XXVI Raduno Internazionale Registro Aprilia Con l' sulle tracce della Transalpina · 2019. 1....
1
CONDUTTORE Cognome ............................................ Nome ................................................ CF ................................................ Residente a .......................................... Prov .......... Via ...............................................................n° ....... tel ........................................ cell ......................................... e-mail ........................................................ Patente n° ............................................ ril. da ............................................. scad.................................. Tessera ASI .................................. Club di appartenenza .............................................. NAVIGATORE Cognome ............................................ Nome ................................................ CF ................................................ Residente a .......................................... Prov .......... Via ...............................................................n° ....... tel ........................................ cell ......................................... e-mail ........................................................ VETTURA Marca .................................... Modello ...................................... Cilindrata .................. Anno ................ Targa ............................................ Omologazione ASI si o n° .................................. no o Assicurazione ...................................................... Polizza n° ........................................... Scad. ..................... Dichiaro di sollevate il Comitato Organizzatore da ogni responsabilità connessa con lo svolgimento della manifestazione, di essere coperto da polizza assicurativa RC valida per la manifestazione stessa e di essere in possesso di patente di guida. Il sottoscritto autorizza il Comitato Organizzatore ad utilizzare le immagini delle autovetture e dell’equipaggio, riprese nel corso della manifestazione, per eventuali pubblicazioni e/o proiezioni e dichiara inoltre di non richiedere né ora né in futuro alcun compenso a riguardo. La firma della presente scheda di iscrizione comporta il consenso al trattamento dei dati personali (L. 675/96). Equipaggio di 2 persone in doppia € 750,00, in 2 singole € 900,00 - Equipaggio di 1 persona in camera singola € 450,00 Per ogni persona in più oltre equipaggio di 2 persone € 450,00 Supplemento ospiti dei Soci a pranzo o cena € 35 a persona - cena di gala € 50 a persona Prenoto per 1 equipaggio di ........ persona/e e ........ persone in più oltre a due n° ........... camere doppie o matrimoniali o n° ........... camere singole o Pagamento mediante bonifico bancario: IBAN IT64E 05034 11401 000000003842 intestato a Registro Aprilia Codice BIC per estero extra CE: BAPPIT22 PRENOTAZIONE ALBERGHIERA Data ................................ Firma ............................................................ SCHEDA DI ISCRIZIONE da inviare a: Guido Barbieri ~ Viale Trento e Trieste 66 ~ 26100 Cremona ~ e-mail: [email protected] XXVI Raduno Internazionale Registro Aprilia Slovenia 22 - 26 maggio 2019 Con l' sulle tracce della Transalpina
Transcript of XXVI Raduno Internazionale Registro Aprilia Con l' sulle tracce della Transalpina · 2019. 1....
CONDUTTORE
Cognome ............................................ Nome ................................................ CF................................................
Residente a .......................................... Prov .......... Via ...............................................................n° .......
tel ........................................ cell ......................................... e-mail ........................................................
Patente n° ............................................ ril. da ............................................. scad..................................
Tessera ASI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Club di appartenenza .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NAVIGATORE
Cognome ............................................ Nome ................................................ CF................................................
Residente a .......................................... Prov .......... Via ...............................................................n° .......
tel ........................................ cell ......................................... e-mail ........................................................
VETTURA
Marca .................................... Modello ...................................... Cilindrata .................. Anno ................
Targa ............................................ Omologazione ASI si o n° .................................. no o
Assicurazione ...................................................... Polizza n° ........................................... Scad. .....................
Dichiaro di sollevate il Comitato Organizzatore da ogni responsabilità connessa con lo svolgimento della manifestazione, di essere coperto da polizza assicurativa RC valida per la manifestazione stessa e di essere in possesso di patente di guida. Il sottoscritto autorizza il Comitato Organizzatore ad utilizzare le immagini delle autovetture e dell’equipaggio, riprese nel corso della manifestazione, per eventuali pubblicazioni e/o proiezioni e dichiara inoltre di non richiedere né ora né in futuro alcun compenso a riguardo. La firma della presente scheda di iscrizione comporta il consenso al trattamento dei dati personali (L. 675/96).
Equipaggio di 2 persone in doppia € 750,00, in 2 singole € 900,00 - Equipaggio di 1 persona in camera singola € 450,00Per ogni persona in più oltre equipaggio di 2 persone € 450,00
Supplemento ospiti dei Soci a pranzo o cena € 35 a persona - cena di gala € 50 a persona
Prenoto per 1 equipaggio di ........ persona/e e ........ persone in più oltre a due
n° ........... camere doppie o matrimoniali on° ........... camere singole o
Pagamento mediante bonifico bancario: IBAN IT64E 05034 11401 000000003842 intestato a Registro ApriliaCodice BIC per estero extra CE: BAPPIT22
PRENOTAZIONE ALBERGHIERA
Data ................................ Firma ............................................................
SCHEDA DI ISCRIZIONEda inviare a: Guido Barbieri ~ Viale Trento e Trieste 66 ~ 26100 Cremona ~ e-mail: [email protected]
XXVI Raduno Internazionale Registro Aprilia
Slovenia 22 - 26 maggio 2019
Con l' sulle tracce della Transalpina
