White Paper - Sistemi sanitari europei a confronto

La Sanità in EuropaUn raffronto tra i principali modelli di Sanità nell’Unione Europea

Associazione Europa2020 – www.associazioneeuropa2020.eu

IntroduzioneNell’ambito del più ampio contesto dell’OCSE sono presenti vari modelli di sistema sanitario, riconducibili a quattro modelliprincipali:

• Modello Beveridge – il sistema del National Health Service britannico, applicato anche in Italia, Spagna, Paesi Scandinavie Canada.

• Modello Bismark – introdotto dal Cancelliere alla fine dell’800 in Germania e utilizzato anche Francia, Paesi Bassi eBelgio.

• Modello Shemashko – modello della fu Unione Sovietica, ora pressoché scomparso in favore di una delle due formeprecedenti.

• Modello assicurazioni private, presente solo negli Stati Uniti.

Nessuno di questi sistemi si presenta in forma «pura», in particolare il Beveridge, che si presenta sempre più «contaminato»da forme privatistiche.


Caratteristiche modelli sanitari

Beveridge (universalistico)

• Finanziamento statale attraverso la tassazione generale

• Infrastrutture di proprietà statale

• Controllo e programmazione a livello centrale

• Accesso libero ed universale ai servizi

• Erogazione in forma gratuita – o semigratuita – di tutti i servizi ritenuti essenziali nell’ambito delle strutture pubbliche

Bismark (mutualistico)

• Finanziamento raccolto con i contributi obbligatori versati dai lavoratori e dai datori di lavoro

• Fondi gestiti da apposite entità no-profit (sickness fund) istituiti per legge che contrattano la fornitura di servizi sanitari con le varie strutture

• I medici sono pagati a prestazione

Shemashko (sistema scomparso)

• Sistema integralmente pubblico e gratuito finanziato dallo Stato

• Completa assenza del settore privato

Assicurazioni private

• Sistema incentrato sulle assicurazioni private e volontarie

• Lo Stato garantisce solo il livello assistenziale minimo ai bisognosi

• Prevalenza di strutture sanitarie private

• Premi assicurativi commisurati al rischio

Il sistema sanitario del Regno Unito (modello Beveridge)Il sistema sanitario britannico è stato profondamente riformato con l’introduzione della riforma Health and Social Care Actnel 2012, che ha di fatto stravolto la struttura organizzativa preesistente, ed ha introdotto una diffusa privatizzazione deiservizi sanitari e curativi (con l’ingresso di aziende privati e multinazionali nella gestione e nell’offerta), ed il trasferimentodei servizi preventivi – profilassi e controllo della salubrità degli ambienti – alle municipalità.


National Health Service Commissioning Board

Clinical Commissioning Groups (CCGs)

General Pratictioners

(consorzi di medici)

I Clinical Commissioning Groups, 221 in tutta la Gran Bretagna, sono organizzazioni private composteda gruppi di General Pratictioner e da un Accountable Officer; la loro funzione è quella di garantirel’assistenza ai propri iscritti, essendo questi il perno dell’organizzazione sanitaria britannica ericevendo circa il 70% dei fondi per la Sanità.Dal punto di vista amministrativo, i CCGs dovranno collaborare con le Local Authorities(corrispondenti grossomodo alle nostre Province) e con le Local Communities (Comuni o unioni diComuni) – coprendo quindi una popolazione compresa tra le 100.000 e le 750.000 persone. Questosistema prevede anche un cambiamento nel modello di finanziamento, ora basato sul numero diiscritti nelle varie pratice. I finanziamenti erogati dai singoli CCGs (entro le proprie disponibilitàdefinite a livello centralizzato) sono utilizzati per finanziare le attività e acquistare i servizi erogatidai vari provider (pubblici o privati che siano).

In ogni caso questo sistema garantisce il principio di universalismo e di assistenza dibase che hanno sempre caratterizzato il sistema britannico.

Il sistema sanitario svedese(Modello Beveridge)Il Sistema Sanitario Nazionale Svedese è pressoché integralmente pubblico e fortemente regionalizzato. Il pilastrocentrale di tale sistema è il Socialstyrelen, il Comitato Nazionale che ha il compito di definire le linee guida del sistemasanitario e di supervisionarne l’attuazione da parte delle Regioni e dei Comuni.


Socialstyrelen

(afferente al Ministero della Salute)

Consigli regionali

Consigli distrettuali

Ospedali distrettuali

(70)

Centri Sanitari

(950)

Ospedali regionali

(9)

La Svezia è uno dei Paesi con il più alto rapporto spesa sanitaria/PIL dell’Unione Europea,con il più alto livello di spesa pro-capite, di cui circa l’84% è finanziato dalla spesa pubblica,le cui risorse sono distribuite dalle Regioni ai vari consigli distrettuali in forma di «budgetglobali» per la sanità che questi a loro volta suddividono per le varie strutture.

Assistenza sanitaria specialistica

Cure psichiatriche

Cure geriatriche

Assistenza di base

Circa il 78% della spesa è finanziata attraverso le leva fiscale, e ilrestante è finanziato attraverso ticket per le visite mediche e per ifarmaci.A riguardo è da sottolineare la forte tendenza universalistica delsistema svedese: il costo irrisorio dei ticket (11€ per le visite di base,22€ per le visite specialistiche, inversamente proporzionale al prezzoper i farmaci) è accompagnato dalla clausola di un massimale di 99€annui oltre il quale scatta l’esenzione per i successivi 12 mesi.

Esiste comunque un consistente settore privato (circa il25% del sistema sanitario) che però opera in strettacollaborazione con il sistema sanitario pubblico, all’internodel quale è inserito in toto.

Il modello sanitario tedesco si basa su un modello differente da quello britannico, essendo basato su un modellomutualistico e non universalistico, e soprattutto dall’unione dei diversi modelli organizzativi dei diversi Länder. Il sistema ècoordinato a livello federale solo per quanto riguarda gli obiettivi e gli indirizzi.

La base del sistema tedesco è la protezione sociale (Sozialversicherung), organizzata attraverso un complesso di circa 1.200fondi pubblici e casse mutua (Krankenkassen), che coprono circa l’86,9% della popolazione; il rimanente è diviso tra le casseper i dipendenti pubblici (2,4%) – che sono a copertura statale o parastatale, dipende dal Länder di appartenenza) – e dalleassicurazioni private.


Il sistema sanitario tedesco(Modello Bismark)

Sistema di protezione sociale (Sozialversicherung)

Casse mutua e fondi sanitari

(86,9%)

Fondi per dipendenti pubblici

(2,4%)


(10,7%)

Il sistema tedesco è basato sulla sottoscrizione obbligatoria di una forma diassicurazione sanitaria tra quelle disponibili, sia essa un fondo malattia o unaassicurazione privata (soluzione preferita dalle fasce più ricche dellapopolazione), in quanto le assicurazioni sanitarie coprono il 70% dellaspesa sanitaria totale.

La ripartizione complessiva della spesa è dunque la seguente:• 70% da parte delle assicurazioni sanitarie• 6% da parte delle assicurazioni private• 11% di spesa privata (out-of-pocket)• 13% di leva fiscale

A loro volta i fondi hanno il compito di contrattare la coperturafinanziaria per i propri associati con i medici scelti dagli associati;qualora un fondo copra più del 5% degli utenti di una determinatastruttura sanitaria tratta direttamente con questa. A loro volta, imedici di base determinano le loro necessità per l’assistenza casoper caso, e le comunicano ai vari fondi/assicurazioni.

Anche gli ospedali partecipano a questo meccanismo dicontrattazione, definendo con i vari fondi il volume di prestazionierogabili, rapporti costi-volumi e procedure.

Il sistema tedesco garantisce una ampia libertà di scelta per icittadini, i quali possono scegliere sia il fondo al quale associarsi enon possono essere rifiutati dal fondo stesso, per quanto possaessere grave la loro situazione sanitaria; inoltre i cittadini possonoscegliere anche il loro medico di base, in quanto sarà poil’assicurazione di riferimento a definire i termini dell’accordo.

Questa grande libertà di scelta è però resa in larga parte virtualedall’assenza di entità intermedie come in altri sistemi, lasciando difatto il destino del paziente integralmente nelle mani delledecisioni del medico di base che contratta con il fondo pereventuali trattamenti specialistici.


Composizione bilancio sanitario

Assicurazioni pubbliche Assicurazioni private

Spesa out-of-pocket Leva fiscale

Tipo di copertura sanitaria

Casse mutua Fondi dip. pubblici


Il sistema sanitario francese(Modello Bismark)Il sistema francese, pur essendo mutualistico come quello tedesco, è fortementecentralizzato dal punto di vista organizzativo, ma presenta una pluralità disoggetti sia dal punto di vista del finanziamento che dell’offerta.


Il sistema è organizzato intorno alla Sécurité Sociale, a sua volta articolata in varifondi malattia – definiti régimes – legati alle specifiche categorie di lavoratori.L’iscrizione a questi fondi è praticamente obbligatoria, e la contribuzione èbasata sul reddito, oltre ad essere divisa tra lavoratori e datori di lavoro,garantendo in questo modo una copertura quanto più estesa possibile(includendo anche familiari a carico, disoccupati e pensionati).

Per quanto riguarda il finanziamento, lo Stato contribuisce attraverso la levafiscale solo per l’11%; il grosso della spesa è coperta dai fondi della SécuritéSociale (75%), mentre il resto è diviso tra pagamenti out-of-pocket (11%) eassicurazioni private.

Ministero della Sanità

Definisce le linee generali di funzionamento del sistema

Direzioni regionali dell’Assistenza Sanitaria e Sociale

Controllano la coerenza e l’effettività del sistema sanitario locale

Direzioni dipartimentali

Hanno il compito di attuare le linee guida definite a livello

centrale

Leva fiscale Sécurité Sociale

Out-of-pocket Assicurazioni private


Tipologie di servizi sanitari (sistema francese)

Sanità ambulatoriale• Libertà per i pazienti di consultare quanti medici

desiderano, senza legami con medici «difamiglia»

• Libertà per i medici di esercitare ovunque nelPaese

• Remunerazione definita periodicamenteattraverso accordi tra le associazioni di categoriae la Sécurité Sociale

• Settore 1: medici che si attengono allaremunerazione definita a livello nazionale

• Settore 2: medici che definisconoautonomamente la propria retribuzione – costiextra per i pazienti che decidono di consultarli

Sanità ospedaliera• Fornita da strutture sia pubbliche che private

• Ospedali pubblici gestiti a livello comunale odipartimentale, attraverso un budget calcolatosulla base della spesa storica dell’ospedale e ladisponibilità di spesa definita ai vari livelli

• Gli ospedali privati sono un gruppo moltoeterogeneo dal punto di vista giuridico, ma nelloro funzionamento sono strutturalmente legatial settore pubblico

Il sistema sanitario dei Paesi Bassi(Modello Bismark)Il sistema sanitario dei Paesi Bassi è organizzato secondo il principio mutualistico, basato su una aliquota contributiva sulreddito. Il sistema, che copre tutti i cittadini per le eventuali malattie croniche e invalidità, è finanziato al 70% da entimutualistici ad associazione obbligatoria, mentre il restante 30% è coperto da assicurazioni private.


• Contributo commisurato al reddito

• Quota fissa da pagare direttamente all’assicuratore che gestisce il fondo

ZiekenFondsWet (ZFK)

Fondo mutualistico a carattere obbligatorio

• Contributo obbligatorio commisurato al reddito

• Fondi statali

• Ticket sanitari

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (ABWZ)

Fondo universale per le patologie di lunga degenza e le invalidità


La spesa sanitaria si divide in due grandi tronconi, quella ordinaria e quellaeccezionale: la spesa ordinaria è quella coperta dai fondi mutua, mentre laspesa eccezionale è coperta dall’ABWZ.Per quanto riguarda le assicurazioni private, queste operano sull’interoterritorio nazionale coprendo quelle parti della popolazione che non sonoincluse in nessun fondo mutualistico; in ogni caso, la coperturauniversalistica è garantita da una legge del 1986 che impone dei tetti aipremi assicurativi.

Dal 2006 il sistema sanitario dei Paesi Bassi è stato riformato sotto il profilogestionale in senso privatistico, con l’attribuzione della gestione dei fondimutualistici alle assicurazioni commerciali e non più ad enti pubblici.Questa riforma ha introdotto un fattore di scelta maggiore per il cittadino,in quanto i vari fondi mutualistici sono in competizione tra loro sulla qualitàdei servizi e sulla loro tempestività d’azione – ma non sui premi e suipacchetti di servizi, che sono stati definiti a livello nazionale. Inoltre, onderidurre il fattore di selezione inversa è stato creato un apposito fondo dicompensazione.

Dal punto di vista pratico, il sistema sanitario dei Paesi Bassi è organizzato in medici di base e medici specialisti.

• I medici di base, che sono circa 7.000 (di cui 700 sono dispensing doctors, ossia medici abilitati alla dispensazione direttadei farmaci), sono collegati direttamente ai vari fondi sanitari; i pazienti possono scegliere liberamente il proprio medicodi base tra quelli collegati al proprio fondo sanitario/assicurazione, che si occupa di pagarne le parcelle.

• Per quanto riguarda la contribuzione spettante ai medici, questa cambia in base al tipo di polizza sottoscritta dalpaziente:

• Se iscritto ad un fondo sanitario, il medico riceve un pagamento in quota capitaria;

• Se iscritto ad un’assicurazione privata, il pagamento è a prestazione, definito sulla base del tariffarionazionale definito dall’assicurazione.

Le retribuzioni dei medici sono definite attraverso tavoli di contrattazione nazionali tra assicurazioni erappresentanti degli ordini dei medici sotto l’egida del Central Orgaan Tariven Gezondheidszorg (COTG), uncomitato facente capo al Ministero della Salute – cui spetta in ogni caso l’ultima parola sulle questioni sanitarie.

• I medici specialisti (oltre 12.000 medici), al contrario di molte altre parti d’Europa, nei Paesi Bassi esercitano laprofessione principalmente all’interno di strutture ospedaliere (circa 800) e sono retribuiti a prestazione secondo untariffario unico nazionale concordato con le assicurazioni e i fondi sanitari, e che pagano un contributo all’ospedaleper l’uso della struttura. Generalmente sono organizzati in «consorzi» di medici presso ogni struttura ospedaliera,cui sono legati per quanto riguarda le strumentazioni e le dotazioni logistiche.

• La disponibilità degli ospedali dipende dal budget che riescono ad ottenere in sede di contrattazione con levarie assicurazioni/fondi sanitari: in queste sedi sono infatti definiti i budget operativi – da cui sono escluse lespese gli investimenti in conto capitale – che in genere si basano sull’analisi di vari fattori quali spesa storicadella struttura e bacino d’utenza.


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