotto il labbro superiore a riposo- sorridendo il labbro dovrebbe arrivare al margine gengivale

Sul tracciato cefalometrico si farà riferimento alla distanza tra

Stomion e margine incisale

PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

B2) IN SENSO VERTICALE

90

Distanza tra Pg e perpendicolare Na/Fh ( Norma –8 /-9 mm in dentatura mista , -2/+4 nell’adulto)

C) POSIZIONE ANTERO-POSTERIORE MANDIBOLA

adulto = -2/+4mm

N.B. : Questa misurazione dovrà essere integrata con altre misurazioni relative altezza facciale , lunghezza mandibola ecc.

FIG20A FIG.20B

Pg

dentatura mista = -8 /-9 mm

-8/-9

Pg-2/+4

adulto = -2 / +4 mm

91

La mandibola in dentatura mista si trova di regolapiù arretrata rispetto alla perpendicolare Na/Fh e

avanzerà con la crescita successiva.

VALORI NORMALI:In dentatura mista = -8/-9 mm

In una femmina adulta = -4/0mmIn un maschio adulto = -2/+4 mm

Si osserva un range di variazione più ampio nei maschi adulti rispetto alle femmine adulte

PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

92

A

Pg

Si misura la distanza tra la superficie vestibolare

dell’incisivo inferiore e la linea A- Pg

D) RELAZIONE TRA INCISIVO INFERIORE E MANDIBOLA

Il margine incisale èconsiderato in buona

posizione quando si trovaavanzato di 1-3 mm

rispetto alla linea A-Pg.La misura si esprime in

valori positivi quandoil margine incisale èpiù avanzato rispetto

alla linea di riferimento .

D1: IN SENSO ANTERO - POSTERIORE.

FIG.21

93

Bisogna saper distinguere situazioni in cui l’incisivo è in buon rapporto con la mandibola che tuttavia risulta

retrusa, ovvero situazioni in cui l’incisivo è retruso rispetto alla mandibola normalmente posta

94

1°caso (m. 13a.) :-il Pg è a -12 mm quindi la mandibola è molto retrusa. -il margine incisale inferiore è a +1 mm quindi attualmente sembra in buona posizione rispetto alla linea A/Pg.

In questa situazione l’obiettivo sarà quello di ottenere un

avanzamento della mandibola (salvo una valutazione più accuratadella reale posizione dell’incisivo)

+1

-12FIG.22

95

2°caso (m. 11a.) :-il Pg è a -6 mm quindi la mandibola -data l’età del paziente- è in buona posizione-il margine incisale inferiore è a -8 mm rispetto alla linea A/Pg quindi è molto lingualizzato.

-6

-8

In questo caso si ricercherà una vestibolarizzazione

degli incisivi.

Ovviamente le combinazioni possibili tra incisivi e mandibola non sono solo queste e di conseguenza diversi saranno gli obiettivi del trattamento.

FIG.23

96

La linea A/Pg,per valutarela posizione dell’incisivo

inferiore è stata proposta da Downs1948,1956 (1-2) e

successivamente daRicketts 1964 (3-4) ,

Hopkin-Murphy 1971 (5),

A

PgFIG.24

97

Ellis e McNamara in un lavoro del 1986 hanno e criticato l’uso di questa linea per definire la posizione dell’incisivo inf.(6)

A) In caso di dislocazione anteriore del mascellare la distanza dell’incisivo inf. da A/Pg aumenta

B) In caso di dislocazione anteriore della mandibola la distanza dell’incisivo inf. da A/Pg “diminuisce” (cambia segno)

FIG.25A FIG.25B

98

Nel tracciato di MCNAMARA, nel caso esista una retrusione

della mandibola, è prevista la “correzione “del tracciato per

effettuare una corretta valutazione della posizione degli incisivi inferiori.Quindi,se consideriamo il caso

illustrato in dia n°94, in cui si concludeva che l’incisivo inferiore

è in buona posizione mentre la mandibola risulta retrusa,è

necessario misurare la reale posizione dell’incisivo dopo

l’avanzamento della mandibola richiesto dal trattamento.

99

IN PRATICA SI PROCEDE NEL MODO SEGUENTE:

Se supponiamo che l’incisivo passi da +1 a +4 (cioè fino al limite superiore della norma),

la mandibola risulta sempre troppo arretrata (-6). Quindi per ottenere un maggiore avanzamento della mandibola sarà

necessario ridurre l’inclinazione dell’incisivo.

-12

+1

FIG.26A

+4

-6FIG.26B

100

Nel caso illustrato (fig 27b) (m.13a.)la mandibola è retroposta (Pg da Na/Fh -9),l’incisivo rispetto alla lineaA/Pg è -4

Si esegue un nuovo tracciato posizionando la mandibola dovevorremmo che fosse alla fine del trattamento (-3) , in giustorapporto con il mascellare superiore.Si traccia la nuova linea A/Pg e si misura la posizione dell’incisivo cherisulta essere a +1

FIG.27B

A

-4

-9

A

Pgcostruito

+1

-3Fig. 27a

Fig. 27b

101

Un secondo sistema prevede il calcolo di quanti mm deve avanzare la mandibola per essere in giusta posizione( in questo caso 6 mm)

quindi si arretra il punto A della stessa distanza , identificando un secondo punto A che serve per tracciare la nuova linea A/Pg e poter fare la corretta misurazione

A’

+1

AA

-4

-9FIG.28A FIG.28B 6

102

Nonostante questa correzione, MCNAMARA considera la valutazione numerica della

posizione dell’incisivo inferiore il punto debole dell’analisi.Raccomanda quindi la valutazione clinica dell’incisivo

inferiore rispetto alla sinfisi mandibolare e non ritiene valido il criterio di determinare la posizione dell’incisivo inferiore in

base a valori prestabiliti (p.e. 90°- 95°) in quanto la posizione dell’incisivo inferiore è correlata alla situazione funzionale del

singolo paziente, in particolare al rapporto esistente tra le labbra e alla posizione del mascellare.

Ovviamente altri AA sono di parere nettamente opposto econsiderano non solo valida la misura effettuata rispetto

alla linea A/Pg ma considerano come chiave del successoil giusto posizionamento dell’incisivo inferiore rispetto

a questa (10-11)

PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

103

D2: POSIZIONE VERTICALE DELL’INCISIVO INFERIORE

D) RELAZIONE TRA INCISIVO INFERIORE E MANDIBOLA

PIANO OCCLUSALE FUNZIONALE

Linea che unisce l’intercuspidazione dei primi molari e dei primi

premolari inferiori ( decidui o

permanenti ).

104

Il margine incisale si trova normalmente a 1mm o 2 mm

sopra il piano occlusale.

FIG.29A

DECIDUI

FIG.29B

+1+2

PERMANENTI

105PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

Se c’è una curva di Spee accentuata bisogna decidere se:

- intrudere gli incisivi inferiori -permettere una estrusione dei molari inferiori.

La scelta va fatta valutando:

-la posizione dell’incisivo rispetto al piano occlusale

- va valutata l’altezza facciale anteriore inferiore:

se questa è normale o aumentata si intrude l’incisivo inferiore, se è diminuita si estrude il

molare.

106

E) ANGOLO FACCIALE: Ba / PTM- Gn (base cranica – asse facciale)

Questo valore e il successivo (angolo del piano mandibolare) servono per le misure verticali

L’angolo FACCIALE è misurato tra Ba-PTM-Gn: si ottiene sottraendo da questo angolo 90°.

Valori negativi crescita facciale verticale

Valori positivi crescita facciale orizzontale

107

Ba

N

Gn geometricoMe

Go

Pg

FIG.30

1° esempio : maschio 8 a.

angolo facciale positivo

+4°

PTM

CRESCITA ORIZZONTALE

CRESCITA PROGNATICA

108

2° esempio :

femmina 9 a.angolo facciale

negativo -9°PTM

Ba

Pg

Gn geometrico

Me

Go

FIG.31

N

PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

CRESCITA VERTICALE

CRESCITA RETROGNATICA

109

indica la dimensione verticale:25° in dentatura mista22° nell’adultovariazione: -1° ogni 3-4 anni

F) ANGOLO DEL PIANO MANDIBOLARE

Questo angolo è formato dal piano di Francoforte con il piano mandibolare Go-Me

piano mandibolare

FIG.32

PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

110

Valori più bassi rispetto ai 22° dell’angolo mandibolare indicano una crescita orizzontale cioè prognatica

111

Valori più alti rispetto ai 22° dell’angolo mandibolare indicano una crescita verticale cioè retrognatica

112

G) RELAZIONE TRA TERZO MEDIO DELLA FACCIA - MANDIBOLA - DIMENSIONE DELL’ALTEZZA FACCIALE

INFERIORE

Si prendono in considerazione tre misure lineari:

1) lunghezza del terzo medio della faccia

Co-ACo

A

SnA

Gn anatomicoMeFIG.33

3) altezza facciale inferiore SnA-Me

2) lunghezza mandibola Co-Gn anatomico

113

Si esaminerà prima la lunghezza del terzo medio della faccia e della mandibola,

poi l’altezza facciale inferiore.

Co

A

Gn anatomico

FIG.33

114

Si è visto che esiste una relazione lineare tra la

lunghezza del terzo medio e quella della mandibola.

Per ogni lunghezza del mascellare superiore si ha un

valore corrispondente di lunghezza mandibolare

(compreso in un range di valori)

Questa relazione è indipendente dall’età e dal

sesso del soggetto in esame.

G1) LUNGHEZZA DEL TERZO MEDIO DELLA FACCIA CONDILION –PUNTO A E LUNGHEZZA MANDIBOLARE

FIG.34

A

Gn anatomico

Co

115

Co - A Co - Gn Sna - Me80 97-100 57-5881 99-102 57-5882 101-104 58-5983 103-106 58-5984 104-107 59-6085 105-108 60-6286 107-110 60-6287 109-112 61-6388 111-114 61-6389 112-115 62-6490 113-116 63-6491 115-118 63-6492 117-120 64-6593 119-122 65-6694 121-124 66-6795 122-125 67-6996 124-127 67-6997 126-129 68-7098 128-131 68-7099 129-132 69-71100 130-133 70-74101 132-135 71-75102 134-137 72-76103 136-139 73-77104 137-140 74-78105 138-141 75-79

Co - A Co - Gn Sna - Me80 97-100 57-5881 99-102 57-5882 101-104 58-5983 103-106 58-5984 104-107 59-6085 105-108 60-6286 107-110 60-6287 109-112 61-6388 111-114 61-6389 112-115 62-6490 113-116 63-6491 115-118 63-6492 117-120 64-6593 119-122 65-6694 121-124 66-6795 122-125 67-6996 124-127 67-6997 126-129 68-7098 128-131 68-7099 129-132 69-71100 130-133 70-74101 132-135 71-75102 134-137 72-76103 136-139 73-77104 137-140 74-78105 138-141 75-79

116

La scelta del condilion – anche se non semplice da rilevare- consente di mascherare eventuali errori in quanto si usa lo stesso punto sia per la misurazione

del terzo medio che della mandibola.Quindi, definita la posizione del punto A, si misura

la lunghezza del terzo medio (Co-A) e in base a questa misura si ricava - secondo la

tabella -(vedi DIA seguente) la corrispondente lunghezza della mandibola ( Co-Gn).

117

1°esempio : maschio 8a(dentatura mista, faccia piccola).In un soggetto normale, in dentatura mista, con mascellare in giusta posizione,(punto A a 0 su perpendicolare Na-Fh)si rileva una lunghezza Co-A di 85mm. In base alla tabella si ricava la lunghezza della mandibola corrispondente a 85mm, cioè 105-108mm. Si misura la lunghezza Co-Gn che risulta 105 quindi nella norma.Si può calcolare anche il differenziale maxillo-mandibolare che risulta di 20-23mm

Co

A

Gn anatomico

85

105

FIG.35

0

118

2° esempio : soggetto femmina adulto ( faccia media ) ben equilibrato (punto A = +1)si rileva un Co-A di 94 mm, si prevede una lunghezza mandibolare Co-Gn anatomico di 121-124 mm. La misura di Co-Gn risulta di 120 mm. Quindi una mandibola ai limiti inferiori dei valori corretti.

Co

A

94

Gn anatomico

120

FIG.36

+1

119

3° esempio : soggetto adulto maschio ( faccia grande) normale (punto A +1) con un Co-A di 100 mm si dovrebbe avere un Co-Gn di 130-133 mm in questo caso è 130mm. La mandibola e il terzo medio della faccia sono normalmente correlati fra loro.

Co

A

100

130

Gn anatomico

FIG.37

+1

120

E’ importante ricordare che conta la misura lineare non l’età o il sesso del paziente.La relazione tra la lunghezza del terzo medio e la lunghezza della mandibola è lineare e dipende dalla “ misura”

del paziente piuttosto che dal sesso e dall’età. Quindi si può parlare di faccia piccola ( dentatura mista) , faccia media (femmina adulta) , faccia grande (maschio adulto)

maschioadulto

(faccia grande)

femminaadulta

(faccia media)

dentaturamista

(faccia piccola)

100

95

90 --

85

80 --

l100

l110 122 130100

60 67 70

altezzafacciale

anterioreinferiore

lunghezzamandibola

in mm

lung

hezz

a te

rzo

med

io in

mm

121

Ad esemplificare possibili variazioni nel rapporto tra le

effettive lunghezze del terzo medio e della mandibola,

verranno di seguito illustrati tre casi.

122

1° esempio : maschio di 22 anni di età che presenta una

malocclusione di Classe 2,1.

L’effettiva lunghezza della sua faccia media è di 96 mm.; la lunghezza della mandibola

dovrebbe pertanto essere circa 124-127 mm.

In effetti, tuttavia, la lunghezza effettiva della mandibola è 112

mm: più corta di 12 mm. La discrepanza è quindi localizzata principalmente nella misura della mandibola, dal momento che il

mascellare superiore è posizionato normalmente rispetto

alla perpendicolare dal Nasion.(A= 0)

0

96

112

FIG.38

Co

A

Gn anatomico

123

2° esempio : femmina di 26 anni con una lunghezza di

Co-A di 93 mm.

La lunghezza mandibolare presunta si aggira sui 119-122 mm.

Dato che il punto A è in posizione corretta rispetto

alla perpendicolare dal Nasion, la posizione antero-

posteriore del mascellare superiore è corretta.

Pertanto la mandibola, che risulta essere di 129 mm. È

di circa 10 mm. troppo lunga.

0

93

129

FIG.39

Co

A

Gn anatomico

124

3° esempio : maschio di 25 anni con malocclusione di Classe III

caratterizzata da una retrusione del mascellare superiore (-3 mm dal punto A alla perpendicolare dal Nasion) quindi 4 mm meno della

norma, ed un prognatismo mandibolare.

L’attuale misura Co-A è 91mm che viene corretta a 95mm.

Con questa misura ci si aspetta un valore di Co-Gn di 122-125 mm,

mentre la reale misura è 133 mm : abbiamo quindi un differenziale

maxillo-mandibolare di circa 11 mm. In questo caso la discrepanza

scheletrica è dovuta ad una combinazione tra la retroposizione del

mascellare superiore e l’antero posizione dell’inferiore.

-3

91

133

FIG.40

Co

A

Gn anatomico

125

(NOTA:l’altezza facciale superiore anteriore non viene qui presa in considerazione ameno che non sia palesemente anormale).

G2) DIMENSIONE VERTICALE INFERIORE: LUNGHEZZA SnA - Me

In questo metodo analitico, l’altezza facciale inferiore anteriore viene misurata

dallaSpina Nasale Anteriore (Sna) al Menton (Me).

Questa distanza lineare aumenta con l’età ed è

correlata all’effettiva lunghezza del terzo medio .

SnA

Me

FIG.41

126

Un soggetto ideale, in dentatura mista, con una effettiva

lunghezza facciale media di 85 mm avrà

un’altezza facciale inferiore anteriore

di 60-62 mm.

85

60-62

SnA

Me

Co

A

FIG.42

127

Un individuo di taglia media con una

effettiva lunghezza facciale media di

94 mm avrà un’altezza facciale

anteriore inferiore di 66-68 mm..

94

66-68

SnA

Me

Co

A

FIG.43

128

Un individuo di taglia grande con 100 mm. di effettiva lunghezza medio-facciale,

avrà un’altezza facciale inferiore

approssimativamente

di 70-74 mm.

100

70-74

SnA

Me

Co

A

FIG.44

129

N

Un incremento od una diminuzione dell’altezza facciale anteriore inferiore può avere un

profondo effetto sul rapporto antero-posteriore tra il mascellare

superiore e la mandibola.

130

A

Co

100

70

0

-13

130

85

N

Ad esempio, in concomitanza con un incremento di 15 mm dell’altezza facciale antero

inferiore la mandibola ruota in basso ed all’indietro. La punta del mento si allontana dalla perpendicolare del Nasion.

Nell’ esempio raffigurato nello

schema A, la punta del mento si muove in direzione posteriore

( postrotazione o crescita verticale) di 13 mm. in seguito

all’aumento dell’altezza facciale antero inferiore.

MeGn

anatomico

A

SnA

131

B

100

A

SnA

Co

+15

70

55

0

130

Se all’opposto si accorcia l’altezza facciale antero inferiore di 15 mm., la mandibola ruota in alto ed in avanti.

La punta del mento si “avvicina” alla perpendicolare

del Nasion. Nell’ esempio raffigurato nello schema B, la punta del mento si muove in

direzione anteriore ( anterorotazione o crescita

orizzontale) di 15 mm. in seguito alla diminuzione dell’altezza

facciale antero inferiore.

MeGn

anatomico

Me

Gn anatomico

132

Se si aumenta l’altezza facciale antero inferiore, la mandibola sembrerà più retrognatica. Se si riduce l’altezza facciale antero inferiore, la mandibola sembrerà più prognatica.

In un individuo in crescita, un incremento dell’altezza facciale anteriore inferiore

maschererà un simile incremento della lunghezza mandibolare dando per risultato l’impressione

che il mento mantenga lo stesso rapporto antero-posteriore con le strutture della base

cranica.

133

Pur se l’effettiva lunghezza mandibolare (121) è di 5-6 mm. minore del valore atteso, il Pogonion si trova comunque sulla perpendicolare del Nasion. La spiegazione di questo sta nel fatto che il paziente ha una deficienza di 9-10 mm nell’altezza facciale antero inferiore, ( 59 mentre dovrebbe essere di 68-70) il che permette un’automatica rotazione della mandibola verso una posizione più avanzata, mascherando in tal modo la severità del deficit mandibolare. Se l’altezza facciale antero inferiore fosse quella corretta, il Pogonion sarebbe a 6-7 mm. indietro rispetto alla perpendicolare

99

121 59

+5°ANGOLO FACCIALE

21°ANGOLO DEL PIANO

MANDIBOLARE

FIG.45

1° esempio: soggetto femminile di 15 a con malocclusione di Classe II,2. L’effettiva lunghezza del terzo medio è di 99 mm. però si deve correggere questa lunghezza di circa 2 mm. a causa della anteposizione delle radici degli incisivi centrali. Quindi se l’effettiva lunghezza medio-facciale è 97 mm. dopo la correzione, allora ci si dovrebbe attendere una effettiva lunghezza mandibolare di circa 126-129 mm.

dal Na.

134

Il terzo medio è 91 mm, mentre la mandibola è 101 mm ( dovrebbe essere 115 mm); quindi con una deficienza mandibolare di 14 mm.L’altezza facciale anteriore inferiore è 69 mm dovrebbe essere 63-64 mm.L’eccesso di dimensione verticale (anche l’angolofacciale è -12° e l’angolo mandibolare 38°) aggravail rilievo clinico di retrusione mandibolare.

91

101

69

-2

38° ANGOLO

DEL PIANO MANDIBOLARE

-12° ANGOLO FACCIALE

FIG.46

2° esempio: paziente con grave discrepanza scheletrica. Questo maschio di 8 anni presenta una leggera retrusione del mascellare superiore (-2 mm).

135

Tuttavia, dal momento che l’altezza facciale anteriore è di 82 mm.(circa 18 mm di più di quanto ci si attendesse), l’effetto netto della eccessiva lunghezza mandibolare è mascherato dalla retrusione generata dall’altezza facciale antero inferiore. Si genera un aspetto di viso lungo con apparente retrusionemandibolare ( Pg = -9).

90

-7° ANGOLO

FACCIALE

128 82

28° ANGOLO

DEL PIANO MANDIBOLARE

-2

FIG.47

3° esempio : maschio di 25 anni con una lunghezza del mascellare superiore di 90 mm. Questa misura va però corretta perché il punto A si trova a –2. Quindi il valore effettivo del mascellare superiore è di 93 mm. La corrispondente lunghezza mandibolare dovrebbe essere all’incirca di 119 mm., ma la effettiva lunghezza mandibolare del paziente è in realtà di 128 mm. Ciò sta ad indicare una eccessiva lunghezza mandibolare.

-9

136

Co - A Co - Gn Sna - Me80 97-100 57-5881 99-102 57-5882 101-104 58-5983 103-106 58-5984 104-107 59-6085 105-108 60-6286 107-110 60-6287 109-112 61-6388 111-114 61-6389 112-115 62-6490 113-116 63-6491 115-118 63-6492 117-120 64-6593 119-122 65-6694 121-124 66-6795 122-125 67-6996 124-127 67-6997 126-129 68-7098 128-131 68-7099 129-132 69-71100 130-133 70-74101 132-135 71-75102 134-137 72-76103 136-139 73-77104 137-140 74-78105 138-141 75-79

Co - A Co - Gn Sna - Me80 97-100 57-5881 99-102 57-5882 101-104 58-5983 103-106 58-5984 104-107 59-6085 105-108 60-6286 107-110 60-6287 109-112 61-6388 111-114 61-6389 112-115 62-6490 113-116 63-6491 115-118 63-6492 117-120 64-6593 119-122 65-6694 121-124 66-6795 122-125 67-6996 124-127 67-6997 126-129 68-7098 128-131 68-7099 129-132 69-71100 130-133 70-74101 132-135 71-75102 134-137 72-76103 136-139 73-77104 137-140 74-78105 138-141 75-79

137

Il valore dell’altezza facciale antero inferiore altera l’aspetto del rapporto antero-posteriore tra

mascellare superiore e mandibola.

CONCLUSIONE

E’ chiaro che l’altezza facciale antero inferiore va stabilita prima di classificare una data

malocclusione. Questo per il fatto che l’altezza facciale anteriore

inferiore e la posizione antero-posteriore del Pogonion sono indissolubilmente interconnesse

PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

138

H) ANALISI DELLE VIE AEREE

Il rapporto tra l’ostruzione delle vie aeree e la crescita craniofacciale è un argomento molto dibattuto nella

diagnosi e nel trattamento ortodontico.

In questa analisi si prendono in considerazione due misure per valutare la possibile ostruzione delle vie aeree:

rinofaringe e orofaringe

139

il diametro rinofaringeo si misura da un punto sul contorno posteriore del palato molle al punto più vicino sulla parete posteriore del faringe. Questa misura si prende sulla metà anteriore del contorno del palato molle perchè l’area immediatamente adiancente all’apertura nasale posteriore è critica nel determinare la pervietà respiratoria delle alte vie.Sono di interesse valoriinferiori a 2mm.

FIG.48

RINOFARINGE :

140

Il contorno del rinofaringe sulla teleradiografia è una rappresentazione bidimensionale di una struttura tridimensionale.Quindi la radiografia non può essere usata come sussidio primario nella valutazione della pervietà delle vie aeree.Un’apparente ostruzione del lume aereo, indicata da un’apertura di 5 mm. o meno, viene usata solo come indicatore di una possibile riduzione del lume aereo.

Una diagnosi più accurata può essere posta solo dall’otorinolaringoiatra durante l’esame clinico.

141

Se quando si effettua la radiografia il paziente deglutisce, il palato molle prende l’aspetto di una V rovesciata, poichè il tensore e l’elevatore del velopendulo tirano il palato in alto ed indietro durante la deglutizione.

Questa configurazione del palato molle suggerisce che le misure del faringe superiore hanno un valore solo limitato.

142

Il diametro orofaringeo si misura dall’intersezione tra il bordo posteriore della lingua e il bordo inferiore della mandibola (vicino all’angolo goniaco) e il punto più vicino sulla parete posteriore del faringe.Il valore medio di questa misura è sui 10-12 mm e non cambia con l’età in modo apprezzabile

FIG.49

OROFARINGE:

143

Contrariamente a quanto accade per il faringe superiore, un valore più piccolo della media per il faringe inferiore non ha

molta importanza. E’ raro vedere un’ostruzione dell’area orofaringea dovuta alla posizione della lingua contro il faringe.

Tuttavia, un diametro orofaringeo maggiore di 15 mm. suggerisce un posizionamento anteriore

della lingua, sia per postura abituale, sia in seguito ad ipertrofia tonsillare.

Una determinazione della posizione linguale è importante per la diagnosi di certe condizioni cliniche, come il progenismo, il morso crociato dentoalveolare anteriore o la biprotrusione

dentale-alveolare. Queste condizioni cliniche possono associarsi con un posizionamento della lingua in avanti e/o

un’ipertrofia tonsillare.

144

La distanza tra la parete posteriore del palato molle e il punto più vicino della parete faringea posteriore èdi 2 mm; mentre la via aerea inferiore è nella norma: 12mm.

Notare che questo paziente mostra un angolo del piano mandibolare aumentato: 37°, anche l’angolo dell’asse facciale è negativo: -9°. Il paziente ha una crescita mandibolare verticale o in retrognazia

-3

- 9°

37°

2

12

FIG.50

1° esempio: paziente maschio di 9 a. con possibile ostruzione delle vie aeree per presenza di ampia massa adenoidea.

145

La distanza compresa tra il punto di intersezione del dorso della lingua e il bordo inferiore della mandibola, e il punto più vicino della parete faringea posteriore è di 22 mm.Le vie aeree superiori sono nella norma ( 12 mm).

In questo caso è associato un angolo del piano mandibolarenormale (23°) e un angolo dell’asse facciale positivo (+4°). Il paziente presenta una crescita mandibolare leggermente orizzontale cioè in prognazia.

+4°

012

FIG.51

23°

PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

2° esempio : paziente femmina di 8 a. In questo caso si rilevano tonsille ingrossate con posizione avanzata della mandibola.

22

146

Valori compositi ideali

Femmina adulta

0°

12

1794

120

23°- 2

6614

+1

147

Valori compositi ideali

Maschio adulto

1°

20

13

100

130

22°

+14

170

0

148

Tutti i dati raccolti vanno riportati in

una tabella riassuntiva

149

SOVRAPPOSIZIONI

150

In ortodonzia non è solo importante stabilire la diagnosi e il piano di trattamento

ma è di analoga importanza determinare gli effetti del trattamento .

Gli effetti del trattamento potranno essere dentali e/o scheletrici e saranno valutati su radiografie successive all’iniziale basandosi

sui normali parametri di crescita.

ANALISI DI RADIOGRAFIE SERIALI

151

Per stabilire i cambiamenti eventualmente derivanti dalla

terapia bisogna prima conoscere i normali valori di crescita.

152

In figura è riportato il tracciato cefalometrico di un soggetto ideale di 9

anni. L’effettiva lunghezza medio-facciale è di 85 mm., l’effettiva

lunghezza mandibolare è di 105 mm. ed il differenziale maxillo-mandibolare

è di 20 mm. L’altezza facciale anteriore inferiore è di 60 mm. Il mascellare si trova in un rapporto corretto con la

base cranica (0 mm. dalla perpendicolare del Nasion), l’incisivo

superiore è in posizione corretta rispetto al mascellare superiore (4 mm. dalla verticale per il punto A) e

l’incisivo inferiore è posizionato ideale rispetto alla mandibola (1 mm.dalla linea A-Pg). Il Pg è a -8 mm dalla

perpendicolare dal Nasion.Si vedono anche l’angolo del piano

mandibolare ( 25°) e l’angolo dell’asse facciale( 0°) nella norma.

85

105

60

0

4

1

0°

25° -8

FIG52

Soggetto ideale 9 anni

153

In figura è riportato il tracciato di questo paziente 2 anni dopo.

Si calcola che l’effettiva lunghezza del terzo medio cresce circa 1-2 mm. all’anno, la mandibola di 2-3 mm.

all’anno, l’altezza facciale anteriore inferiore circa 1 mm all’anno.

I rapporti del mascellare superiore con la base cranica, dell’incisivo superiore

con il mascellare superiore, dell’incisivo inferiore con la mandibola non cambiano durante il periodo di 2

anni esaminato.La distanza tra Pg e la perpendicolare dal Nasion di solito diminuisce circa di

0,5 mm all’anno.L’angolo dell’asse facciale rimane

relativamente costante mentre l’angolo del piano mandibolare

diminuisce leggermente.

0°

0

4

1

61 (60)

-6 (-8)

89 (85)

111 (105)

24° (25°)

FIG53

Stesso paziente 2 anni dopo

154

0°

0

4

1

60

-825°

85

105

AFIG54A

0°

0

89

4

161

-6

24°

111

BFIG 54B

I due tracciati a confronto

9 ANNI 11 ANNI

155

Analisi dell’incremento di crescita ( secondo gli standard del campione di

Bolton )

Questa analisi indica evidenti differenze legate al sesso e all’età. Nelle ragazze le lunghezze del terzo medio della mandibola aumentano regolarmente fino a 14 anni

circa, quando il tasso di crescita cala bruscamente . I maschi mostrano incrementi di

crescita fino ai 18 anni con il massimo di crescita tra i 12 e i 16 anni.

10 12 14 16 18

MASCHIO

FEMMINA

ETA’

INCREMENTO DI CRESCITA

156

Verrà illustrato il metodo di sovrapposizione su 4 punti proposto da Ricketts (1960-1981)

Questo metodo viene usato non solo per analizzare i cambiamenti dovuti alla crescita, ma anche per controllare gli effetti ortodontici

e/o ortopedici del trattamento.

TECNICA DI SOVRAPPOSIZIONE

157

9 anni11 anni

Ba

FIG 55

1) SOVRAPPOSIZIONE SULLA BASE DEL CRANIO

La prima sovrapposizione è quella lungo la linea Basio-Nasion in

corrispondenza di Ptm.Mostra il movimento in basso e in

avanti della struttura facciale.Il mento si muove in basso ed in avanti, e cosi’ i denti mascellari e

mandibolari. Si osserva anche un avanzamento relativamente parallelo del profilo

verso il basso e in avanti.Questa sovrapposizione fornisce i

cambiamenti generali e non permette di valutare eventuali

variazioni nei singoli distretti della faccia.

158

La sovrapposizione della mandibola, usando

strutture interne come il contorno del canale

mandibolare inferiore e la superficie linguale della

sinfisi, dimostra l’entità di eruzione e di movimento

orizzontale dei denti inferiori. Si possono anche

misurare l’entità e la direzione di crescita

condilare.FIG 56

2) SOVRAPPOSIZIONE MANDIBOLARE

159

3) SOVRAPPOSIZIONE MASCELLARE

La sovrapposizione del mascellare superiore su strutture interne mostra il

movimento della dentatura superiore e

l’entità del rimodellamento locale

occorso nelle varie regioni del mascellare

FIG 57

160

4)TRASLAZIONE MASCELLARE

La sovrapposizione lungo la linea Ba-N sul Nasion consente una valutazione della posizione del complesso

mascellare rispetto alla parte superiore del viso. Come detto prima, il Nasion ed il punto A si muovono in

avanti più o meno alla stessa velocità durante la crescita.

Usando questo tipo di sovrapposizione, nell’individuo in crescita si osserva un movimento verso il basso, si ha

invece poco movimento in avanti o indietro.Quando si usa questo metodo di sovrapposizione, si può

anche misurare l’effetto del trattamento sul mascellare superiore.

Ad esempio, il punto A può venir mosso in avanti con l’uso di un apparecchio ortopedico come

una maschera facciale . Viceversa, se si è usata una trazione extra orale ortopedica per muovere il mascellare superiore

all’indietro, il punto A nel secondo tracciato apparirà traslato posteriormente.

Il molare superiore si abbassa e avanza, sarà quindi possibile con la sovrapposizione

risalire anche al movimento ortodontico effettuato.

N

FIG 58

161

BIBLIOGRAFIA

162

1) DOWNS W.B. : Variations in facial relationships. Their significance in treatment and prognosis. Am J Orthod 34 : 812-840 , 1948

2)DOWNS W.B. : Analysis of dentofacial profile. Angle Orthod 26 : 191-212 , 1956

3) RICKETTS R.M.: The keystone triad. 1. Anatomy, phylogenetics and clinical references. Am J Orthod 50: 244-264,1964

4)RICKETTS R.M.: The keystone triad. 2. Growth, treatment and clinical significance. Am J Orthod 50: 728-750,1964

5) HOPKINS J.B., MURPHY J.: Variations in good occlusions. Angle Orthod 41: 55-65, 1971

163

6) ELLIS E., MCNAMARA J.A. jr: Cephalometric evaluation of incisor position. Angle Orthod 56: 324-344, 1986

7) STEINER C.C.: Cephalometrics for you and me. Am J Orthod 39: 729-755, 1953

8) RIEDEL R.A.: An analysis of dentofacial relationships. Am J Orthod 43: 103-119, 1957

9) KOWALSKY C.J., NASJLETI C., WALKER G. : Differential diagnosis of adult male black and white populations. Angle Orthod 44: 346-350, 1974

10) WILLIAMS R.: The diagnostic line. Am J Orthod 55: 485-576, 1969

164

11) COURATIER M.F.: Incisive mandibulaire et profil cutanè en tecnique de Begg. Orthod Fr 48: 73-85, 1977

12) HARVOLD E.P.: The activator in interceptive orthodontics. C.V. MOSBY Co., St Louis 1974

13) WOODSIDE D.G.: Cephelometric roentgenography. In: Clinical Dentistry, J Clark, Vol.2, W.B. Saunders, Philadelphia 1975

14) RIOLO M.L., MOYERS R.E., MCNAMARA J.A.jr et all: An Atlas of craniofacial growth: ceohalometric standards from the university school growth study, the university of Michigan, monograph 2. Craniofacial growth series. Ann Arbor, Mich, Center for Human Growth and Development, The University of Michigan, 1974

165

ARTICOLI DA CUI E’ TRATTO IL TRACCIATO

1) ELLIS E. , MCNAMARA J.A. jr: Components of adult class III open bite malocclusion. Am J Orthod 86: 277-290, 1984

2) ELLIS E., MCNAMARA J.A. jr: A cephalometric evaluation of incisor position. Angle Orthod 56: 324-344, 1986

3) GUYER E.C., ELLIS E., MCNAMARA J.A.jr, BEHRENTS RG.: Sckeletal and dental morphological variability in juveniles and adoleschents with class III malocclusions. Angle Orthod 56: 7-30, 1986

4) LONG R.E., MCNAMARA J.A.jr: Facial growth following pharyngeal flap surgery: skeletal assessment on serial lateral cephalometric radiographs. Am J Orthod 87: 187-196, 1985

166

5) MCNAMARA J.A.jr: Components of class II malocclusion in children 8-10 years of age. Angle Orthod 51: 177-202, 1981

6) MCNAMARA J.A.jr: Influence of respiratory pattern on craniofacial growth. Angle Orthod 51: 269-300, 1981

7)MCNAMARA J.A.jr: An orthopedic approach to the treatment of class III malocclusion in growing children. J Clin Orthod 21: 598-608, 1987

8) MCNAMARA J.A.jr, BOOKSTEIN F.L., SHAUGHNESSY T.G.: Skeletal and dental adaptations following functional regulator therapy. Am J Orthod 88: 91-110, 1985

9) MCNAMARA J.A.jr, HOWE R.P., DISCHINGER T.G.: A comparison of Herbst and Frankel treatment in class II malocclusion. Am J Orthod Dentofac Orthop 98: 134-144, 1990