Laboratorio psicoeducativo
Miti e realtà dell’intervento psicoeducativo
Sassuolo, 3/11/2007
Enrico Micheli
Laboratorio psicoeducativo
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Con questa relazione vorrei…
• Ragionare con voi per riassumere lo “stato dell’arte” di un argomento complesso
• Tracciare una mappa dell’intervento che ne deriva
• Affrontare aspetti organizzativi che possono renderlo possibile
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Cosa sappiamo?
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Consolidamento di conoscenze
• Le classificazioni condivise: DSM IV, ICD10
• Disturbi Pervasivi dello Sviluppo: Lo “Spettro Autistico”
• La diagnosi precoce
• Conoscenze biologiche, genetiche, neurologiche, psicologiche
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Miti superati
• Disturbo gravissimo e incurabile
• Totale isolamento, stereotipie, peggioramento e regressione, autolesionismo
• A eziologia psicologica, relazionale
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variabilità
• 50% non sviluppa linguaggio (25%?15%?10%)
• 70% ha un QI inferiore a 70• Disarmonie nello sviluppo cognitivo
– buona memoria meccanica– abilità visuospaziali– percezione– deficit di teoria della mente, di funzione
esecutiva e coerenza centrale
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Il trattamento: l’educazione del bambino
• Insegnare abilità per ridurre la disabilità
• Insegnare abilità per migliorare la qualità della vita
• Modificare l’ambiente per aiutare la persona disabile a viverci
• Insegnare “coping strategies”
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Le prime interazioni sociali al centro
• Orientamento al nome
• Attenzione congiunta
• Intenzione congiunta
• Emozione congiunta
• Imitazione
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Miti e realtà dell’intervento
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Vecchi e nuovi miti
• Miti sull’origine e illusioni di terapia: il periodo psicodinamico
• Miti che nascono in ambito scientifico (conoscenze o aspetti reali) e poi si distaccano dalla realtà– Delacato, CF, diete
• Miti all’interno dell’approccio psicoeducativo che forzano le conoscenze in nome della scienza– Il marketing ABA
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La questione dell’efficacia
• Distinzione tra strumenti , tecniche, strategie / filosofia e organizzazione
• Il primo livello si confronterà con l’efficacia specifica , acquisizione di abilità o specifici progressi
• Il secondo livello si confronterà sull’efficacia generale: miglioramento della qualità della vita
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fattori che contribuiscono all’efficacia del trattamento
• Precocità e intensità del trattamento. • Strutturazione dell’intervento educativo
(definizione chiara degli obiettivi e dei criteri)• Applicazione all’intervento educativo delle
conoscenze sulle caratteristiche dell’autismo in modo da adattare ad esse le attività educative (visualizzazione, prevenzione dei problemi di comportamento con un adattamento dell’ambiente, ecc)
• Coinvolgimento attivo dei genitori nel trattamento
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Stato dell’arte
• Anni 70: Rivoluzione scientifica: un Disturbo dello Sviluppo. Abbandono teorie e terapie psicodinamiche.
• Lavoro di grandi maestri: Eric Schopler, Michael Rutter, Lorna Wing, Ivar Lovaas
• Conoscenza dell’autismo
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• Applicazione alla terapia dell’autismo di interventi educativi costruiti su: – psicologia dell’apprendimento e del
comportamento; – psicologia dello sviluppo; – psicologia cognitiva; – conoscenze sulla comunicazione, il linguaggio
e l’interazione sociale
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Sviluppo e applicazione di tecniche e strumenti
• Applicazione di tecniche di insegnamento già presenti
• Scoperta di strategie derivate dalla conoscenza empirica dei disturbi dello spettro autistico
• Strategie e tecniche per l’interazione sociale • Strategie e tecniche per la comunicazione,
sia verbale sia non verbale
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Integrare necesse est
• L’esperienza delle “scuole” ha costruito numerosi strumenti
• Ogni bambino è diverso• Ogni famiglia è diversaQuindi l’operatore esperto avrà una ricca cassetta
degli attrezziL’uso di questi attrezzi avrà il suo razionale: nella
valutazione del singolo bambinoNell’organizzazione generale dell’intervento
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Approccio dimensionale e non categoriale
• Una ricca “cassetta degli attrezzi”
• Che permetta scelte non tra categorie mutualmente escludentisi (Lovaas/TEACCH/Denver/Vattelapesca)
• Sviluppo/funzionale ; direttivo/interattivo ; naturale/artificiale;
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Cosa insegnare/come insegnare
• Apprendimento cumulativo o gerarchico?
• Programmazione funzionale o di sviluppo?
• Il come insegnare è indipendente dal cosa insegnare?
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Come insegnare
• Normale mediazione • Organizzazione facilitante dell’ambiente
– Routine– Visualizzazioni– Strutturazione spazi, materiali, compiti, tempi
• Insegnamento naturalistico e incidentale• Insegnamento altamente strutturato
(Discrete trial )
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Cosa insegnare
• Conoscenze sullo sviluppo tipico della socialità, della comunicazione, del linguaggio, del funzionamento intellettivo, dlel abilità sociali
• Conoscenze sullo sviluppo e funzionamento autistico
Sviluppo di un solido filone “cognitivo”
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Aree variamente compromesse con cui “fare i conti”
• Prime abilità di nterazionesociale reciproca: l’intersoggettività
• Comnicazione• Funzione esecutiva• Coerenza centrale• Intelligenza• Linguaggio• Flessibilità
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Lo sviluppo e il ciclo di vita
• Dall’attenzione congiunta alle abilità sociali• Dalla comunicazione al linguaggio• Dall’orientamento all’autonomia• Le tappe dello sviluppo dell’intelligenza• Prevenzione e gestione delle rigidità
Complesso intreccio e continue scelte tra interventi riabilitativi dominio specifici e interventi “protesici”
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Cognitivo-comportamentale
• non solo deficit ma sviluppo, funzionamento diverso che permane
• Repertorio/sviluppo (Sviluppo/funzionale)
• Percorso cumulativo / percorso gerarchico (si può insegnare tutto?)
• Evoluzione della specie / evoluzione dell’individuo
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La valutazione come chiave per un intervento cognitivo-
comportamentale• Uso flessibile e orientato all’intervento di
strumenti di valutazione
• Valutare non solo per definire un punto nel curriculum, ma per conoscere
• L’individuazione dell’area prossimale di sviluppo permette l’insegnamento più naturale possibile
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Interventi dominio specifici
• Interventi sulla interazione sociale reciproca
• Interventi sulla comunicazione
Interazione tra cosa insegnare e come insegnare
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l’autismo non è causato dalle emozioni, esso
causa emozioni
•Psicologia clinica : attenzione ai sistemi, alla famiglia, ai bisogni emotivi: alla salute mentale.
•Sane organizzazioni, cura del benessere famigliare, cura delle relazioni tra operatori e genitori
•Strategie e tecniche in questo ambito
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Una traccia: un bambino….
Vede presto riconosciute le sue difficoltà; riceve non solo una etichetta diagnostica ma una accurata valutazione dimensionale
I suoi genitori vengono ascoltati e accompagnati con cura nel percorso i valutazione e vengono a far parte della squadra
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Emerge il programma: mete, obiettivi. Il programma è strutturato
Attivo intervento educativo intensivo (standard per un bambino piccolo: 20 ore)
Personale educativo dedicato guidato da esperti, genitori (con rispetto dei diversi bisogni e possibilità)
Parent training “moderno”: insegnamenti specifici (da formatori esperti) e cura degli aspetti generali: empowerment
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Interazione sociale e comunicazione sono al centro del programma; insieme, conoscenza e uso degli oggetti, linguaggio
Il piacere nel gioco e nell’interazione sociale; la naturalezza degli ambienti e dell’uso degli strumenti tecnici
Naturalezza nella scelta degli obiettivi, importanza di lavorare sugli obiettivi emergenti
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La squadra sceglierà caso per caso e obiettivo per obiettivo strategie, tecniche e strumenti
Sceglierà ciò che, efficace, sarà più naturale possibile
Attenzione sarà data alla qualità dell’interazione e della comunicazione
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La sicura guida verso il successo (scelta di emergenti e uso di tecniche efficaci);
non inutili e dannose forzature; non sensibilizzazioni che provocano ansia ed evitamento
Rispettare e utilizzare il modo di funzionare e le motivazioni già presenti nel repertorio del bambino
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Anche la strutturazione di ambienti, routine , l’uso dei supporti visivi sarà decisa rispettando la regola del meno intrusivo e più naturale; sarà inserita a seconda delle necessità, e l’evoluzione del bambino indicherà se diminuire o se incrementare la quantità di supporti
Idem per i mezzi di comunicazione aumentativa
Il curriculum via via si allargherà verso l’autonomia , abilità scolastiche, vita con i coetanei.
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Questo è necessario e sufficiente per l’ottenimento dei migliori
risultati possibili• Pochi progrediranno fino a raggiungere il confine
con la normalità• Molti avranno risultati insperati verso
comunicazione, autonomia, autorealizzazione• La maggioranza avrà bisogno di aiuto e struttura
per vivere in ambienti attivi ma protetti• Alcuni, ma sempre meno, avranno bisogno ancora
di umana, dignitosa assistenza.
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scegliere tra “il TEACCH” e “l’ABA” è un dilemma assurdo
• La maggioranza dei bambini non riceve alcun intervento educativo intensivo
• Ricevono “ore di terapia”. Acqua fresca!
• Le ore di nido e /o scuola materna non sono adeguatamente indirizzate all’appropriato intervento educativo
Questo è il problema!
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E’ questo il problema da risolvere. Se no…
• Scarsi e pessimi interventi
• Spreco di risorse
• Inutili bagarre e conflitti finalizzati a conservare un sistema inadeguato
• Discuteremo dell’ultima sottigliezza senza avvicinarci di un passo al “gold standard”
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Perché siamo a questo punto? Una ipotesi
• L’organizzazione dei servizi sociosanitari che ha mantenuto un modello inadeguato tradizionale ( gerarchie, percorsi, figure professionali, terapie) da qui inefficacia e attese
• L’organizzazione della scuola che spreca le numerose ore di permanenza del bambino
• L’uso di abbondanti risorse del sistema sociosanitario a stampella di questo tipo di organizzazione scolastica.
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Da qui insoddisfazione e confusione
• Bambini che crescono male, peggio di come potrebbero: ciò ingigantisce il problema
• Genitori : più sono informati, più sono insoddisfatti
• Ma il problema organizzativo non viene visto e viene interpretato da tutti come un confronto tra metodi
• E quindi speco di soldi ed energie nella bagarre tra i metodi
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Qualche idea
• Diagnosi e trattamento insieme• Intervento educativo precoce: uso razionale
di risorse educative dirette per tutti i bambini a rischio
• Formazione genitori• Nidi, scuole materne; educatori, assistenti
(unificare le forze)• Scuole pilota
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Ancora qualche idea
• Un lavoro non accademico ma rigoroso per una “manualizzazione” dell’intervento cognitivo comportamentale
• Un lavoro non succube a regole arbitrarie di verità scientifica ma ugualmente rigoroso per la documentazione dei risultati
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Che fare
• Immettere nel sistema elementi correttivi: concentrarsi sull’offerta di un intervento psicoeducativo moderno, intensivo e precoce, che riempia la giornata del bambino, non il suo “tempo libero”
• Creando strutture organizzate, con intreccio sanitario ed educativo; gruppi di lavoro, non interventi a pioggia; luoghi, capi, gregari, seniores, juniores, ecc.
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• Privilegiare questo obiettivo : i soldi per la ricerca su quale metodo è migliore se vorrete li potrete investire quando i servizi saranno garantiti.
• Quindi i “centri autismo” che stanno nascendo nelle strutture sanitarie saranno dotati di una moderna organizzazione di intervento, non solo di diagnosi
• Quindi dovunque le risorse saranno indirizzate verso scuole pilota che accettano di innovare l’organizzazione.
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Non litighiamo sugli strumenti ma chiediamoci come migliorare
l’organizzazione per la nostra maratona
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Rischi
• “ABA” applicato con un modello organizzativo tipo franchising con una catena dal supervisore all’esecutore , a casa, o organizzazioni che applicano curricula e strategie creando gruppi di lavoro, dotati di un centro?
• “TEACCH” come filosofia e strategie che informano l’intero procedere di un gruppo di lavoro, o come immagini e scatole ?
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Chiedo alle associazioni
• Di studiare più attentamente la storia degli interventi sull’autismo e le complessità implicite
• Di diffidare da chi presenta il suo metodo come un metodo di cura e come un metodo che o si fa quello o niente
• Di far crescere la cultura degli iscritti in modo che posano difendesi dalla pubblicità e dal marketing
• Di chiedere sia al pubblico sia al privato di organizzare servizi ; non chiedere il pagamento di terapie fai da te ma di usare risorse per migliorare i servizi
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• Mille fiori nasceranno, si confronteranno tra loro, ma intanto offriranno concreti servizi. Avremo persone esperte, non soltanto “sapute” . I giovani saranno guidati e avranno modelli, non saranno sbattuti con due libri, un programma.
• Certo ci sarà conflitto , ma leale e utile: saranno i risultati che parleranno, senza più l’alibi dell’inefficace organizzazione
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