CENTRO DI COORDINAMENTO REGIONALE PER LE MALATTIE RARE

Relazione attività anno 2017

Dr. Bruno BembiDirettore

Centro di Coordinamento Regionale Malattie Rare del Friuli Venezia Giulia

PREMESSA.

La cura delle malattie rare rappresenta uno degli impegni prioritari del Servizio Sanitario Regionale. Garantire l’accesso

alle cure per tutti i cittadini affetti da una malattia rara ed organizzare un ottimale funzionamento del sistema delle cure, in

un contesto nazionale ed europeo, è un obiettivo comune a tutte le Regioni italiane.

Con il termine “malattie rare” è identificato un gruppo di circa 7-8.000 patologie calcolate sulla prevalenza delle stesse

nella popolazione generale. In ambito dell’Unione Europea viene definite rara una malattia con prevalenza inferiore o

uguale a 5 casi per 10.000 abitanti.

A livello della U.E. sono attesi circa 30 milioni di cittadini affetti da una malattia rara, la numerosità per l’Italia è di circa 2

milioni mentre per il Friuli Venezia Giulia l’atteso è di circa 4-6.000 malati.

Nella maggior parte dei casi si tratta di patologie geneticamente determinate (80%), ma vi è una componente significativa

(20%) di origine acquisita (cause ambientali o da lavoro). Sono patologie generalmente caratterizzate da un’espressione

fenotipica multiorgano, con evoluzione cronica che riducono l’aspettativa e la qualità di vita. Nella gran parte, necessitano

di un approccio multidisciplinare per la definizione diagnostica ed il management terapeutico e assistenziale.

LA STRUTTURA DELLA NUOVA RETE

Con il DGR 1068 del 21 ottobre 2016 la Regione Friuli Venezia Giulia ha stabilito le linee guida per il percorso di riforma

della Rete Regionale delle Malattie Rare. Percorso completato con il DGR 1002 del 1 giugno 2017, che ha stabilito

l’articolazione del sistema. La riforma è avvenuta a distanza di 15 anni dalla prima organizzazione della rete nel 2002

(DGR 3277/2002) che aveva individuato 52 presidi di riferimento, situati in 9 differenti aziende sanitarie, figura 1.

Figura 1: presidi della rete malattia rare del FVG identificati dal piano del 2002.

Nell’arco di questi anni si erano evidenziate le necessità di:

a. superare un’organizzazione parcellizzata in presidi identificati in singole strutture o con singoli professionisti;

b. provvedere a sviluppare un’integrazione tra i presidi hub ed il sistema delle cure territoriali, luogo di vita dei pazienti;

c. garantire la copertura nel contesto della rete regionale di tutte le patologie rare incluse nell’elenco nazionale (DPCM 12

gennaio 2017).

Si è così deciso di configurare una risposta articolata sulle seguenti componenti:

d. L’identificazione di una rete di presidi hub di riferimento, incentrata sui 3 ospedali di rilievo nazionale (Trieste, Udine,

Pordenone) e sui 2 Istituti di Ricerca e Cura a Carattere Scientifico (Burlo Garofolo di Trieste e Centro di Ricerca

Oncologica di Aviano), figura 2;

e. l’integrazione con la rete spoke, costituita dagli ospedali di rete e dai distretti territoriali, comprendente anche i medici di

medicina generale ed i pediatri convenzionati;

f. abbandono della strada del riconoscimento di “presidio per malattia” e la creazione di 16 reti regionali riferite ai “gruppi di

malattia” previsti dal decreto di riordino dei LEA (DPCM 12 gennaio 2017).

Figura 2: schema dell’organizzazione della rete secondo il piano di riordino 2017.

L’impostazione organizzativa sulle reti regionali per “gruppi di patologia” rappresenta la vera rivoluzione del sistema,

perché stabilisce 16 reti multidisciplinari “inter-pares” COMPOSTA DAI presidi hub ACCREDITATI per ogni gruppo di

malattie. Ogni rete è coordinata da un presidio identificato con una procedura selettiva incentrata sul possesso della

maggiore expertise e casistica.. Questo è avvenuto mediante un percorso di autovalutazione, utilizzando di una griglia

valutativa composta da 11 item comprendenti 5 filoni di attività:

1. documentata casistica, esperienza e dotazione di servizi complementari

2. supporto a pazienti e familiari

3. attività di formazione e aggiornamento

4. partecipazioni a reti di malattia nazionali ed internazionali

5. attività scientifica e di ricerca.

Ai presidi candidati è stato richiesto di descrivere l’attività dell’ultimo triennio, prevedendo per ogni item un punteggio

variante da 0 a 3. E’ stata così ottenuta una graduatoria che ha permesso di definire il presidio coordinatore per ogni rete.

Sono state così identificate 16 reti per gruppo di malattie, tabella 1, con il compito di garantire ai malati i diritti di legge,

primo fra tutti la certificazione di malattia, e di favorire un approccio omogeneo e multidisciplinare della diagnosi e “presa

incarico”.

Nel sistema, il Centro di Coordinamento Regionale per le Malattie riveste il ruolo di “cabina di regia”, con funzione

epidemiologica di raccolta dei dati, gestione del Registro Regionale e coordinamento dell’attività delle varie reti.

Tabella 1: presidi hub della rete Regionale delle Malattie Rare.

IL PERCORSO DI ATTIVAZIONE

Un momento cruciale è stato quello dell’attivazione delle reti, avvenuta attraverso una serie di incontri programmati con

tutti i professionisti coinvolti. In questi incontri sono state stabilite le regole di funzionamento e definiti gli obiettivi di

lavoro per il primo anno di attività, tabella 2.

Tabella 2: regole di funzionamento delle reti per gruppo di malattia.

• Ad inizio anno si stabiliscono gli obiettivi da perseguire

• Riunioni quadrimestrali della rete

• Riunione semestrale con il coordinamento Malattie Rare

• Relazione annuale da inviare a:

- Coordinamento Malattie Rare

- Direzione Centrale Salute

Le funzioni dei presidi di riferimento e del presidio coordinatore di ciascuna rete sono sintetizzati nelle tabelle 3 e 4.

Tabella 3: funzioni delle reti hub.

• Definizione diagnostica

• Formulazione dei piani terapeutici e presa in carico dei pazienti

• Rilascio del certificato di esenzione

• Interazione con i nodi periferici della rete (spoke)

• Implementazione del Registro Regionale

• Informazione all’utenza e alle associazioni dei malati

Gruppo malattia Pres. Coord. Struttura Presidi della Rete

1- infettive ASUIUD Clin. M.

Inf.

ASUIUD - ASUITS

2- tumori IRCCS CRO Oncologia CRO, ASUIUD - ASUITS

3, 4- end. - metab. ASUIUD C.C.R.M.R. ASUIUD, ASUITS, Burlo, CRO, ASS 5

5- immunitario Burlo Clin. Ped. Burlo, CRO, ASUIUD

6 - sangue Burlo Onco-emat. Burlo , ASUIUD, ASUIUTS, ASS 5

7- SNC - SNP ASUIUD Neurologia ASUIUD, ASUITS, ASS 5, Burlo

8- app. visivo ASS5 Oculistica ASS 5, ASUIUD, ASUITS, Burlo

9- s. circolatorio ASUITS Cardiologia ASUITS, ASUIUD, ASS 5

10- app. resp. ASUITS Pneum. ASUITS, ASUIUD, ASS 5

11- app. digerente ASUIUD Gastroent. ASUIUD, ASUITS, ASS 5, Burlo

12- app.gen-urin. ASUIUD, ASS 5 Nefrologia ASUIUD, ASUITS, ASS 5

13- cute ASUITS Clin. Derm. ASUITS, ASUIUD, ASS 5, Burlo

14- s. osteomusc. ASUIUD Clin. Reum. ASUIUD, ASUITS, ASS 5, Burlo

15- m. sindromi Burlo Clin. Ped. Burlo, ASUIUD

16- osso Burlo Ortopedia Burlo, ASUIUD, ASUITS, ASS 5

Tabella 4: ruolo del Presidio Coordinatore.

• Garantire il flusso informativo tra presidi della rete

• Recepire, proporre, coordinare proposte e gruppi di lavoro

• Coordinare l’identificazione di laboratori di riferimento

• Coordinare la realizzazione di PDTA

• Convocare le riunioni della rete

• Rapportarsi con il Centro di Coordinamento Regionale MR

• Rapportarsi con la direzione centrale salute

OBIETTIVI 2018

Gli obiettivi di lavoro previsti per l’anno2018 per ciascuna delle reti sono stati condivisi ed identificati nei seguenti punti di

rilievo:

a. l’elaborazione di 2 piani diagnostico-terapeutico-assistenziali (PDTA) per ciascun gruppo di malattie, tabella 5;

b. la preparazione per l’anno 2018 di un evento formativo ECM, rivolto a MMG e PLS;

c. l’attivazione di un percorso di transizione dall’età pediatrica a quella adulta.

Si tratta di obiettivi che prevedono una forte attenzione ai bisogni del territorio e alla costruzione di un’interazione

con i suoi servizi, ma che implicano anche la costruzione di un percorso di collaborazione persistente con le

associazioni dei pazienti, nel rispetto dei differenti ruoli.

Tabella 5: reti di patologie e PDTA identificati e da sviluppare nel 2018.

N. GMR

DESCRIZIONE GMR PDTA PROPOSTI RELAZIONEATTIVITA'

1 Infettive ParassitarieSindrome di Lyme

*P 

2 TumoriFap (Familial Adenomatous Polyposis)

PTumore Di Wilms

3-4 Ghiandole Endocrine e Metabolismo

Pubertà Precoce P

Fenilchetonuria

5 Sistema ImmunitarioIpogammaglobulinemia Comune Variabile

PMalattia Granulomatosa Cronica o Sindrome Ipex

6 Sangue e Organi Ematopoietici

DrepanocitosiP

Piastrinopatie Congenite

7 Sistema Nervoso Centrale Periferico

Sclerosi Laterale Amiotrofica (Collaborazione Con Rete Neuromuscolari) PCorea Di Huntington

8 Apparato VisivoCheratocono

PEmeralopatia Essenziale

9 Sistema Cardio Circolatorio Questa rete deve venire attivata in accordo con le indicazioni che proverranno dal Tavolo Tecnico Stato-Regioni per le Malattie Rare

10 Apparato RespiratorioFibrosi Polmonare Idiopatica

PDeficit Congenito Di Alfa1 Antitripsina

11 Apparato DigerenteAcalasia Esofagea

P 

12 Apparato Genito- UrinarioCistinuria

PLcat Deficiency

13 Cute e Tessuto Sottocutaneo Melanoma Cutaneo Familiare E/O Multiplo P

Sindrome Del Nevo Basocellulare

14 Sistema Ostomuscolare e Connettivo

Miopatie Infiammatorie Croniche Idiopatiche P

Vasculite Crioglobulinemica

15Malformazioni Congenite, Cromosomiche E Sindromi Genetiche

Sindrome Di Williams P

Sindrome Di Prader-Willi

16 Ortopediche RareAcondroplasia

POsteogenesi Imperfetta

*P: presentata

IL REGISTRO

Parallelamente al riordino della rete dei presidi si è provveduto, in collaborazione con INSIEL, ad aggiornare la struttura

informatica del Registro Regionale Malattie Rare. Le azioni messe in atto sono state:

1. inserimento nell’elenco del registro delle nuove malattie recepite dal DPCM 12 gennaio 2017;

2. creazione di un link tra presidi delle singole reti e malattie di riferimento;

3. attivazione del certificato di esenzione per via elettronica al momento della registrazione del paziente;

4. elaborazione ed analisi dei dati registrati al Febbraio 2018

RISULTATI

Al 31 Dicembre 2017 il Registro Regionale per le Malattie Rare ha censito complessivamente 4720 pazienti. Il dato

comprende ancora i pazienti con diagnosi di sprue celiaca (470 pazienti) ed i 1091 malati sofferenti di una delle patologie

passate con il recente decreto di riordino dei LEA (DPCM 12 gennaio 2017) al gruppo delle malattie cronico-invalidanti

(sindrome di Reifenstein, malattia di Kawasaki, sprue celiaca, dermatite erpetiforme, connettivite indifferenziata, sindrome

di Down, sindrome di Klinefelter).

Quindi ad oggi i pazienti compresi negli attuali elenchi delle malattie rare del Ministero della Salute sono 3629, così

suddivisi:

Infettive Parassitarie 132Tumori 218Ghiandole Endocrine e Metabolismo 517Sistema Immunitario 138Sangue e Organi Ematopoietici 84Sistema Nervoso Centrale Periferico 530Apparato Visivo 241Sistema Circolatorio 434Apparato Respiratorio 67Apparato Digerente 108Apparato Genito- Urinario 150Cute e Tessuto Sottocutaneo 256Sistema Ostomuscolare e Connettivo 108Malformazioni Congenite e sindromi genetiche 638Origine Perinatale 8TOTALE 3629

Considerando l’andamento delle segnalazioni al registro per anno, figura 3, dal momento della sua attivazione nel 2010

(escludendo le diagnosi di sprue celiaca), si evidenzia una fluttuazione delle segnalazioni/anno dipendente da campagne di

sensibilizzazione (in particolare negli anni 2013, 2015 e 2017), con una tendenza al mantenimento di una costanza del

flusso nell’ ultimo quadriennio. Su un totale di 4250 pazienti, quelli provenienti da altre regioni italiane sono 811 (19,1%)

mentre quelli residenti nel Friuli Venezia Giulia ammontano a 3439 (80,9%).

Figura 3: registrazione dei pazienti affetti da malattia rare per anno in Friuli Venezia Giulia.

L’analisi dei dati della casistica inserita nel registro, in funzione dell’età dei pazienti al momento della registrazione, mostra

la distribuzione riportata in figura 4. I dati evidenziano come l’età pediatrica (0-<18 anni) rappresenti solo il 30,8% dei casi

registrati, mentre il 48,4% dei pazienti appartiene alla fascia 18-<65 anni ed il 20,8% presenta un’età superiore ai 65 anni.

Figura 4: distribuzione dei pazienti per fasce d’età.

00-17 18-34 35-64 65-79 80+0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

1311

520

1536

706

177

Casi segnalati per classe di età: 4250(esclusa sprue celiaca)

L’evoluzione della dinamica di registrazione dei pazienti in relazione alle aziende sanitarie di pertinenza dei presidi della

rete, a partire dal 2010 (anno di attivazione formale del Registro Regionale delle Malattie Rare), riflette il percorso di

“messa a regime” del sistema, con riduzione delle punte per singola struttura e allargamento della registrazione a tutti i

presidi della rete, figura 6.

Figura 6: registrazione casi per azienda sede di presidio (anni 2010-2017)

2006 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 20170

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500 ALTO FRIULI-COLLINARE-MEDIO FRIULI

AZIENDA SANITARIA UNIVERSITARIA INTEGRATA DI TRIESTE

AZIENDA SANITARIA UNIVERSITARIA INTEGRATA DI UDINE

BASSA FRIULANA-ISONTINA

FRIULI OCCIDENTALE

I.R.C.C.S. BURLO GAROFOLO

I.R.C.C.S. CENTRO RIFERIMENTO ONCOLOGICO

Per quanto riguarda la divisione per genere, dai dati disponibili emerge una prevalenza in tutte le fasce d’età delle femmine

rispetto ai maschi, con un’accentuazione del valore in età adulta. In figura 7 risulta un dato complessivo di 2650 femmine

affette versus 1690 maschi.

Figura 7: suddivisione per sesso dei pazienti registrati al 31.12.2018

Femmine

Maschi2650

1690

In tabella 6 sono riportati i dati assoluti di prevalenza ed in percentuale per sesso nelle varie fasce d’età.

Classe di età Femmine Maschi Totale00-17 666 (50,3%) 645 (49,7%) 131118-34 288 (55,4%) 232 (44,6%) 52035-64 1009 (65,7%) 527 (34,3%) 153665-79 474 (67,1%) 232 (32,9%) 70680+ 123 (69,5%) 54 (30,5%) 177

Totale 2560 (60,2%) 1690 (39,8%) 4250

Andando a valutare il numero totale della casistica registrata e scomposta per i gruppi di malattia otteniamo i risultati

riportati in figura 9 (questi dati includoino nella voce “99-non più” 1091 pazienti affetti dalle patologie passate al gruppo

delle malattie cronico-degenerative (sindrome di Reifenstein, malattia di Kawasaki, sprue celiaca, dermatite erpetiforme,

connettivite indifferenziata, sindrome di Down, sindrome di Klinefelter).

g. Figura 9: numerosità casistica per gruppo di malattie (secondo il DPCM 12 gennaio 2017).

01-IN

FETTIV

E

02-TUMORI

03-ENDOCRIN

E

04-M

ETABOLISMO

05-IM

MUNITARIO

06-EMATOPO

IETICO

07-SIST

EMA NERVOSO

08-V

ISIVO

09-C

IRCOLATORIO

10-R

ESPIR

ATORIO

11-D

IGERENTE

12-G

ENITOURINARIO

13-SOTTOCUTANEO

14-O

STEOMUSCOLARE

15-M

ALFORMAZIO

NI E G

16-PERIN

ATALE

99-N

ON PIU

0

200

400

600

800

1000

1200

132218

123

394

138 84

530

241

434

67 108 150256

108

638

8

1091

La loro suddivisione in percentuale è illustrata nella figura 10.

Figura 10: composizione in percentuale dei gruppi di malattia.

3% 5% 3% 8%3%2%

11%

5%9%1%2%3%5%2%

14%

0%

*23%

01-INFETTIVE02-TUMORI03-ENDOCRINE04-METABOLISMO05-IMMUNITARIO06-EMATOPOIETICO07-SISTEMA NERVOSO08-VISIVO09-CIRCOLATORIO10-RESPIRATORIO11-DIGERENTE12-GENITOURINARIO13-SOTTOCUTANEO14-OSTEOMUSCOLARE15-MALFORMAZIONI E G16-PERINATALE99-NON PIU

In figura 11, viene riportato lo stesso dato emendato del gruppo delle patologie uscite dall’elenco vigente delle Malattie

Rare.

Figura 11: segnalazioni per gruppo di malattie (solo patologie previste dal DPCM 12 gennaio 2017: 3629)

4% 6%3% 11%

4%

2%

15%7%

12%2%

3%4%

7%3%

18% 0%

01-INFETTIVE

02-TUMORI

03-ENDOCRINE

04-METABOLISMO

05-IMMUNITARIO

06-EMATOPOIETICO

07-SISTEMA NERVOSO

08-VISIVO

09-CIRCOLATORIO

10-RESPIRATORIO

11-DIGERENTE

12-GENITOURINARIO

13-SOTTOCUTANEO

14-OSTEOMUSCOLARE

15-MALFORMAZIONI E G

16-PERINATALE

Infine, nella figure 15- 31 vengono illustrate le registrazioni per gruppo di patologia effettuate dai singoli presidi della rete.

Figura 15:malattie infettive

Figura 16: tumori rari

Figura 17: malattie endocrine

Figura 18: malattie metaboliche

Figura 19: malattie del sistema immunitario

Figura 20: malattie organi emopoietici

Figura 21; malattie del sistema nervoso

Figura 22: malattie dell’apparato visivo

Figura 23: malattie dell’apparato circolatorio

Figura 24: malattie dell’apparato respiratorio

Figura 25: malattie dell’apparato digerente

Figura 26: malattie dell’apparato genito-urinario

Figura 27: malattie dermatologiche

Figura 28: malattie reumatologiche

Figura 29: sindromi e malformazioni comgenite

Figura 30: altre condizioni perinatali

Figura 31: patologie passate al gruppo delle malattie cronico-invalidanti

PROSPETTIVE FUTURE

A conclusione dell’analisi dell’attività svolta in questo anno d’importanze per l’aggiornamento della Rete Regionale

Malattie Rare, si individuano alcuni aspetti ancora da risolvere e che possono essere sintetizzati nei seguenti punti:

1. Consolidamento della attività delle “reti di patologie”. A questo fine è necessario monitorare costantemente le

attività svolte dai presidi, la produzione dei PDTA ed il mantenimento del calendario delle riunioni di rete:

2. Sviluppare nel contesto delle singole aziende che svolgono il ruolo di presidio hub la cultura del lavoro

multidisciplinare integrato. Il concetto dell’azienda nel suo complesso come presidio di riferimento hub della rete,

prevede la condivisione da parte di tutte le sue componenti (direzioni, direttori di struttura, professionisti del

presidio) del concetto di “unicum” che vede coinvolte tutte le strutture dell’ospedale. Questo anche se poi nella

rete specifica l’azienda è rappresentata dalla struttura interna che possiede la specifica expertise richiesta dal

processo di accreditamento regionale.

3. Adeguamento del registro rispetto a specifiche necessità che sorgono nell’attività quotidiana. Si tratta in generale

di modifiche o accreditamenti nei meccanismi di registrazione.

4. Attivazione dell’interlocuzione con le strutture “spoke” della rete, mediante predisposizione di una serie di

incontri con i responsabili dei distretti, i medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta. In questo

percorso l’attivazione di momenti di formazione sui temi delle malattie rare possono rappresentare un’opportunità

di rilievo.

5. Potenziamento dei rapporti con le associazioni dei Pazienti mediante l’organizzazione di eventi in collaborazione e

coinvolgimento nella preparazione dei PDTA.

6. Attivazione del gruppo delle Malattie Cardiologiche, in accordo con le indicazioni che proverranno dal gruppo di

lavoro nazionale in ambito di Tavolo Tecnico Stato-Regioni.

7. Azione di implementazione dei dati del Registri Regionale Malattie Rare e del flusso informativo al Registro

Nazionale presso l’Istituto Superiore di Sanità.

8. Necessario adeguamento dei presidi in relazione a nuove esigenze emergenti.

Tutte queste funzioni fanno capo al gruppo di lavoro composto dai coordinatori delle singole reti, coadiuvati dal Direttore

del Centro di Coordinamento Regionale per le Malattie Rare e dalla Direzione Centrale Salute.

Udine, 28 aprile 2018