E.Corrada – Convention della Cardiologia Lombarda 27- 28 marzo 2015
QUELLO CHE LE LINEE GUIDA
NON DICONO
Elena Corrada
UO Emodinamica e UCC
Humanitas - Rozzano
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2012
2012
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QUESITI APERTI
• Rivascolarizzazione strategia e timing
• Trattamento antitrombotico
• Trattamento farmacologico e ventilazione
in terapia intensiva
• Supporto di circolo
• Ruolo dell’ipotermia
• Controllo della risposta infiammatoria
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QUESITI APERTI
• Rivascolarizzazione strategia e timing
• Trattamento antitrombotico
• Trattamento farmacologico e ventilazione
in terapia intensiva
• Ruolo dell’ipotermia
• Supporto di circolo
• Controllo della risposta infiammatoria
E.Corrada – Che fare oggi in cardiologia 2014 - Cologno al Serio 6-7 giugno
PCI O BPAC NELLA RIVASCOLARIZZAZIONE DELLO SHOCK
• Indicazione a BPAC se
– Presenza di complicanze meccaniche
– Anatomia non favorevole a PCI
QUALE ?
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CONFRONTO PCI vs BPAC IN SHOCK TRIAL Circulation 2005
63.3% PCI vs 36.7% BPAC
Nei BPAC più numerosi
-diabetici
-sede IMA non anteriore e non inferiore
-3 vasi e TC
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PCI + MSC in anatomia complessa
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QUESITI APERTI
• Rivascolarizzazione strategia e timing
• Trattamento antitrombotico
• Trattamento farmacologico e ventilazione
in terapia intensiva
• Supporto di circolo
• Ruolo dell’ipotermia
• Controllo della risposta infiammatoria
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TERAPIA ANTITROMBOTICA E SHOCK
• Lo shock è un potente predittore di trombosi di
stent e di sanguinamento
• Farmacocinetica e farmacodinamica alterate
• Quali trattamento antitrombotico preferire
• Quale via e timing di somministrazione
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Nel pz in shock la farmacocinetica dei farmaci è influenzata da:
• difficile via di somministrazione
• alterato assorbimento
• alterata funzione epatica con ridotta capacità di
trasformazione e metabolizzazione
• alterata distribuzione periferica
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EFFICACIA DEGLI ANTIPIASTRINICI ORALI NEI PZ IN SHOCK
Nei pz in shock è ridotta l’inibizione dell’attività piastrinica
L’effetto è più evidente con clopidogrel versus prasugrel e ticagrelor
Ticagrelor non necessita di biotrasformazione e tritato ha più rapido effetto su PRU
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USO DEGLI ANTITROMBOTICI NEI PZ IN SHOCK
• usare antipastrinici ev
– Anti 2b/3a (abciximab associato a miglior outcome)
– Cangrelor ?
• somministrare antipiastrinici dopo coronarografia
per eventuale BPAC
• usare come anticoagulante eparina ev
– titolabile se insufficienza renale
– esistenza di antidoto
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QUESITI APERTI
• Rivascolarizzazione strategia e timing
• Trattamento antitrombotico
• Trattamento farmacologico e
ventilazione in terapia intensiva
• Supporto di circolo
• Ruolo dell’ipotermia
• Controllo della risposta infiammatoria
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QUESITI APERTI
• Quali farmaci per il sostegno di circolo
– inotropi
– vasopressori
– levosimendan
• Come titolare la dose e la durata di trattamento
• Come monitorare l’evoluzione e la risposta al trattamento
• Deficitarie le raccomandazioni sul trattamento
farmacologico e di supporto con dati contradditori e non
sempre sostenuti da bibliografia
• Incertezza sul monitoraggio
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LINEE GIUDA STEMI – ESC 2012
?
Settico= 1044
Cardiogenico 280
Ipovolemico 261
Mortalità a 28 gg
VASOPRESSINA
36 pz con shock post IMA
Trattamento con dopamina + vasopressina o noradrenalina per
ipotensione + IABP
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QUESITI APERTI
Nel pz con necessita’ di ventilazione quale preferire – invasiva vs non invasiva
– spontanea o controllata
– volume o pressione controllata
– volume corrente e frequenza respiratoria
– che tipo di sedazione
• propofol
• oppiacei
• Dexdor
• benzodiazepine
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VENTILAZIONE DI PROTEZIONE
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QUESITI APERTI
• Rivascolarizzazione strategia e timing
• Trattamento antitrombotico
• Trattamento farmacologico e ventilazione
in terapia intensiva
• Supporto di circolo
• Ruolo dell’ipotermia
• Controllo della risposta infiammatoria
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QUESITI APERTI SUPPORTO DI CIRCOLO
• A CHI
– ACC ?
– IMA anteriore giovane ?
– Shock a basse resistenze ?
• QUANDO
-pre rivascolarizzazione
• QUALE
– IABP
– ECMO
– Impella
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QUESITI APERTI
• Rivascolarizzazione strategia e timing
• Trattamento antitrombotico
• Trattamento farmacologico e ventilazione
in terapia intensiva
• Supporto di circolo
• Ruolo dell’ipotermia
• Controllo della risposta infiammatoria
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IPOTERMIA E SHOCK
• elevata percentuale di pz in shock hanno avuto
ACC
• trial sull’ipotermia hanno escluso i pz in shock
• mancano linee guida aggiornate dopo i trial che ne
mettono in discussione l’utilizzo (consigliata
temperatura controllata)
• ipotermia come terapia dello shock senza ACC e
in corso di valutazione in un trial
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QUESITI APERTI
• Rivascolarizzazione strategia e timing
• Trattamento antitrombotico
• Trattamento farmacologico e ventilazione
in terapia intensiva
• Supporto di circolo
• Ruolo dell’ipotermia
• Controllo della risposta infiammatoria
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QUESITI APERTI
• CONTROLLO DELLA RISPOSTA INFIAMMATORIA
– farmaci hanno fallito • tilarginina (inibiotre iNOS)
• pexelizumab (anticomplemento)
– tempo di somministrazione successivo allo
sviluppo della cascata infiammatoria
– CVVHDF
?
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