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VOLUMEDELLE

RELAZIONISELEZIONATE

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La nostra Società Scientifica compie 30 anni. Nella Società civile i 30 anni sono l’inizio di una maturità feconda, di un corpo nel pieno delle proprie forze, una agilità intellettuale che porta felicemente e presto a risultati brillanti e gratificanti. Piano piano si celebra una pienezza, con l’aiuto di compagni di viaggio che condividono la crescita di noi tutti si raggiunge una saggezza che conduce a serenità e successo.Questo è accaduto alla nostra Società Italiana di Chirurgia Geriatrica.Piano piano, dalla nascita ad oggi, con il succedersi di Presidenti e Consigli Direttivi sempre più attenti alla vita del “Pianeta Anziano”, consapevoli che l’attesa di vita e le cure ancor più attuali e adeguate hanno rivalutato la parola “Vecchio”, la SICG ha acquisito una maturità piena e consapevole.Con questo Volume delle Relazioni Selezionate, abbiamo voluto celebrare questa maturità con gli scritti scientifici, le ricerche, le idee di tanti giovani ricercatori in tutti i campi della Chirurgia Geriatrica presenti in questo XXX Congresso Nazionale e l’abbiamo fatto in un modo desueto realizzando un volumetto cartaceo piuttosto che un freddo supporto informatico.Perché si conservi, si legga, si rilegga, si sfogli, si conservi in biblioteca con gesti antichi quasi perduti e perché no……vecchi.

Antonio CrucittiPresidente SICG 2016 - 20181

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ILRISCONTROOCCASIONALEDINEOPLASIACOLECISTICANELL’ANZIANO:ORIENTAMENTIATTUALI.G.Amaturo1,A.FaresBucci1,P.Dinuzzi1,M.Amato1,G.Aprea11DAIChirurgiaGenerale–UniversitàFedericoIINapoliINTRODUZIONEIlCCèsospettopreoperatoriasolonel30-40%deipazienti.Neglialtri60-70%deicasilascopertaavvieneincidentalmente (ICC) dall’anatomo-patologo sul campione istologico, dopo una colecistectomiaprevistapermalattiebenignecomepolipi,calcolibiliariecolecistite.MATERIALIEMETODITrail2000eil2016,30casidiCC,sottopostiaresezioneconintentocurativo,sonostatiriesaminatiretrospettivamente.Talipazientisonostatianalizzatiperdatidemografici,tipodioperazione,morbilitàe mortalità chirurgica, classificazione istopatologica e sopravvivenza. Il CC incidentale (CCI) è statoconfrontato con CC sospetto o diagnosticato pre-operatoriamente (CCS). Sono stati analizzati lasopravvivenza totale, la sopravvivenza libera damalattie (SLM) e la differenza in SLM tra i pazientiprecedentementetrattaticoncolecistectomialaparoscopicaecolorocheavevanoresezioneoncologicacomeprimointervento.Attraversounarevisionesistematicaabbiamovalutatoilruolodell'interventoestesoneltrattamentodelCCI.RISULTATIUnCCèstatodiagnosticatoin30pazienti,18donnee12uomini.IlrapportoM/Fera1:1,34el'etàmediaera72,8anni(range66-83anni).Unadiagnosipreoperatoriaèstataeseguitasoloin14casi; inaltriquattordicicasi ladiagnosièstataaccertatanelpost-operatorio, dopo l'esamepatologico;mentre indue casi il sospettodiagnosticoèavvenuto intra-operatoriamente, all'asportazione del campione chirurgico e poi confermato dallesezioniistologiche.Il rapporto tra casi accertati accidentalmente nel post-operatorio e quelli con sospetto pre- e intra-operatorioera1,14/1,con12casiscopertidopolacolecistectomialaparoscopica.L’81%deicasicasualisonostatiscopertiinunafaseiniziale(≤II).Ladiagnosipreoperatoriadei30pazienticonCCèstata:CCconinvasioneepaticadiagnosticatadaCTpreoperatoria (nove casi); ascesso della colecisti perforato in parenchima epatica e coinvolgente ilmesocolontrasversoe l'iloepatico(uncaso);colecistiaporcellana(trecasi);adenomadellacolecisti(quattrocasi);ecolecistitecronica(tredicicasi).Tuttiicasi,adeccezionediuno,conunaT1b,sonostatitrattati con un intervento di IVb + V cuneo- resezione dei segmenti IVb + V, e linfonoadenectomiapericoledocica e epato-duodenale associata. Un paziente ha rifiutato la proposta di un ulterioreinterventochirurgico. IcasiconcoinvolgimentoTiseT1asonostati trattatisoloconcolecistectomia.Novedeisedicipazienticondiagnosi incidentaleharaggiuntoilSLMdi5anni(56,25%)eottodiessisonosanieliberidarecidive.Sorprendentemente,unpazienteharaggiuntolasopravvivenzadi38mesinonostanteuna recidiva sul sitodel trocar (l'uniconella nostra esperienza) 2 anni dopo l'interventochirurgicooriginalecherichieseunaulterioreresezione.Icasicondiagnosinonincidentalesonostatiquellipiùavanzatiinlocoesoloduepazientihannosperimentato5annidiSLM.CONCLUSIONILa colecistectomia laparoscopica nonmodifica la sopravvivenza se eseguita correttamente.Ogni re-interventodovrebbeaveredueobiettivi:laresezioneR0elaclearancedeilinfonodi.

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ILTRATTAMENTOEVARNEIPAZIENTIULTRAOTTUAGENARI:FATTIBILITÀEDOUTCOMESV.Baldassarre1,S.Cuozzo1,P.Sirignano1,W.Mansour1,A.d’Adamo1,C.F.Porreca1,L.Capoccia1,F.Speziale11Chirurgia Vascolare ed Endovascolare, Dipartimento di Chirurgia "Paride Stefanini" - "Sapienza"UniversitàdiRomaOBIETTIVIL’obiettivo dello studio è stato valutare gli endpoints precoci e a trenta giorni dopo trattamentoendovascolaredeglianeurismidell’aortaaddominalesottorenale(EVAR)inunapopolazionedipazientiottuagenaricomparatiaunaseriedipazienticonmenodi80anni.MATERIALIEMETODIAbbiamocondottounostudioretrospettivosudatabaseprospetticodipazientielettivamentetrattatiper aneurisma dell’aorta addominale sottorenale (AAA)mediante EAVR, tra gennaio 2014 emaggio2017.Tuttiipazientisonostativalutaticonesameangio-TCegiudicatianatomicamentefavorevoliperEVAR.Suun totaledi278pazienti,247maschi (89%). Ipazienti conpiùdi80annierano73 (26,2%,gruppo A), 205 (73,8%, gruppo B). Abbiamo confrontato le due popolazioni per fattori di rischio,presenzadianatomiaaorticacomplessa,tassodimortalitàedeventiavversimaggiori(intraoperatoriea 30 giorni), accesso alla terapia intensiva e degenza media post operatoria. La scelta del tipo diendoprotesisièbasatasullecaratteristichemorfologichedell’AAA.RISULTATIL’etàmediadellapopolazioneeradi73,8anni(45-91anni).Ildiametromediodell’aneurismaera52.5mm(44.2–100mm).Ifattoridirischioelecomorbiditàavevanounadistribuzioneomogeneatraiduegruppirispettoaincidenzadicardiopatiaischemica(p=0.10),insufficienzarenale(p=0.21)eclasseASA>3(p=0.19).NelgruppoAipazientieranopiùfrequentementeipertesi(p=0.03),mentrenelgruppoBeranopiù frequentementedislipidemici (p=0.013),diabetici (p=0.031)e fumatori (p=0.001). L’EVARè statoeffettuatoinanestesialocalenel66.9%deicasi(186/278),nel33.1%inGruppoA,16%nelGruppoB.Traiduegruppinonsonoemersedifferenzesignificativeperladuratadelladegenzeoperl’accessoallaterapia intensiva (p=0.79; p=0.07). Non sono stati registrati decessi; 1 evento avverso cardiologicomaggiorenelgruppoA(1,3%),1nelgruppoB(0,4%);1insufficienzarenaleacutapostproceduranelgruppoB (0,4%);1occlusionedibrancanelgruppoAed1nelgruppoB;nessunendoleak tipo III,3endoleaktipoInelgruppoB(1,4%)e1nelgruppoA(1,3%).CONCLUSIONIIlnostrostudio,seppurbasatosudiunanumerositàcampionarialimitata,supportalabuonaefficaciadel trattamento endovascolare come terapia dell’aneurisma dell’aorta addominale sottorenale nellapopolazione geriatrica. Dopo EVAR non si sono avute importanti differenze nella gestionepostoperatoriainrelazionealladifferenzadietà.

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VALUTAZIONEDELVOLUMEAORTICOCOMEPARAMETRODICONTROLLODEGLIANEURISMIAORTICIINPAZIENTIANZIANIT.Bianco1,R.Compagna2,A.Rocca1,L.Capitelli2,A.Florio2,B.Amato11DipartimentodiMedicinaClinicaeChirurgia-UniversitàdegliStudidiNapoliFedericoII2DipartimentodiScienzeCardio-toracicheeRespiratorie-UniversitàdegliStudidellaCampania“LuigiVanvitelli”INTRODUZIONEL'aneurisma dell’aorta addominale è una patologia comune nella popolazione anziana che ha unamortalitàsignificativasuperioreall'80%incasodirottura,percuinecessitadiattentavalutazionealfinedidefinirneleindicazionialtrattamentoinpazientifragili.Scopodellaricercaèstatoquellodivalutarelariproducibilitàdellatecnicadiangiografiacomputerizzata(ACT)permisurareilvolumeaortico(VA)infra-renale, oltre al diametro, quale parametro in pazienti anziani, portatori di aneurismi dell’aortaaddominale,candidatialcontrolloclinico-strumentale.Insecondoluogoabbiamocercatodiverificareseicambiamentinelvolumeeneldiametroaorticoeranosimiliduranteilfollow-up.MATERIALIEMETODIAbbiamovalutatocon2ACTadistanzamediamentedi14mesiunaserieprospetticadi25pazientidietàcompresafrai68e85anni(etàmedia76),condiametroaorticoinizialmentemisuratatra25e45mm. Il VA e il diametro massimo (sia assiali che ortogonali) sono stati misurati con tecnica semi-automatizzata basata su parametri precedentemente definiti. La riproducibilità intra-osservatore einter-osservatorièstatavalutatamedianteunavalutazioneripetutadelle immagini inizialidiACTdeiprimi10pazientiinclusinellostudio,alfinedistimareilimitidel95%diconfidenza.LevariazionidelledimensioniaortichetralaprimaCTAequelladicontrollosonostatedefiniteseparatamentepervolumeediametro.RISULTATILa riproducibilità del volume e del diametro aortico è stata eccellente con un coefficientemedio divariazione <4%. La mediana (interquartile gamma) si è accresciuta nel volume totale, i diametriortogonalieassialisonostatirispettivamente4,9cm3(0,01-14,18),1,2mm(0,40-3,50)e1,4mm(-0,15a3,55).Il42%deipazientiincuièstatoriscontratounaumentodelvolumeaorticoaldisopradellimitedi confidenza del 95% non hanno mostrato corrispondenti modificazioni del diametro assiale oortogonale.CONCLUSIONIIlvolumetotaleaortico(VA)infra-renale,ildiametroassialeeortogonale,possonoesseremisuraticonefficace riproducibilità attraverso la ACT. Le variazioni del VA non sono sempre corrispondenti avariazionisimilideldiametroequindipossiamoconcluderecheilparametrodelvolumeaorticototaleinfra-renalefornisceinformazionicomplementarieattendibilinelfollow-updeglianeurismiaorticineipazientianziani.

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TRATTAMENTO IN EMERGENZA DI ANEURISMA TORACOADDOMINALE ROTTO TRAMITEPOSIZIONAMENTODIENDOPROTESIOVATIONINPAZIENTEULTRANOVANTENNEM.Brunoro1,P.Sirignano1,W.Mansour1,A.d’Adamo1,V.Baldassarre1,F.Speziale11 ChirurgiaVascolareedEndovascolare,DipartimentodiChirurgiaP.Stefanini,"LaSapienza"UniversitàdiRoma,PoliclinicoUmbertoI OBIETTIVIAttualmente il trattamento endovascolare (EVAR) in elezione è considerato la prima scelta per glianeurismi dell’aorta addominale (AAA) anatomicamente idonei. Lo studio EACR ha dimostrato chel’approccioEVARpuòsemplificarelagestionedegliAAArotti(AAAr)eVeithhariportatocomel’EVARsiasuperioreallachirurgiatradizionale(OR) interminidimortalità (19.7%vs36.3%)neipazienticonAAAreanatomiesemplici.L’EVARMATERIALIEMETODIDonna di 92 anni fumatrice, ipertesa, dislipidemica e pregresso IMA, giunge al pronto soccorso pernausea e dolore addominale irradiato al dorso. All’esame obbiettivo l’addome non era teso con lapresenza di una massa pulsante palpabile epi-mesogastrica. Polsi distali palpabili bilateralmente.Pressione100/50mmHgefrequenza98bpm.EsamiematicinellanormaeccettoHgb9.4g/dLedHctdi31.9%. L’angioTChamostrato lapresenzadiunaneurisma toraco-addominaledi II tipodiCrawford.Diametromassimo72mmalivellodell’aortainfrarenalee51mmalivellodell’aortatoracicadiscendente.Fortunatamente la rotturaera limitataall’aorta infrarenale conunabuonaaortaviscerale (diametromassimo22mm).Vistal’emergenza,sièdecisoditrattareimmediatamentelapazienteperarrestareilsanguinamentotrattandolacomeportatricediAAArignorandol’aneurismatoracico.L’AAApresentavauncollettoprossimaledi2mmefortementeangolato.Gliassiiliaco-femoralieranoperviinassenzadistenosi, dilatazioni o angolazioni severe. L’EVAR è stato pianificato con l’intenzione di usare unaendoprotesi non convenzionale (Ovation Prime, Endologix, Irvine, CA-USA) per ottenere il sealingprossimale.RISULTATIL’intervento è stato eseguito daChirurghi Vascolari con l’utilizzo di unità fluoroscopica, in anestesialocale,conaccessipercutaneiattraverso l’arteria femoralecomunebilateralmente,utilizzandoper lachiusuradevicespre-impiantati(Proglide).L’endoprotesitrimodulareèstataposizionatacomediprassi,conuntempooperatoriodi42minutieuntempodiscopiadi12minuti.L’angiografiadicontrollohadimostrato l’assenza di endoleaks. Il decorso postoperatorio è stato regolare e la paziente è statadimessain3agiornatapost-operatoria,inbuonecondizionigenerali.L’angioTCdicontrolload1mesehamostrato l’assenzadiendoleakscon lacompletatrombosidellasaccaaneurismatica inassenzadiulterioridilatazionidell’aneurismatoracico.CONCLUSIONIIltrattamentoEVARpergliAAArèandatoincontroadunmiglioramentoimportantesindalsuoprimoutilizzo.Ancheinassenzadichiareevidenze,l’EVARpuòessereconsideratounaopzioneefficaceperiltrattamentodegliAAArspecialmenteneipazientianzianialtamentecompromessi.

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CONCENTRATEDGROWTHFACTORS(CGF)VERSUSTERAPIACONVENZIONALEPERILTRATTAMENTODELLEULCEREVENOSEDEGLIARTIINFERIORI:RISULTATIPRELIMINARIDIUNOSTUDIOPROSPETTICOMULTICENTRICOL.Capitelli1,A.Rocca2,R.Compagna1,T.Bianco2,A.Florio1,B.Amato21DipartimentodiScienzeCardio-toracicheeRespiratorie-UniversitàdegliStudidellaCampania“LuigiVanvitelli”2DipartimentodiMedicinaClinicaeChirurgia-UniversitàdegliStudidiNapoliFedericoIIINTRODUZIONELe ulcere venose “non-healing” degli arti inferiori peggiorano drasticamente la qualità della vita deipazientianzianichenesonoaffetti.Negliultimiannil’utilizzodelplasmaautologoriccodipiastrine(PRP)ericcodeifattoridicrescitaconcentrati (ConcentratedGrowthFactorsoCGF)harisvegliatonotevoleinteresseneltrattamentodelleulcerevenose.Alfinediverificarel'efficaciaclinicadelCGFnellagestionedelleulcerecronichevenosedegliartineipazienti anziani, rispetto al trattamento convenzionale, è stato condotto uno studio prospetticorandomizzatomulticentrico,dicuisipresentanoirisultatipreliminari.MATERIALIEMETODIIntotale,30pazientiover70(etàmedia75+/-4)(rapportoM/F:1/5)conulceravenosacronica(daoltre6settimaneenontendenteallaguarigione)sonostati inclusinellostudio.Quindicidiquestipazientisonostati trattati conCGFautologoper6settimane (GruppoA)e15pazienti sonostati trattati contrattamentoconvenzionale(elastocompressioneemedicazione)per6settimane(gruppoB).Irisultatidel trattamentosonostaticalcolatiperpercentualedimiglioramentonell'areadell'ulcera (end-pointprimario)eperriduzionedellasintomatologiadolorosa(end-pointsecondario).RISULTATIRispettoallaterapiaconvenzionale,unmiglioramentosignificativonell’areadell’ulceraèstataosservatadopolaterapiaconCGF(valoreP=.0001).Lavariazionemediadell'areadell'ulcerapost-CGFequelladellaterapiaconvenzionaleèstatarispettivamentedi4,92±11,94cmedi0,13±0,27cm,mentre ilmiglioramentopercentualemedionell'areadell'ulcerapost-CGFedellaterapiaconvenzionaleèstatodel67,6%±36,6%e13,67%±28,06%,rispettivamente.Ilmiglioramentosoggettivodeldoloreassociatoall'ulcera è stato osservato da tutti i pazienti trattati con CGF, valutato con metodica VAS (VisualAnalogueScale),edilrisultatoèstatosignificativamentemiglioreneipazientisottopostiamedicazioneconCGF,rispettoalgruppocontrollo.CONCLUSIONILametodicadimedicazioneconCGFèunaprocedurasicuraenonchirurgicaperiltrattamentodiulcerevenose“non-healing”degliarti,ancheinpazientianziani.Irisultatiottenutisonoincoraggiantituttavianecessitanodiulterioristudicondimensionimaggioridelcampioneeperiodidifollow-uppiùlunghi.

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TRATTAMENTODELLEVARICINEIPAZIENTIANZIANICONSCLEROTERAPIAECO-GUIDATAR.Compagna1,A.Rocca2,L.Capitelli1,T.Bianco2,B.Amato2,A.Florio11DipartimentodiScienzeCardio-toracicheeRespiratorie-UniversitàdegliStudidellaCampania“LuigiVanvitelli”2DipartimentodiMedicinaClinicaeChirurgia-UniversitàdegliStudidiNapoliFedericoIIINTRODUZIONELaScleroterapiaconSchiuma(o“foam”)GuidatadaUltrasuoni(SSGU)dellevenevaricoseèun'opzioneutileperiltrattamentodelleformediinsufficienzavenosa.Lascleroterapiaèdamoltotempoutilizzataericonosciutacomeunmetodovalidoneltrattamentodiformevaricoselimitateanchesepassatosisonosollevatepreoccupazionicircal'iniezionediunfarmacoattivoinvenesuperficialidigrandecalibroperlepossibiliconseguenzetrombo-emboliche,maquestidubbisonostatisuperatidaunadecennaleesperienzadeglioperatoridelsettore.Neipazientianziani,spessofragili,iltrattamentodellainsufficienzavenosaèindicatoincasodiformeavanzate, a rischio di complicazioni, in assenza della tolleranza alla alternativa terapeutica dellaelastocompressione.Intalicondizionil’opzioneterapeuticaalternativaaduninterventochirurgicopuòesserelascleroterapiadeitronchivenosiprincipalicontecnicaSSGU.Obiettivo di questo studio è stato quello di ì valutare la sicurezza e l'efficacia di SSGU in caso diincompetenzavenosasafenicadigradoavanzato(II-III).MATERIALEEMETODIQuarantaduepazienti tuttedisesso femminile,dietàcompresa fra68e82ani (media75+/-7),coninsufficienzavenosasafenicadigradoIIeIII,sonostatesottopostiaSSGU,utilizzandounasoluzioneal2% di polidocanolo (Aethoxysklerol 2%). I criteri di efficacia sono stati l'eliminazione del reflussomisuratoconultrasuonielariduzioneparzialeocompletadeisintomi.Icontrollisonostatieffettuatidopo1settimanae1,3,6e12mesidopoiltrattamento.Lesegnalazionidelleeventualicomplicanzedellascleroterapiasonostatesegnalateduranteilfollow-up.RISULTATILariduzioneparzialeocompletadeisintomidiinsufficienzavenosacronicaèstatariportatanel95%deicasi(40pazienti).Lascomparsaoladiminuzionedellevenevaricoseèstataosservataintuttiipazienti(100%). Durante il controllo ultrasonografico effettuato a 12mesi, la scomparsa totale del reflussosafenicoèstatariscontratain30(71%)casi,e9(22%)pazientihannopresentatounrisultatoparzialerispettoalleaspettative,secondoicriteridellaConsensusConferencediTegernsee.Lapersistenzadireflussopatologico,cioèsuperiorea1sec.nellavenasafenatrattataèstatariscontratoin3(7%)casi.Nonsonostateregistratecomplicazionigravi,cometrombosivenoseprofonde,leemboliepolmonari,ladispnea,l'anafilassioalterazionineurologichetransitorie.CONCLUSIONILaSSGUdellagrandevenasafenaincompetenteedellevaricisafenicheconil2%Polidocanoloèrisultatoessereunmetodoefficaceesicuroditrattamentodelleinsufficienzavenosaavanzatadipazientianziani,conottimirisultatiadunannodiosservazione.

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LAPAROSCOPICCOLORECTALRESECTIONANDERASPROGRAMINTHEELDERLY.EXPERIENCEFROMASINGLEITALIANCENTERC.Conti1,2,C.Pedrazzani1,G.Turri1,F.Secci1,E.Lazzarini1,D.Serbusca1,G.Ghezzi1,G.Mantovani1,A.Guglielmi11Divisione di Chirurgia Generale ed Epatobiliare, Policlinico “G.B. Rossi”, Dipartimento di Chirurgia,ScienzeOdontostomatologiche,GinecologiaePediatria,UniversitàdegliStudidiVerona2SocietàItalianadiChirurgiaGeriatrica.OBJECTIVESEnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)protocolsandminimallyinvasivetechniquesprovedtoreducesurgical-relatedstressleadingtoafasterrestoreofhomeostasisaftermajorcolorectalsurgery.ElderlypatientshavebeenoftenexcludedfromERASpathwayssinceconsideredathighrisk.TheaimofthisstudyistoassessthefeasibilityofanERASprotocolanditseffectonshort-termoutcomesinageriatricpopulationundergoingcolorectallaparoscopicsurgeryinasingleItalianCenter.MATERIALSANDMETHODSProspectivelycollecteddataoflaparoscopiccolorectalproceduresperformedbetweenMarch2013andMarch2017attheDivisionofGeneralandHepatobiliarySurgery(Verona,Italy)werereviewed.Patientsweredividedintofourgroupsaccordingtoage(70-year-oldthreshold)andERASprotocolenrollment.Patientsandsurgicalprocedures’characteristics,adherencetoprotocolitemsandshort-termoutcomeswerecomparedbetweengroups.RESULTSFrom March 2013 to March 2017, two-hundred thirty-five patients underwent minimally invasivecolorectalresectionforcancerandbenigndiseasesatourcenter,with38.5%ofthepatientsaged70year-oldorolder(n=90).FromMarch2014,148patientsmettheinclusioncriteriaandwereenrolledintheERASprotocol.SincewedidnotconsiderageasacontraindicationtoERAS,33.3%ofERASpatientswas≥70year-old(n=49).AlthoughcomorbiditiesandASAscoreintheelderlyweresignificantlyhigher(p=0.001 and p<0.001), these patients showed a good adherence to ERAS comparable to youngerpatients.NodifferencewasfoundinERASitemsadherenceexceptforpre-operativecarbohydraterichsolution consumption (p=0.002) and early liquid by mouth on the day of intervention (p=0.025).Conversionand complication ratewere significantly lower inpatients ≥70whoenrolled in theERASprotocolwhencomparedtoequalagedpatientswhofollowedastandardperi-operativepathway(22%Vs 6.1%, p = 0.028 and 58.5%Vs 34.7%, p = 0.024). In particular ERAS protocol led to a significantreductionininfective(24.4%Vs8.2%,p=0.034)andmajorcomplications(14.6%Vs2.0%,p=0.026)includinganastomoticleakage.NodifferencewasfoundintermsofreoperationwhilereadmissionratewaslowerinERASpatients(p=0.025).Lengthofhospitalstay(LOS)forover70ERASpatientswas6(3-20)days,significantlyshorter(p<0.001)thanover70non-ERASpatients(8(4-34)days)andsimilartoyoungerERASpatients(6(3-40)days).CONCLUSIONSERAS protocol can be safely applied in elderly patients in association with laparoscopy in order toimprove general recovery after colorectal surgery. This association is effective in improving post-operativeshort-termoutcomeswithoutincreasingcomplications,reoperationandreadmissionrate.

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LINFOANGIOGRAFIAAFLUORESCENZACONVERDEDI INDOCIANINAELINFOSCINTIGRAFIACONTC99M PER L’IDENTIFICAZIONE DEL LINFONODO SENTINELLA IN PAZIENTI OVER 65 ANNI CONMELANOMACUTANEO.E.Costanza1,P.Gallicchio1,R.Santoro1,G.Pacella1,C.Gatto1,G.Orlando1,V.Verdura1,D.Landi1,F.Vicinanza1,C.Rubino1,A.Puzziello11UOCChirurgiaGenerale-AOUSanGiovannidiDioeRuggid'Aragona-UniversitàdiSalernoINTRODUZIONEL’interessamento metastatico dei linfonodi loco-regionali è il fattore prognostico maggiormenterilevante nei pazienti affetti damelanoma cutaneo. Allo stato dell’arte la tecnica gold standard perl’identificazione ed escissione mirata del linfonodo sentinella prevede l’utilizzo preoperatorio dellalinfoscintigrafiaconTecnezio99m.Tuttavia,acausadellasempremaggiorcarenzaditecnezio99edialcunipossibilieffetticollateralilegatialsuoimpiego,laricercaattualemiraalritrovamentodicolorantinonradioattiviperl’identificazionedellinfonodosentinella.Sullabasedialcunistudiclinici,l’impiegodifluorescenzaconverdediindocianinaèconsiderataunapossibilealternativaall’utilizzodiTecnezio99m.OBIETTIVODELLOSTUDIOValutare l’impiego ed i benefici clinici della linfoscintigrafia a fluorescenza con verde di indocianinanell’identificazioneedasportazionedellinfonodosentinella,rispettoallatecnicastandardconTecnezio99m,inpazienticonmelanomacutaneo.MATERIALIEMETODINelperiodooggettodistudio,ventiseipazienticonmelanomacutaneodeltroncoodelleestremitàsonostati sottoposti aprocedura chirurgiadibiopsiadel linfonodo sentinella (BLS)presso lanostraUnitàOperativa.Il protocollo di trattamento scelto prevedeva l’impiego pre-operatorio della linfoscintigrafia conTecnezio99m,successivamentevenivapraticata infiltrazione intradermicaperitumoraleconverdediindocianina. Al termine si procedeva all’identificazione del linfonodo sentinella mediante tecnicaprevistadaciascunadelleduemodalità.RISULTATIUntotaledi38 linfonodisonostati identificatidai26pazientianzianitrattati (range1-3).Lamaggiorpartedeimelanomierano localizzatialleestremità, istotipoadiffusionesuperficialeecon linfonodosentinella localizzato all’ascella. Non ci sono state complicazioni legate all’infiltrazione di verde diindocianina.Lapercentualediidentificazionedellinfonodosentinellaèstatadel96,2%conl’impiegodiTc99m e dell’88,5% con l’utilizzo del verde di indocianina. Non è stato possibile identificare nessunfattore specifico relativo alla minor percentuale di identificazione del LS nell’utilizzo del verde diindocianinarispettoalTC99m.CONCLUSIONILalinfoangiografiaafluorescenzaconverdedi indocianina(ICGA)sièdimostratanellanostrapraticaunametodicasicuraedefficaceperl’identificazionedellinfonodosentinellaneipazienticonmelanomadeltroncoedelleestremità.QuandoimpiegataincombinazioneallalinfoscintigrafiaconTc99m,l’ICGAnonoffrevantaggiulterioriepuòessereomessaconsicurezza.Inbaseaidatidanoiraccoltilatecnicatradizionaleconl’impiegodelTecnezio99mrestatuttorailgoldstandardditrattamento.

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RISULTATI IMMEDIATI ED A 30 GIORNI DELLO STENT CAROTIDEO IN SOGGETTI ASINTOMATICIULTRUAOTTUAGENARIA.d’Adamo1,C.F.Porreca1,P.Sirignano1,W.Mansour1,V.Baldassarre1,S.Cuozzo1,L.Capoccia1,F.Speziale11 Chirurgia Vascolare ed Endovascolare, Dipartimento di Chirurgia "Paride Stefanini" - "Sapienza"UniversitàdiRomaSCOPODELLOSTUDIONel corso degli ultimi anni lo stenting carotideo (CAS) si è imposto come una valida alternativamininvasivaall’endoarterectomiacarotidea(CEA),purtroppoalcunidubbirestanosulruolodelCASneipazientiultraottantenni.Scopodelnostrostudioèstatopertantoquellodivalutareirisultatiimmediatiea30giornidellaCASinpazienticonetà>80anninell’esperienzadiunsingolocentro.MATERIALIEMETODITuttiipazientiasintomaticiconstenosi>70%esottopostiaCASsonostatiinseritinelnostrostudioesuddivisiinduegruppiasecondadell'età(>80annie<80anni).Ilwork-uppreoperatorioprevedeva:valutazioneneurologica,EcoColorDoppler(ECD)eAngio-TC.Tutte le procedure sono state eseguite da chirurghi vascolari esperti in sala operatoria, in anestesialocaleeconaccessotransfemorale;èstatosempreimpiegatounsistemadiprotezionecerebrale.Tuttiipazientihannoeffettuatounadoppiaterapiaantiaggreganteper1mesedopol’intervento,poisingolaantiaggregazione.IlfollowupèstatoeseguitomedianterivalutazioneneurologicaedECDa24oredallaprocedura,eda1,3,6e12mesi,quindiannualmente.Gliendpointsprimarisonostati:tassodieventiischemiciipsilateraliestrokefatalinelpostperatorioealfollowup.Gliendpointssecondari:degenzapostoperatoria,restenosi>70%ereintervento.RISULTATIDaGennaio 2014 aDicembre 2016 sono stati sottoposti a CASpresso il nostro centro 196pazienti.Centoventinoveeranodisessomaschile(65.8%);28(14,28%)gliultraottantenni.Idatidemografici,conl’ovviaeccezionedell’età,eifattoridirischiosonorisultatiomogeneitraiduegruppi.Ilsuccessotecnicoèstatodel100%.Nel97.9%(192/196)delleproceduresonostatiutilizzatisistemidiprotezionedistali,4conprotezioneprossimale.Intutteleprocedureèstatoposizionatounostentconelevatoscaffolding:CarotidWallStent(135pz)eCGuard(61).Perquantoriguardairisultatiimmediati,abbiamoregistrato6nuovieventicerebrovascolari:5attacchiischemicitransitori(TIA)e1minorstroke.Quest'ultimo,sièverificatoacausadiunatrombosiacutarisoltaconl’espiantoeilconfezionamentodiunaCEAconcompletorecuperoedèstatoosservatoinunpaziente <80 anni. Quattro dei 5 TIA sono stati registrati nei pazienti con età <80anni (p=0.61). Ladegenzamediapostoperatoriaèstatasovrapponibiletraiduegruppi(2,83giorninelgruppo>80anni;2,96nelgruppo<80anni).A30giornidifollow-upnonsonostatiregistratinuovieventineurologici.Iltasso di restenosi è stato dello 0% nel gruppo >80anni e del 2,38%(4 pazienti) nel gruppo <80anni(p=0.53)conuntassodireinterventorispettivamentedello0%edell’1,78%(3pazienti;p=0.63).CONCLUSIONISeppure il nostro sia uno studio preliminare, non abbiamo registrato tra i due gruppi sostanzialidifferenzeinterminidioutcomes,complicanzeperioperatorieeincidenzadieventiischemicicorrelatiallaprocedura.

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L’ISCHEMIA CRITICA DELL’ARTO INFERIORE NELL’ANZIANO: SALVATAGGIO DELL’ARTO MEDIANTEL’USOAUTOLOGODICELLULEMONONUCLEATEDASANGUEPERIFERICOB.DeAngelis1,G.Storti1,C.DiSegni1,F.Orlandi1,V.Cervelli11DipartimentodiChirurgiaPlastica,UniversitàdiRomaTorVergataINTRODUZIONELe cellule mononucleate autologhe da sangue periferico (A-PBMNC) si sono mostrate efficaci neltrattamentodell’ischemiacriticadell’artoinducendo,aseguitodellaloroiniezione,unaneoangiogenesiterapeutica nel sito ischemico. Di frequente, a causa delle comorbilità, il paziente anziano puòdifficilmenteaccedereatrattamentidirivascolarizzazioneinvasivi.Inquestostudioriportiamol’efficaciaalungoterminedell’infiltrazionelocalediA-PBMNCottenutedafiltrazioneselettivainpazientianzianicon ischemia critica dell’arto, non candidabili a rivascolarizzazionemediante bypass o angioplasticapercutanea.MATERIALIEMETODII pazienti trattati (n=40) avevano un’età compresa dai 65 ai 95 anni (media 74,6±17,0). Abbiamoeffettuato uno studio prospettico non randomizzato. Il gruppo di controllo è stato ricavatoretrospettivamente.Ipazientidientrambiigruppieranoaffettidaischemiacronicadell’artoinferiorealIV stadio di Fontaine, con ulcere croniche e differenti comorbidità associate (diabete, insufficienzarenale,cardiopatiaischemicaetc.).Da120mldisangueperifericosisonoottenuti,mediantefiltrazioneselettiva,12mldiA-PBMNCiniettatiinbolidi0,2-0,3mlalivellodell’artoischemico.Iltrattamentoèstatoripetutounmassimoditrevolte.RISULTATIIltrattamentoconA-PBMNChadeterminatoilsalvataggiodell’artonel95,3%deicasi,controil52,2%delgruppodicontrollo (p<0,001).È stato inoltreevidenziatounbeneficio in terminidi riduzionedeldoloreariposo,aumentodelladistanzamassimasicammino,guarigionedellaferita,conforteimpattosullaqualitàdellavita.Ilmiglioramentoottenutosièmantenutoper2anni.Abbiamoavutoriscontroistologicodineoangiogenesieglistudidiimagingpost-trattamentohannodimostratounmiglioramentodellaperfusioneconsviluppodinuovecollaterali.Nei2annidiFollow-upnonèstatariscontrataalcunareazioneavversamaggiore.CONCLUSIONINelpazienteanzianol’utilizzolocalediA-PBMNChamostratounariduzionealungoterminedelrischiodi amputazione, conun’ottima sicurezzadel trattamento. I nostri risultati sonoparagonabili a quelliottenuticoncellulemononucleatedamidolloosseopresentiinletteratura,mailnostroapprocciorisultadecisamentemenoinvasivo.Èpertantounavalidaopzioneterapeuticainqueipazienti,fragili,chenonpossonoesseresottopostiarivascolarizzazione.

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ENHANCEDRECOVERYINGASTRICSURGERYMULTICENTERANALYSISOFSAFETYANDFEASIBILITYINELDERLYPATIENTSS.DePascale1,L.Gianotti2,S.Giacopuzzi3,L.Bencini4,S.Rausei5,A.Cossu6,R.U.Fumagalli11ASSTSpedaliCiviliBrescia,Brescia,Italy2 General Surgery Ospedale San Gerardo, University of Milano-Bicocca, Monza, Italy3GeneralandUpperGISurgeryUniversityofVerona,Verona,Italy4OncologicSurgeryandRoboticsCareggiUniversityHospital,Firenze,Italy5GeneralSurgeryOspedalediCircolo,UniversityofInsubria,Varese,Italy6 General and Gastro-enteric Surgery University Vita e Salute San Raffaele, Milan, Italy.OBJECTIVEEnhanced Recovery After Surgery (ERAS) is becoming a standard perioperative approach for somesurgicaldiseases; itsapplication togastric surgery is still preliminary. Satisfactory resultshavebeenreported.Thenumberofelderlypatientsaffectedbygastriccancerisincreasing;thesepatientsmighthaveamajorbenefit fromanERASapproachaftergastrectomy.Aimof thiswork is toevaluate thefeasibilityofanERASprograminagedpatients(≥70yearsold),submittedtogastrectomyforcancer(Egroup),anditssafetycomparingtheperioperativeresultsofthisgroupofpatientswiththeresultsofagroupofagedpatientstreatedwithapre-ERASprotocol(preEgroup).METHODOLOGYDataofEgroupwerecollectedbetweenApril2015toSeptember2016inamulti-centerprospectiveobservationalphaseIIstudy,conductedamongcentersoftheItalianResearchGroupforGastricCancer(GIRCG).PreEgroupdatawerecollectedbetweenJanuary2011andDecember2014inaprospectivegastric surgery database. Safety of the ERAS protocolwas evaluated comparing the two groups ofpatientsintermsofpostoperativecomplicationsaccordingtoClavien-Dindoclassification(CD),durationofhospitalstay,hospitalmortalityand30daysreadmissionrate.Feasibilitywasevaluatedanalyzingthepercentageofpatientsthatfulfilledperioperative,intraoperativeandpostoperativeitems.RESULTSAtotalof109patientswereanalyzed:52inEgroupand57inpreEgroup.Thetwogroupsweresimilarforgender,medianage,ASAscore,percentageofneoadjuvanttreatments,siteofneoplasmandmedianCharlsonComorbidityIndexscore.Majorpostoperativecomplications(CD≥III)were10inEgroupand17inpreEgroup(19,2%vs29,8%,P=0,2).Hospitalmortalityratewas1,9%and5,2%inEandpreEgrouprespectively(p=0,35).Mediandurationofhospitalstaywere8(range5-48)and9(range5-98)daysforEandpreEgrouprespectively(p=0,2).Thirty-dayreadmissionratewas5.7%and7%forEandpreEgrouprespectively(p=0.7).ThecompliancetotheprotocolinE-groupwas75%;therewereonlytwoitemswithalow(50%)compliance:periduralcatheterpositioningandpreoperativecarbohydrateload.CONCLUSION Application of an ERAS protocol in elderly patients submitted to gastric resective surgery, does notincreasetherateofmajorpostoperativecomplications,durationofhospitalstay,mortalityandthirty-dayreadmissionratewhencomparedtoastandardperioperativeprotocol.

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THEACUTEABDOMENDECISIONMAKINGCOURSETOIMPROVEDIAGNOSISOFACUTEABDOMENINOLDPEOPLE.B.DeSimone1,L.Ansaloni2,M.Sartelli3,S.DiSaverio4,F.Coccolini2,F.Catena51ServicedeChirurgieViscerale,CentreHospitalierdeCannes,France(WSES-SPIGC)2DepartmentofGeneralandEmergencySurgery,PapaGiovanniXXIIIHospital,Bergamo(WSES-SICG)3DepartmentofGeneralSurgery,MacerataHospital,Macerata(WSES)4DepartmentofEmergencyandTraumaSurgery,MaggioreHospital,Bologna(WSES-SPIGC)5DepartmentofEmergencyandTraumaSurgery,UniversityHospitalofParma,Parma(WSES-SPIGC-SICG)OBBIETTIVITheWorldSocietyofEmergencySurgeons(WSES)decidedtodevelopasimplydiagnosticalgorithm:theAcuteAbdomenDecisionMaking(AADM).Theaimisguidingemergencyphysicianandresidentsinclinicalreasoningaboutacuteabdominalpaininelderlynontraumaticpatient.MATERIALIEMETODOSystematicreviewoftherecentliteratureandelaborationofanoriginaldecisionmakingmodeltoapplyinemergencydepartmenttoevaluatepatientpresentingwithnontraumaticabdominalpain.RISULTATIThe“ABCmanagementofnontraumaticacuteabdominalpain”decisionmakingmodeldevelopedbyapanelofexpertemergencysurgeonsoftheWSES:

• “A”asANAMNESIS.• “B”asBODYEXAMINATION• “C”asCLINICALULTRASOUND(pointofcareultrasound-POCUS)• “D”asDOORNOTLABORATORYTESTANDINSERTORNOTFOLEYCATHETERANDNASOGASTRIC

TUBE• “E”asEVALUATEYOURWORKINGDIAGNOSIS(considerageandsex)• “F” as FOLLOW INTERNATIONAL GUIDELINES ACCORDING YOUR WORKING and follow up if

diagnosisisunclearCONCLUSIONIAcademic education program need to clear action to reach a solid preparation of residents in allspecialities,oftenaloneatnight,andphysicians intheemergencydepartments.Thedilemmais“thepatienthastobeoperate?Now?CanIcalltheemergencysurgeonwiththerightdiagnosisorI’mwrong?WhathaveItodo?”.Nopanic,youcandistinguishnonspecificabdominalpainfromacuteabdomen:followtheAADM,theanswerisclear.

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COLECISTECTOMIAPERCOLECISTITEACUTANEGLIOTTANTENNI:LANOSTRAESPERIENZA.U.D’Errico1,M.Cervellera1,S.Vaccari1,B.Pirrera1,S.Bianchini1,F.Toschi1,M.Brighi1,V.Tonini11 Chirurgia d’Urgenza - Cervellera; Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, PoliclinicoSant’Orsola-Malpighi.UniversitàdegliStudidiBologna.INTRODUZIONEIl progressivo incremento del numero di interventi chirurgici tra i pazienti anziani è ricollegabileall’incrementodemograficodellapopolazioneanzianachesiregistrasoprattuttoneipaesioccidentali.Ilmiglioramentodellecondizionidivitaedilparallelosviluppodelletecnologiemedicali(chirurgiaedanestesiologia)permettonodi trattarepazienti semprepiùanziani. Lo scopodello studioèquellodianalizzare i risultati peri-operatori dei pazienti ultra-ottantenni sottoposti ad intervento dicolecistectomiapercolecistiteacuta.MATERIALIEMETODIAbbiamoanalizzatoretrospettivamenteidatianagrafici,lecaratteristicheperiedintra-operatorieedirisultati post-operatori di tutti i pazienti sottoposti a colecistectomia per colecistite acuta presso laChirurgiad’UrgenzadelPoliclinicoUniversitarioSant’OrsolaMalpighidiBolognanelperiodocompresotraSettembre2011eDicembre2016.Delle705colecistectomialaparoscopicheeseguiteintaleperiodo,sonostatiarruolatinellostudio233pazienti(33%)condiagnosidiaccettazioneedistologicadicolecistiteacuta.Abbiamo,infine,suddivisoipazientiinduegruppiinbaseall’etàedèstataeseguital’analisiuni-variataemulti-variataperidentificareifattoripredittividimorbilitàemortalitàoperatoria.RISULTATINelGruppo1(≥80anni)rientravano53pazienti(22,7%)conun’etàmediadi85,2anni,il45,3%eradisessomaschile.IlGruppo2(<80anni)erarappresentatoda180pazienti(77,3%)conunetàmediadi60,6 anni. La durata dell’intervento chirurgico è risultata sovrapponibile nei due gruppi (98,4±35,6minutinelGruppo1e103,8±43,9minutinelGruppo2,p=ns)cosìcomelapercentualediconversione(32,2%e22,8%,p=ns).Neipazientianzianisièriscontratounpiùaltotassodicomplicanze(37,7%vs23,3%;p=0,0293)edunadegenzapost-operatoriasostanzialmentesovrapponibile(7,1±6,8vs6,5±12,5gg,p=ns).Lamortalitàoperatoriaglobaleèrisultataparial3,0%(5,7%e2,2%,p=ns).CONCLUSIONIL’analisimultivariatahadimostratochel’etànonrappresentaunfattoredirischioindipendenteperlecomplicanzepost-operatorie(perdendodisignificatività)eperlamortalità.L’etàsuperioreagli80anninondevepertantorappresentareundeterrenteallachirurgia.Inconclusioneilnostrostudiodimostrache la colecistectomiaper colecistiteacutaèunaprocedura relativamente sicura conunaccettabilerischiodicomplicanzeemortalitàancheneipazientiultra-ottantenni.

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ABDOMINALAORTICANEURYSMREPAIRINOCTOGENARIANSR.DiDomenico1,E.Giacomelli1,B.Giannasio1,F.Masciello1,S.Speziali1,G.Bassoli1,A.Melani1,W.Dorigo1,C.Pratesi11DepartmentofVascularSurgery,UniversityofFlorence,Florence,ItalyOBJECTIVESThe aim of this study was to retrospectively compare early and late results of open (OR) andendovascularrepair(EVAR)ofabdominalaorticaneurysm(AAA)inolder(>80yrs.)patients.MATERIALSANDMETHODSFromJanuary2010toJune2014,631patientswithAAAwereelectivelyoperatedonwithORorEVAR;whose96wereoctogenarians.AllthesepatientsunderwentpreoperativeassessmenttoevaluatethefeasibilityofEVAR.In42casespatientswereunfitforEVARandunderwentOR(group1);in54casesEVARwas performed (group 2) Early (chi-square Fisher’s text) and long term results (Kaplan-Meyercurves)werecomparedinthetwogroups.RESULTSThetwogroupswerehomogeneouswithrespecttoriskfactorsandcomorbidities,exceptfroaslightprevalenceofcoronaryarterydiseaseingroup2.Thirty-daymortalitywassimilarinthetwogroups(2deathsingroup1andnodeathingroup2,p=n.s.);majorcomplicationandreinterventionratesweresignificantlyhigheringroup1(5cases-11.8%-and4cases-9.5%.respectively)thaningroup2(1majorcomplication-2%-andnoreintervention,p<0.001forbothparameters).Mediandurationoffollow-upwas21months(SD15);estimated36-monthsurvivalrateswere68.8%ingroup1and59.4%ingroup2(p=n.s.;log-rank0.32);36-monthAAA-relatedmortalityrateswere3.5%ingroup1and7.7%ingroup2(p=n.s.;log-rank0.11);ingroup1therewasasignificantlylowerrateofreinterventionsthaningroup2at36months(9.1%and33.2%,respectively;p=0.03;logrank4.6).CONCLUSIONSOlderpatientsanatomicallyunfitforEVARcanundergoORwithearlyandlong-termresultscomparableto those obtained with EVAR. These results should be considered when advocating nonoperativemanagementorenlargingtheindicationsforEVARinthissubsetofhighriskpatients.

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LASCELTADELTRATTAMENTODELLESTENOSICAROTIDEENEIPAZIENTIANZIANI:PROGETTAZIONEDIUNALGORITMOBASATOSUAHPPERLAVALUTAZIONEDELLEPROCEDURECLINICHE.P.Dinuzzi1,G.Improta2,G.CardinaleCiccotti2,S.Santini2,G.Aprea1,B.Amato1

1Dip.MedicinaClinicaeChirurgia–UniversitàdegliStudidiNapoliFedericoII2Dipartimentodi IngegneriaElettricaedelleTecnologiedell’Informazione –Universitàdegli StudidiNapoliFedericoIIINTRODUZIONEAHP(AnalyticHierarchyProcess)èunatecnicadecisionalemulticriterioideatadalmatematicoirachenoThomasL.Saatynegliannisettanta,chesibasasullascomposizionedelproblemadecisionaleincriteridecisionali indipendenti che vengono a loro volta suddivisi in sotto-criteri, secondo una gerarchiapiramidale.Vienepoiassegnataunaprioritàatalicriteri.L’AHPèstatoutilizzatoprevalentementeinproblemidiallocazionedirisorse,sceltaeclassificazionedialternativedecisionali,purpresentandoillimitediunanecessaria indipendenzatra icriteri (esotto-criteri)e lanaturatendenzialmentestaticadelle decisioni: questo lo rende poco adatto nelle politiche di lungo termine,mamolto adatto alladiscriminazionedellesceltedifronteaprocedureinnovativeedibrevesperimentazione.LavalutazioneAHPdifronteadunasceltadiproceduraoperatoriafraduetecniche,prevedelapresainattodegliaspetticlinici,economici,organizzativi,tecnicietecnologiciemedico-legali,offrendopoiunavalutazioneautomaticadellealternativedecisionali,chetengacontosiadeidaticlinicioggettivi,siadeigiudizisoggettivi,fornitidaidecisoricoinvolti.MATERIALIEMETODICisièpropostidiapplicareiconcettiespostialcasodistudiodellestenosicarotidee,cheoggivengonotrattatesiaconlachirurgiaopen(endoarteriectomiaoCEA)siaconlenuoveprocedureendovascolari(stentcarotideooCAS),con l’obiettivodi individuarequalesiaalmomento la tecnicaoperatoriapiùefficace considerando tutti i criteri decisionali precedentemente esposti (aspetti clinici, economici,organizzativi,tecnologicielegali).Sisonoimplementatimodelliquindidi inSimulink/Stateflow,coniqualipossiamoindividuare3areeprincipali:LaprimarelativaaiBlocchideidatiiningresso,lasecondacostituitadaicontrolloriStateflowazionatidauntriggercostituitodaunpulsegeneratoropportunamentesincronizzatoconidatiinarrivodal blocchi degli input. Il controllore durante la simulazione aggiorna dei contatori in funzionedelletransizionicheavvengonoalsuo interno: talicontatori forniscono inuscita ivaloridellevariabilichevengono poi utilizzate per calcolare i sotto-criteri di nostro interesse. La terza area è relativa poi altrattamentodeidatiinuscitadalcontrollore.Ilprocessoprevedelacreazionediscaleperconfronto,acoppiedeisingolicriteriesottocriteri,chesonostatesottomesseallavalutazionedipersonalemedicospecializzatonelsettore.RISULTATILasimulazioneèstataeffettuatasu10000cicli,checorrispondonoadunanalisisucirca2500pazienti.Dai risultati dell’analisi si evince che dopo una fase transitoria iniziale caratterizzata da un certavariabilità, i dati tendono a convergere ed il nostromodello predilige la CAS rispetto alla CEA. Unasupplementarevalutazionedelprocessohadimostratopoiunandamentoancorpiùaccentuatodellasimulazione in seguito all’inserimentodei parametri correttivi inerenti pazienti chepresentano colloostile:inquestocasosiriscontratounaancorpiùnettapreferenzaperlaCAS.CONCLUSIONIIlrisultatoottenutoconlaapplicazionedellavalutazioneAHPhaindicatovaloriottenutichemostranounapreferenzaglobaleper l’angioplastica con stent, giustificatadaunprogressivomiglioramentodiquesta tecnicaedeimaterialiutilizzatinegli anni,eda costidel trattamentoglobalmente inferiori. Irisultatisonoperfettamentecoerentiancheconidatireperitidallaletteraturadiriferimentoesonostatigiudicatiglobalmentevalidabilisiainterminimedicicheorganizzativieamministrativi.

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ILPROGRAMMA“FASTTRACK”PERIPAZIENTIANZIANI:ÈINDICATOPERLACHIRURGIADELCOLON-RETTO?A.FaresBucci1,G.Amaturo1,P.Dinuzzi1,M.Amato1,G.Aprea1

1DAIChirurgiaGenerale–UniversitàFedericoIINapoliINTRODUZIONEIlmetodoFastTrack(FT)èstatoapplicatoindiversicampichirurgici.Tuttavia,attualmentemoltipazientichirurgicisonoanziani (oltre i70annidietà)e l'applicazioneditaliprotocolliper ipazientianzianièmotivodidubbi.MATERIALIEMETODIIl presente studio è stato progettato per valutare la sicurezza e la fattibilità dell'applicazione di unprogrammadiFTdopolachirurgiadelcolon-rettoneipazientianziani.Untotaledi76pazientianzianiconcancrocolo-rettale,sottopostiaresezionelaparoscopicadelcolon-retto,sonostatirandomizzatiperricevere il programma di FT (n = 40) o il protocollo convenzionale per le procedure di recuperoalimentareperioperatorio (gruppodi controllo,n=36). Ilprotocollodi FTnoncomprendevanessunclistere intestinale preoperatorio, alimentazione orale immediata e precoce ripresa motoria post-operatoria. Nello studio sono state confrontati i seguenti parametri tra i due gruppi: la duratadell'ospedalizzazione postoperatoria, la durata del tempo di ricanalizzazione intestinale e il tasso dicomplicanzepostoperatorie.RISULTATIIltempodellaricanalizzazioneintestinale,segnalatadallaprimacanalizzazioneaigas[32(24-40)hvs42(32-52)h]elaripresadiunadietaliquida(13[10-16]hv/s43[36-50]h)sonostatisignificativamentepiùbrevineipazientichesonostatirandomizzatiperilprotocolloFT,rispettoaquellichehannoseguitoilprotocollotradizionaledicura.UnaduratapiùbrevedellaospedalizzazionepostoperatoriaèstatapoiregistrataneipazientichehannoseguitoilprogrammaFT,rispettoaquellichehannoseguitolenormetradizionali[6(5-7)giorniv/s9,5(7-12)giorni].Anchenellavalutazionedellecomplicanzegenerali,èstataosservataunaridottapercentualedipazientinelgruppoFT(5.0%v/s18%).CONCLUSIONELa chirurgia del colon-retto laparoscopico può essere applicata in pazienti anziani attentamenteselezionati di età superiore a 70 anni. Il programma FT ha permesso di evidenziare un recuperopostoperatoriopiù rapido,unade-ospedalizzazionepiùprecoceeunminornumerodicomplicazionigeneralirispettoadunprotocollodiripresaalimentarepostoperatoriatradizionale.

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SICUREZZA ED EFFICACIA DELL'EMICOLECTOMIA DESTRA ROBOT-ASSISTITA CON TECNICA CME(ESCISSIONEMESOCOLICACOMPLETA)NELPAZIENTEANZIANOA.Fontani1,G.Provenza1,M.Scricciolo1,E.Andolfi1,A.Biancafarina1,B.Frezza1,G.Ceccarelli11SanDonato-ArezzoUslToscanaSudestOBIETTIVIL’adenocarcinomadelcolon-rettoèlasecondaneoplasiaperfrequenzainentrambiisessiecircail75%deipzpresentaun’età>65anni.Dopoilretto,lasedepiùfrequenteèrappresentatadalcolondestro.Latecnicadell’escissionemesocolicacompleta (CME),descrittadaHohenbergernel2009, consistenellalegaturadeivasiall’origineenellalinfadenectomiacentrale,mantenendointattoilperitoneoviscerale.L’emicolectomiadestrarobot-assistitaèunaprocedurasicuraedefficace,inpzselezionati,conrisultationcologicisovrapponibiliaquellidellachirurgiaopeneVLS,purmantenendocomelimitiprincipaliicostied i tempioperatori. Loscopodiquestostudioèdivalutaresicurezzaedefficaciadi tale tecnicanelpazienteanziano.MATERIALIEMETODISonostatiinclusinellostudiotuttiipz≥65anni,sottopostiademicolectomiadestrarobot-assistitanelperiodocompresotradicembre2014eMaggio2017.Icriteridiselezioneperlatecnicaroboticasonostatiilrischioanestesiologicoelastadiazionepreoperatoria.Abbiamoanalizzatoinparticolareilnumerodilinfonodiprelevati,itempioperatori,leprincipalicomplicanzepost-operatorie,igiornididegenza,lamortalità.RISULTATISuuntotaledi41interventidiemicolectomiadestracomputer-assistita,9sonostatieseguiticontecnicaCME ed in nessun caso è stata necessaria la conversione laparotomica. Nell’emicolectomia destracomputer-assistitaconCMEvssenzaCME,lamediadeilinfonodiprelevatièstataparirispettivamentea23.2e17.0,itempioperatorimedisonostatidi212.78minutivs206.5minuti,ladegenzamediaparia7.33giornirispettoa7.77giorni.NelgruppoCMElamorbilitàèstataparial22.2%,mentrenelgruppononCMEèstataparial28.13%.Lamortalitàa30giornièstataparia0inentrambeletecniche.CONCLUSIONINella nostra casistica, l’utilizzo della CME nell’emicolectomia destra computer-assistita nel pazienteanzianopermettediprelevareunmaggiornumerodilinfonodisenzadeterminareunaumentodeitempioperatoriedellecomplicanze.Vistal’esiguitàdelcampioneinesame,tuttavia,sononecessariulterioristudiperconfermaretalirisultati.

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GASTRECTOMIAROBOT-ASSISTITAPERADENOCARCINOMAGASTRICONELPAZIENTEANZIANOB.Frezza1,A.Biancafarina1,M.Scricciolo1,A.Fontani1,G.Provenza1,E.Andolfi1,G.Ceccarelli11ChirurgiaGeneraleSanDonato-ArezzoOBIETTIVIL’adenocarcinomagastricoèlaquintaneoplasiaalmondoperfrequenza.Ilpiccodiincidenzasiverificaintornoa70annie,datol’invecchiamentodellapopolazionegenerale,ilnumerodipzanzianiaffettidataleneoplasiaèinaumento.Lachirurgiarappresentalasolaopzioneterapeuticaadintentocurativo.Lapresenza di comorbidità, fragilità e disabilità, tipiche di una categoria di anziani particolarmentevulnerabili, unitamente allo stress chirurgico, comportano un incremento di morbilità, degenza emortalità perioperatoria. L’impiego della chirurgiamini-invasiva, con unaminore risposta allo stressperioperatorio,unariduzionedelleperditeematiche,dellamorbilitàedelladegenza,rappresentaunavalidaopzionenelpazienteanziano.Latecnicarobot-assistita,consentendodisuperareilimititecnicidella laparoscopia sembrerebbe offrire ulteriori vantaggi nell'esecuzione di una correttalinfadenectomiaenelconfezionamentodelleanastomosi.Scopodellostudioèdivalutareirisultatiabreveemedioterminedellatecnicarobot-assistitaneltrattamentodell’adenocarcinomagastriconelpazienteanziano.MATERIALIEMETODISonostatiinclusinellostudiotuttiipazienti>65annisottopostiadinterventochirurgicodigastrectomiacontecnicarobotica,daSettembre2012aMarzo2017,pressolaUOdiChirurgiaGeneraledelPresidioOspedalieroSanDonatodiArezzo.Sonostateanalizzateleseguentivariabili:sesso,ASAscore,tipodiintervento chirurgico eseguito, tempi operatori, perdite ematiche intraoperatorie, eventualeconversione laparotomica, stadiazione della neoplasia secondo il sistema TNM, degenza, morbilità,mortalitàperioperatoria.RISULTATISu136pz>65annioperatiperadenocarcinomagastrico,51sonostatitrattaticontecnicarobotica,dicui24maschie27femmine.Lamaggiorpartedeipz(56.9%)presentavaunASAscorepariaIII.Sonostateeseguite38gastrectomiedistali,10gastrectomietotalie3degastrogastrectomie.Laduratamediadell’intervento è stata di 270.14 minuti. In 8 casi è stata necessaria la conversione per neoplasialocalmenteavanzata.Undici pz hanno riportato una complicanza medica (9 infezioni polmonari, 1 infezione urinaria, 1disorientamentocognitivo)e6pzunacomplicanzachirurgica(2deiscenzedelmonconeduodenale,2stenosianastomotiche,1leakbiliare,1emorragiamaggiore).Ilreinterventoèstatonecessariosoloin2pz.Lamortalitàperioperatoriaèstatapariazero.Ladegenzamediaèstatadi12.7giorni.CONCLUSIONIL’approcciomininvasivorobot-assistito,neltrattamentodell’adenocarcinomagastrico,rappresentaunatecnicasicuraedefficaceanchenelpazienteanziano,presentandomorbilitàemortalitàperioperatoriesovrapponibiliaquelleriportateneipazientigiovani.Tuttavia,acausadeitempioperatorimaggioriedeicosti,ilsuoimpiegodeveesserevalutatoperognisingolopzsullabasedellapropriastoriaclinicaedellecomorbidità.

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VALUTAZIONE DEL RISCHIO CHIRURGICO E DELL’IMPATTO IMPATTO DEGLI AGENTI AMBIENTALISULLOSVILUPPODELLAPATOLOGIATIROIDEANELPAZIENTEGERIATRICOC.Gatto1,D.LaSala1,P.Gallicchio1,R.Santoro1,E.Costanza1,G.Pacella1,A.Tortora1,M.Vitale1,A.Puzziello1UOCChirurgiaGenerale-AOUSanGiovannidiDioeRuggid'AragonaINTRODUZIONEGliEndocrineDisruptors(ED)sonodefinitidallaWHOcomecompostiesogenichealteranolafunzionedelsistemaendocrinoinunorganismosingolo,nellaprogenieoppurenellapopolazione.Il lavoro, partedi uno studiomulticentrico condotto in collaborazione con l’Università Federico II diNapoli e altri centri ospedalieri, ha lo scopo di evidenziare eventuali differenze circa la morbilitàchirurgica e l’influenza sul benessere tiroideo esercitata dagli agenti ambientali nella popolazionegeriatrica.MATERIALIEMETODIE’ stata condotta un’indagine epidemiologica socioeconomica su pazienti sottoposti a tiroidectomiapressolaUOCdiChirurgiaGeneraleAOUSanGiovannidiDioeRuggiD’AragonadiSalerno.Sonostatieseguiti prelievi ematici per la determinazione degli inquinanti sul sangue e analisi di eventualimodificazioni del patrimonio genetico. Sono stati arruolati 26 pazienti over 65enni. A questo, si èconfrontata la letteratura internazionale utilizzando i seguenti termini di ricerca: “pazienti adultiavanzatiogeriatrici”e“chirurgiatiroideainpazientigeriatrici”.RISULTATIEDISCUSSIONEDall’analisi della letteratura l’età risulta essereun importante fattoredi rischioper lo sviluppodellapatologiatiroidea:il90%delledonnepresentanodulitiroideidopoi65anni,il60%deimaschidopogli80.Ladegenzapost-operatoriaglobalenonhamostratocomplicanzemaggiori.Dei26pazientiesaminatiil27%sonopazientidisessofemminile:il72%sonofumatrici.Il43%deipazientieraaffettodacarcinomatiroideo,il57%dagozzo.Il43%viveneipressidistazioniferroviarieocostruzioniinamianto,il29%inprossimitàdiunadiscaricaodiunporto. Il 57%è stato in contattoconsostanzechimicheopolveripotenzialmentenocive.Sebbenecisitrovidifronteadatiparziali,daunaprimaanalisiemergerebbeunaaccreditabileprevalenzadelletireopatienellaPianadelSelesebbenevadaverificatal’associazionecongliinquinantiambientaliconsiderandoalcunifattoridiconfondimento(stiledivita,locigenetici).CONCLUSIONIInetàgeriatricavièunaltotassodiprevalenzadipatologianodularetiroidea.Lasolaetàanagraficanonpuòcostituireun’assolutacontroindicazioneallapraticachirurgicache, inselezionatecondizioni,è ingrado di apportare anche giovamento all’attesa di vita del paziente.Una prima valutazione dei datiemergentidalnostrostudio,cihapermessodievidenziareunamaggioreincidenzadicasiditireopatianei territori che appartengono alla piana del Sele. Il peso reale della genetica e degli interferentiendocriniperspiegareciòèancoradadimostrarechiaramenteestendendolostudioallapopolazionedicontrolloeacquisendoirisultatidelleanalisitossicologichecondottesuipazienti.

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DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC ROLE OF LAPAROSCOPY IN PERFORATED ULCER PEPTIC IN THEELDERLYPATIENTSA.Giordano1,P.Prosperi1,G.Alemanno1,A.Bruscino1,C.Bergamini1,A.Valeri11SodChirurgiaGenerale,D'urgenzaeMininvasiva,AOUCareggi,FirenzeINTRODUZIONEPerforatedpepticulcer(PPU)isacommonabdominaldiseasethatistreatedbysurgery.AlthoughtheincidenceofPPUdrasticallydecreasedaftertheidentificationofHelicobacterpyloriastheprimecausewiththesubsequentintroductionofprotonpumpinhibitortherapyinclinicalpractice,thediagnosisofPPUhasbeenincreasingoverthepastdecadepossiblyduetothelarger-scaleuseofnonsteroidalanti-inflammatorydrugs(FANS).Thedevelopmentoflaparoscopicsurgeryhaschangedthewaytotreatsuchabdominalsurgicalemergencies.Thepotentialadvantagesoflaparoscopy,bothintermsofdiagnosisandtherapy,areclearandthemajoradvantagesmaybeobservedincaseswithperitonitissecondaryasPPUwherelaparoscopyallowstheconfirmationofthediagnosis,theidentificationofthepositionoftheulcerandrepairwitheffectiveperitonealwashout.Thisiscomplementedbythecommonadvantageoflaparoscopyversusopentreatmentasthefasterrecovery,lesspostoperativepain,earlymobilization.Withagetheriskofcomorbiditiesincreases-multi-diseasesyndrome.Elderlypatientssufferfromfrailtysyndrome.Manybodyfunctionsbecomeimpaired.Allthesefactorsmaketheelderlypatientamajorchallengeforalaparoscopytreatment.MATERIALIEMETODI From2013to2016ouremergencygeneralsurgerydivisionperformed11laparoscopicrepairofPPUinelderlypatients.Sixcasesofperforatedgastriculcerand5ofperforatedduodenalulcer(6femalesand5males;themeanagewas73years).Allpatientshadriskfactorsforpepticulcer(FANS),orithadbeenaffectedinthepast.TheywereevaluatedbyCTscanbutin4casesshowednosignsofbowelperforation.Inallthesecasestheperforatedulcersuture,omentoplastywiththeaidoffibringlueandperitoneallavagewereperformed.Theywereused,accordingtonecessity,3/4trocars.Theywerepositioned1or2drainages.RISULTATIInnoneofthesecasesitwasnecessaryconversion.Themeanoperativetimewas90minutes(45-160min).Wedidn’tobserveanypost-operativecomplicationsormortality.Inallpatientswerecordedgoodcontrol of postoperative analgesiawith suspensionof analgesic therapy during the secondday. Themedian hospital stay was 5 days. The follow through X-ray with Gastrografin made in the fourthpostoperativeday showednoalteration, so itwas removed thenasogastric tubeaspirationand thepatienthadstartedtoeat.Theprotonpumpinhibitortherapywascontinuedinallpatientsfor30daysandthenextendoscopiccontroldidn’tshowanyalterationofthegastricorduodenalmucosa.CONCLUSIONILaparoscopyisapossiblealternativetoopensurgeryinthetreatmentofPPUbecauseinsomecaseshasdiagnosticvalueaswellastherapeutic,isassociatedtothereductionofpainandpostoperativehospitalstayandoveralltoreductionofcomplicationswithgreatbenefitsfortheelderlypatient.

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DOPPIOADENOCARCINOMADEL COLONDESTRO EDEL RETTO IN PAZIENTEANZIANO. RESEZIONELAPAROSCOPICASINCRONADELCOLONDESTROEDELRETTO.M.Grieco1,D.Spoletini1,M.Carlini11UOCChirurgiaGenerale,OspedaleS.Eugenio,RomaINTRODUZIONELe localizzazioni multiple delle neoplasie colorettali sono sempre state un’importante sfida dellachirurgiadigestivaoncologicaacausadelladifficoltàtecnicadell’interventostesso,spessogravatadaunpiùelevatotassodicomplicanzepostoperatorie.L’incidenzaditalicondizionistaseguendountrenddilieveaumentonegliultimianni,graziesoprattuttoaglieffettiepidemiologicidelloscreeningdipopolazioneperilcancrodelcolon-retto.Quest’ultimostaproducendo, infatti, la diagnosi di un maggior numero di neoplasie ad uno stadio precoce, quinditrattabiliChirurgicamente.CASOCLINICOQuesto è il caso di un paziente di 82 anni, in discrete condizioni generali, senza gravi comorbilità,presentatosiallanostraosservazionenelFebbraio2017perproctorragiada1mesecirca.Sottopostoadesameendoscopicodelcolonricevevaladiagnosidiundoppioadenocarcinomadelcolondestroedelrettomedio.DopostadiazioneconTCtotalbody,nelmesediAprile2017,ilpazienteèstatosottopostopresso l’ospedale S. Eugenio di Roma a doppia resezione del colon destro e del retto, totalmentelaparoscopiche, con ricostruzione della continuità intestinale, senza derivazioni esterne. Nonostantel’etàavanzatadelpazienteel’assenzadelramosinistrodeivasicolicimedichehannocostrettoadunaresezionedelrettopreparandoepreservandoivasicolicisinistri,ilpazientehaavutoundecorsopostoperatorio ottimale. L’intervento ha avuto una durata di 180’, con l’utilizzo di 5 trocars (3 perl’emicolectomiadestrae3perlaresezionedelrettocondividendoiltrocarombelicaleperi2tempi),anastomosiintracorporeaperl’emicolectomiadestraetransanaleperlaresezionedelretto.Ilpazienteèstatoprecocementemobilizzatoerialimentatosenzacomplicanzepost-operatorieedimessoin5giornatapostoperatoria.CONCLUSIONILachirurgiadellelesionimultipledelcolon-rettopuò,equandopossibiledeve,prevedereunapprocciominimamenteinvasivo,ancheinpazienticlassicamenteconsiderati“arischio”comeilpazienteanzianooconpatologialocalmenteavanzata.

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EFFICACIADIUNANUOVAMATRICEFLUIDAINULCERETUNNELLIZZATEECAVITARIE:UNOSTUDIOPRELIMINARER.Guerniero,F.Campitiello,M.Mancone,A.DellaCorte,S.CanonicoABSTRACTIntroduzione. In pazienti geriatrici di età superiore ai 65 anni affetti da ulcere del piedediabetico èspesso necessario ricorrere alla chirurgia rigenerativa per la guarigione delle stesse. Molti tessutiingegnerizzati con un foglio bidimensionale convenzionale sono inefficaci per le ferite tunnellizzateperchél'aderenzaallettodellaferitanonècompleta.Èstatasviluppata,pertanto,unamatriceavanzataperferitecongeometrieirregolari(IntegraFlowableWoundMatrix,IntegraLifeScienceCorp,Plainsboro,NJ).METODIEMATERIALITrailmarzo2013eildicembre2016gliautorihannotrattato49pazientidietàcompresatrai65egli85anni(etàmedia75anni)conulceretunnellizzateocavitarieconlamatricefluidapressol'UnitàdiChirurgia Generale e Geriatrica della Università degli studi della Campania Luigi Vanvitelli. Dopo ladetersionechirurgicaelaterapiaantibioticasistemicamirata,lelesionisonostateriempiteconIntegraFlowableWoundMatrix.Ibordidellaferitachirurgicaeranostatichiusiperprimaintenzioneconpuntidi sutura. Durante la prima settimana, le visite di follow-up sono state eseguite ogni 3 giorni,successivamenteunavoltaasettimanafinoallacompletaguarigione.Tuttiipazientigeriatricisonostatisottopostiascansioniultrasonografichepreoperatorieepostoperatorieecontrolliradiografici.RISULTATISonostateeseguite52applicazioni.L'attecchimentoerariuscitointutti,tranneinunpazientegeriatricoche aveva diabete e IRC. Tre pazienti necessitavano di applicazioni ripetute per completare ilriempimentodellelesioni.Tuttitranneduepazientihannomostratounprogressivorimodellamentodelgaptissutaleacontrolliradiograficipianificati.CONCLUSIONIAllaconoscenzadell'autore,lamatricefluidautilizzatainquestostudioèl'unicobiomaterialedisponibileperiltrattamentodellelesionitunnellizzate.Stimolalarigenerazionedeitessutiriempiendosuperficichenonpossonoessereriparatespontaneamenteoutilizzandobiomaterialiconvenzionalisottoformadifogli.La suaapplicazione in salaoperatoriaèdi sempliceesecuzionee soprattuttoper ipazienti geriatriciscevra di rischi essendo eseguita nellamaggior parte dei casi in anestesia locale ed in tempi brevi.Garantisceunarestitutioadintegrumcompletadellalesionecutaneaeinoltreperipazientigeriatricigarantisceunaprognosimigliore.

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PERINEALSTAPLEDPROLAPSERESECTION(PSPR)FOREXTERNALRECTALPROLAPSEINELDERLYHIGHMORBIDITYPATIENTSG.LoBianco1,M.Maternini1,A.Guttadauro1,N.Pecora1,F.Gabrielli11UniversitàdiMilanoBicocca,UOCChirurgiaGenerale,ICZucchiINTRODUCTIONRectalprolapseisanimportantcauseofdisability,especiallyinelderlywomen.Perineal approach is considered the best choice for patients with high comorbidity who are notcandidatesforanabdominaloperation.Perinealstapledprolapsedresection(PSPR)representsanewpromisingtechniqueforthetreatmentoffullthicknessexternalrectalprolapseandisassociatedwithminimalmorbidityandgoodfunctionalshort-termoutcome.WeherereportourpreliminaryresultsofthePSPRtechnique.AIMTodemonstratetheefficacyandsafetyoftheperinealstapledapproachtotreattheprotrusionoftheentirelayeroftherectumoutsidetheanusinhighmorbiditypatients.MATHERIALSOFSTUDYOveraperiodof1year,betweenFebruary2015andApril2016,6patients(allfemale,meanage78,7years,range71-88)weretreatedinourunitwithaperinealstapledprolapseresection(PSPR)forfullthicknessexternalrectalprolapseunderspinalanesthesia.Followupvisitswereperformedat7days,1month,3months,6months,12monthsand18monthsaftersurgery.RESULTSThemeandurationofhospitalizationwas3days.Therewerenointraoperativecomplicationsandallpatientsrecoveredbowelmovementswithin3daysaftersurgery.Werecordednocasesofmortalityandnooneofthepatientssufferedfrompostoperatoryincontinence.Rectalbleedingandrecurrencewererecordedintwoofthepatients(33,3%)after18months,however,inbothcases,symptomsweremild and caused no inconvenience requiring no further intervention. All patients reported animprovementinconstipationsymptoms.DISCUSSIONPerinealproceduresarerecommendedforthetreatmentoffull-thicknessrectalprolapseinpatientsnotsuitableforabdominalsurgery.PerinealstapledprolapseresectionisanewsurgicaltechniquewhichshouldbetakenintoconsiderationtogetherwiththeDelormeandAltemeierprocedures.Thereportedrateofminorcomplicationsislow.Nomajorcomplicationshavebeendescribed.Functionaloutcomeisgood,withmarkedimprovementinbothcontinenceandconstipation.CONCLUSIONSOurcaseserieofperinealstapledprolapseresectionsshowsbetterresultsthanthosereportedforotherperineal procedures, althoughno randomized trials have yet beenpublished.Amulticenter study isneededtobetterevaluatePSPindicationsandoutcomes.

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COMPLICANZE POST-OPERATORIE E RISULTATI A LUNGO TERMINE NEL PAZIENTE ANZIANOSOTTOPOSTOARESEZIONEMAGGIOREPERNEOPLASIAPOLMONAREM.Lorusso1,O.Pizzuto1,R.Quercia1,A.Fiorella1,E.Maiolino1,G.Nex1,M.Schiavone1,M.Loizzi1,A.DePalma1

1SezionediChirurgiaToracica,Dipartimentodell'EmergenzaedeiTrapiantidiOrgani(DETO),UniversitàdegliStudidiBari"AldoMoro",BariOBIETTIVIL’aumento dell'aspettativa di vita sta determinando una maggiore incidenza di cancro polmonarediagnosticatonelpazienteanziano.Tuttaviavisonoscarsidatiinletteraturacircalafattibilitàel’efficaciadeltrattamentochirurgiconeipazientianzianipoichéessisonosottorappresentatineiclinicaltrials.Inquesto studio retrospettivo gli Autori riportano la propria esperienza nel trattamento chirurgico dipazientianziani (età≥75)sottopostia resezionepolmonaremaggioreperneoplasiapolmonare,conl'obiettivodianalizzarnelecomplicanzepost-operatorieeirisultatialungotermine.MATERIALIEMETODIDaGennaio2008aGiugno2017,48pazientianziani(≥75anni),selezionatidopoaccuratavalutazionedellafunzionalitàcardio-respiratoria,sonostatisottopostiachirurgiaresettivamaggiorepolmonareperneoplasia (primitivao secondaria).Nessunpaziente era stato sottoposto a trattamenti neoadiuvantiCHT-RT.IntuttiipazientiabbiamocalcolatoilCharlsonAge-ComorbidityIndex(CACI),checombinalecomorbilitàel’età,eabbiamovalutatolecomplicanzepost-operatorieminoriemaggioriedirisultatialungotermine(sopravvivenza),correlandolialCACI.RISULTATISitrattavadi34uominie14donne(etàmedia77.7,range75-85anni),sottopostialobectomia(45)epneumonectomia (3). Abbiamo riscontrato i seguenti fattori di rischio preoperatori (che non hannorappresentato criteri di esclusione): 34% ipertensione arteriosa, 15% BPCO, 13% vasculopatie, 11%diabete mellito, 4% cardiopatie, 17% pregresse patologie neoplastiche, 2% demenza/rallentamentopsico-motorio. Non abbiamo osservato complicanze e/o mortalità intraoperatoria. La degenzapostoperatoriamediaèstatadi15giorni(range2-83).Lecomplicanzepostoperatorieminorisonostate:statoanemicoe/odisprotidemico(27%),fibrillazioneatriale(20%),iperpiressia(11%),perditeaereeoliquide prolungate (8%), vasculopatie con trombosi (2%), rallentamento cognitivo (2%); lemaggiori:insufficienza respiratoria acuta (12%), insufficienza renale (2%), fistola bronco-pleurica (2%). Lecomplicanzeminori sono regredite con opportuna terapiamedica; lemaggiori hanno richiesto in 5pazientidegenzainterapiaintensiva, in2tracheotomiaeportatoadexitusunpaziente.Lamortalitàpostoperatoriaè statadel6%.Adun follow-upmedianodi15.5mesi (range0-96),17pazienti sonoviventi e 17 deceduti (14 persi al follow-up). Un alto CACI (> 5) è risultato correlato a comparsa dicomplicanzepostoperatorieeminoresopravvivenzarispettoapazienticonscorebasso.CONCLUSIONIL’etàavanzatanonrappresentaunacontroindicazioneall’interventochirurgicodiresezionepolmonaremaggioree,dasola,nonsembraessereunfattoredirischioindipendentedimortalitàemorbilitàneipazienti in buona forma psico-fisica. Un'accurata valutazione funzionale e delle comorbilitàpreoperatorieèfondamentaleperselezionareipazienticandidabiliallachirurgia.

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LARICOSTRUZIONEMAMMARIA INDONNEDIETA’AVANZATA:L’ETA’RAPPRESENTAUNFATTORELIMITANTE?M.L.Mangialardi1,M.Salgarello1,L.B.Adesi11UOCChirurgiaPlastica,PoliclinicoA.Gemelli,RomaINTRODUZIONEIl30%deitumoridellamammellavengonodiagnosticatiindonnedietàmaggioredi70anni.Tuttavia,nonostanteleevidenzeepidemiologicheeilprogressivoaumentodell’aspettativadivitadellepazientiaffettedaquestapatologia,lacomunitàscientificanonponeabbastanzaattenzioneallaricostruzionemammaria indonnedi età avanzata (>60anni). La letteratura sull’argomentoè scarsa,ma lepochecasistichepresentateaffermanocheglioutcomesdellepazientidietàmaggioredi60annisottopostearicostruzioni mammarie, risultano sovrapponibili a quelli di pazienti più giovani. Gli studi ad oggipubblicatiaffermanochedonnedietà>60annipossanointraprenderequalsiasipercorsoricostruttivoe che quindi l’età in sé non sia un fattore determinante nella scelta ricostruttiva. Alcuni autorisostengonoinoltrechelaricostruzioneautologa,laddovepossibile,debbaesserediprimasceltainvirtùdellamaggiore simmetria raggiungibile in ricostruzionimonolateraliedel risultatopiùnaturalenellericostruzionibilaterali.MATERIALIEMETODIPresentiamounacasisticadi35pazientidietàmaggioredi60annisottopostearicostruzionemammariaimmediataprotesicae/oautologadaSettembre2015adAgosto2017.Lepazientisonostateconfrontateconungruppodicontrollodi35pazientidietàinferiorea60annisottopostearicostruzionemammarianellostessoperiodo.Iduegruppisonostatiseguitineltempoconunfollow-upmediodi11mesi(min1-max24)conl’obiettivovalutarel’insorgenzadicomplicanzeperioperatorieedistudiarelaqualitàdivitapreepostoperatoriamediantequestionarispecifici(Breast-Q).RISULTATINonabbiamoriscontratodifferenzestatisticamentesignificativeinterminidicomplicanzeediscorediqualitàdivitaneiduegruppidipazienti.CONCLUSIONIL’età >60 anni non rappresenta un fattore di rischio indipendente per lo sviluppodi complicanze inseguitoaricostruzionemammariaprotesicaeautologa.Pazienti>60annipresentanoscorediqualitàdivitasovrapponibiliaquellidipazientipiùgiovani.

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ONE-STAGEBREASTRECONSTRUCTIONTECHNIQUESINELDERLYPATIENTSTOPRESERVEQUALITYOFLIFEM.Maruccia1,M.G.Onesti11SapienzaUniversityofRome,DepartmentofSurgery“PValdoni”,UnitofPlasticandReconstructiveSurgeryOBJECTIVETheaimofthisstudywastoreviewone-stagebreastreconstructiontechniquesperformedinelderlypatientsatourinstitutiontoidentifythecriteriaofselectionofeachintermsofoutcomesandqualityoflife.PATIENTSANDMETHODSPatientsolder than65yearswhounderwentone-stagebreast reconstructionbetweenJanuary2004andJuly2014atourhospitalwereincluded.Patientsandprocedure-relateddatawerecollectedfromthemedicalrecords.Inparticular,patient'sage,comorbiditiesandrelatedASAphysicalstatus,typeofone-stage breast reconstruction technique, and criteria of selection were analyzed. Outcomes andresultswerealsoevaluatedintermsofqualityoflifeusingtheEORTCQLQ-C30and-BR23questionnaires1yearaftersurgery.RESULTSAtotalof840womenunderwentbreastreconstruction,ofwhom138elderlywomenreceivedone-stagebreast reconstruction. There were 118 cases (85.5%) of monolateral reconstructions and 20 cases(14.5%)ofbilateralreconstructions,resultingin138breastreconstructions.Thesewereperformedwithpermanent inflatableexpanders inthesub-muscularposition(GroupA,n=50),withacellulardermalmatrixandpartialsub-muscularanatomicimplant(GroupB,n=50),andwithBraxon®acellulardermalmatrixandanatomicimplantwithmuscle-sparingtechnique(GroupC,n=38).TheEORTCquestionnairesshowedthebestresultsinGroupCregardingthequalityoflife.CONCLUSIONSTheelderlypopulationisrapidlyincreasing,and50%ofallbreastcancersoccurinwomenolderthan65years;amongthem,only2%undergobreastreconstruction.Amajoraspectofbreastcancertreatmentand subsequent quality of life is the opportunity for a post-mastectomy reconstructive surgery. Assurvival ratesare improving,a largerproportionofpatients livewiththe long-termconsequencesoftheirtreatment,andbreastreconstructionensuresabetterqualityoflife.Toincreasethereconstructionrates,surgeryshouldbeone-stage,lessinvasiveaspossible,allowingrapidrecovery,especiallyinelderlywomen,inwhomcomorbiditiesareoftenpresentwithahigheranaestheticrisk.Ourstudyhighlightedthatnon-skinsparingmastectomy(SSM)anddelayedreconstructionsshouldbeaddressedwithBeckerimplants;immediatereconstructionsafterSSMshouldbefollowedbyacellulardermalmatrix(ADM)-assistedimplantreconstruction,preferringthewraptechniqueoffersabetterqualityoflifeinelderlypatients.

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CREAZIONE E VALIDAZIONE DI UN INDICE DI FRAGILITÀ PER IL PAZIENTE ANZIANO OPERATO INURGENZA:EMERGENCYSURGERYFRAILTYINDEX(EMSFI)G.MassaandERASO(ElderlyRiskAssessmentandSurgicalOutcome)CollaborativeStudyGroupOBIETTIVIGliinterventichirurgiciinurgenzanelpazienteanzianosonoinaumento.Ilprimostepinambitopre-operatorio,soprattuttoinquestaparticolarecategoriadipazienti,consistenell’effettuareun’adeguataidentificazione di quelli che potrebbero esseremaggiormente a rischio di complicanze intra e post-operatorie.ObiettivodellostudioèstatoquellodiidentificareunnuovoIndicediFragilitàdautilizzarenellapopolazioneanzianaoperatainregimed’urgenza.MATERIALIEMETODIPerquestaricercasonostatipresi inconsiderazione i risultatipreliminaridellostudioosservazionalemulticentrico ItalianoFRAILESEL,riguardantepazientidietà≥65annioperati inregimed’Urgenza.E’statocondottounostudioaccuratodellepatologieassociatepiùfrequentementeriscontrateedialtrifattori clinici, valutandone la rilevanza statistica in funzione dellamorbilità emortalità con il fine dielaborareunindicedifragilitàinchirurgiad’urgenza,denominato“EmSFI”(EmergencySurgeryFrailtyIndex).ÈstatapoieseguitaunaanalisidellecurveROCpertestarelasensibilitàespecificitàdelsuddettoindice,edialtriscoredirischiochirurgicoeindicidifragilitàgiàesistenti.RISULTATIL’EmSFIèstatocalcolatosuunapopolazioneeterogeneadi784pazienti. Ilvaloremediodiquestoèrisultatodi3.81±2.29(range1-12).Analizzandolefrequenzedellamorbilitàedellamortalitàrispettoallevarieclassidell’EmSFI,questesonorisultateaumentarealcresceredelvaloredell’indice.SialoScoreP-POSSUM(Portsmouth-PhysiologicalandOperativeSeverityScorefortheenUmerationofMortalityandMorbidity)chel’EmSFIsisonodimostratitestmoderatamenteaccuratinelpredirelamortalità(AUC0,750eAUC0,731rispettivamente).Mentre,perlamorbilità,soloilP-POSSUMsièdimostratountestmoderatamenteaccurato(AUC0,727).CONCLUSIONIL’EmSFIrappresentaunostrumentoestremamentesemplice,di facileutilizzonelcontestochirurgicod’urgenzaedalcontempoabbastanzaaffidabilepercalcolare la fragilitàclinicadelpazienteanziano.Sembra necessario validare l’indice in una popolazione più ampia, comprendente anche interventichirurgiciinelezioneedanalizzarloinfunzionedipatologiespecifiche.

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L’USOCOMBINATODELLADEXMEDETOMIDINAEANESTESIALOCALENELLAMONITOREDANESTHESIACARE(MAC)NELLACHIRURGIADELLENEOPLASIEDELL’ESTREMOCEFALICO:LANOSTRAESPERIENZAS.Notaro1,A. Imparato1,G.Rossi1,E.Piscitelli1,M.Venditto1,A.Riccio1,A.Notaro1,P.Lazzaro1,F.Rossi1,P.Murino1,A.Corcione11Dipartimentoareacritica,OspedaleMonaldi,NapoliOBIETTIVILachirurgiadell’estremocefalicoèunabrancadellachirurgiaplasticachesiinteressadelripristinodellafunzionalitàofisionomiadegliapparaticoinvoltidaneoplasie,traumiemalformazionialvolto.Edilvoltoèlasedepiùcomunedimelanomi,basaliomi,epiteliomi,cheinsorgonoinpersoneanziane.TalipazientihannodiversecomorbiditàconaltorischioanestesiologicoASAIII-IV.LaMACèunasituazioneclinicaincui il paziente viene sottopostoa tecnichedi anestesia locale (AL)o locoregionale associate a sedo-analgesia1. La MAC è la soluzione per interventi in pazienti ad alto rischio. La Dexmedetomidina(Dexdor®)α2agonistaadrenergicoazioneipnoinducenteeansiolitica.Inuovidevices:BispectralIndex(BIS®) per la sedazione e Analgesia Nociception Index (ANI®) per l’analgesia, EV 1000® ClearSightemodinamiconon invasivoèpossibile regolareazionedei sedativi.Presentiamo lanostraesperienzanella gestione perioperatoria di anziani ad alto rischio in cui è stata sconsigliata anestesia generale,preferendolaMACnegliinterventidichirurgiaplasticapertumoridelvolto. MATERIALIEMETODIAbbiamotrattato34pazienti(M18-F16)etàmedia78±23,sottopostiadasportazioneedinnestocutaneoosintetico.Tempioperatoriprevisti<3ore.Comorbidità:Dializzati(16),BPCO(19),CAD(15),CMD(15),Multiple(31).RischioanestesiologicoASAIII-IV.Istologia:26Spinocellulari-8Basocellulari.PremedicaticonMidazolam0,05mg/kgsublinguale1hprimadientrareinSalaOperatoria(SO).InSOmonitoraticonBIS,ANI,EV1000®.Circa20minutiprimadell’incisione inizia infusioneDexdor®0,2-0,4mcg/kg/h.Ogni5minutivalutaticonScaladiRamsey.ITargeteranoRamsey3,BIS80,ANI50-70.Perinfiltrareunamisceladi20mldiNaropina5%8ml+Lidocaina2%8ml+SodioBicarbonato1%3ml+Betametasone2mg=1ml+Adrenalina1:100.000.Ivolumivariatiinrelazioneallasedeetipologiadiinterventoda5a15ml. Le infiltrazioni effettuate con idrodissezione sino a 2 cm dal bordo della lesioni. La chirurgiainiziava dopo conferma dell’analgesia. A fine intervento trasferiti in PACU per 2h. Dimessi il giornoseguente.RISULTATILaduratadegliinterventièstatadi153'±21'.Ramsey2-3.Bis80±7.ANI60±9.Strokevolumevariation>12%eriduzionedel10%deivalorisistolici (PASmedia128±12mmHg)senzariduzionesignificativadella frequenza cardiaca (Fcm 69±10 bpm). Tutti i pazienti erano soddisfatti della procedura ed ichirurghieranosoddisfattiperl’immobilitàeanalgesia.CONCLUSIONILaMACcihaconsentitodicoprireimomentidell’attochirurgicospessodemolitivo.Idevicesdiultimagenerazione permettono di modulare analgosedazione nell’anziano ad alto rischio. Garantendocontrollo del dolore, sanguinamento, compliance paziente-operatore e radicalità oncologica. Ciò haconsentito riduzione dei tempi operatori, fast track chirurgico, dei tempi di degenza e dei costialberghieri.

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APPROCCIOLAPAROSCOPICONELLACHIRURGIAONCOLOGICADELCOLON-RETTOG.Orlando1,G.Pacella1,E.Costanza1,P.Gallicchio1,R.Santoro1,C.Gatto1,D.Landi1,F.Vicinanza1,M.Avossa1,A.Puzziello1UOCChirurgiaGeneraleeDaySurgery-AOUSanGiovannidiDioeRuggid'Aragona-UniversitàdiSalernoOBIETTIVIL’approcciolaparoscopicorappresentaormaidacircaventianniunaopzionenellachirurgiaoncologicadelcolon-retto.L’obiettivodellapresentereviewèlaricercain letteraturadellemigliorievidenzesuirisultati a lungo termine di tale tecnica, essendo ormai consolidato il dato di un migliore decorsopostoperatoriorispettoall’approcciolaparotomico,chenegiustifical’impiegosoprattuttonelpazienteanziano.MATERIALIEMETODILaricercasièorientatainnanzituttosulladisponibilitàdimetanalisiCochraneesuccessivamentesullapubblicazione di studi multicentrici prospettici randomizzati con follow-up di minimo 3 anni enumerositàcampionariasuperiorea500.RISULTATIAdoggi sono state pubblicate duemetanalisi Cochrane sui risultati a lungo termine per la chirurgialaparoscopica del colon (2008) e del retto (2014). Il principale studio prospettico multicentricorandomizzato,condottotrail1996eil2002nelRegnoUnito,èlostudioCLASICCincuisonostatireclutatipazienti con tumore del colon e del retto, con esclusione di quelli con tumori del trasverso o dellaflessurasplenica.Irisultati,dopounfollow-updi10anni,confermanoidatidellemetanalisiCochranesullaequivalenzadell’approcciolaparoscopicorispettoallatecnicaopeninterminidioverallsurvivaledisease-freesurvival. Ildatopiù interessantedeltrialè l’analisidiunsottogruppodipazienticonetàsuperiorea70anniperilqualeèstatadimostrataunasopravvivenzaglobaleugualeneiduegruppiditrattamento (67,7% vs 65%), a fronte di una più breve durata del ricovero nei pazienti sottoposti alaparoscopia (9 vs 11 giorni) e di una uguale incidenza di complicanze a breve termine (10%) Dallarevisioneèemersoildatodiuninteressesempremaggioreperlachirurgialaparoscopicadelrettoche,a fronte di una migliore compliance del paziente per effetto soprattutto della minore durata delladegenza,presenterebbeancoradeilimitiinrelazioneallaradicalitàoncologica.Diversistudidimostrano,infatti,cheimarginicirconferenzialirisultanopositiviconmaggiorefrequenzanegliinterventieseguitiinlaparoscopia(ACOSOGZ6051trial),differenza,questa,mairisultatastatisticamentesignificativanellostudioCLASICC.Nonostantetaleriscontro,idatidisopravvivenzaalungotermine,anchepertumoridelretto localmente avanzati sottoposti a chemioradioterapia neoadiuvante (COREAN trial), sembranoequivalentiallatecnicaopen.CONCLUSIONII dati di letteratura confermano per la chirurgia del colon una non inferiorità dell’approcciolaparoscopicorispettoallachirurgiaopeninterminidioutcomesalungotermine,ancheperilpazienteanziano.Peritumoridelretto,invece,ilriscontroinrecentistudidiunamaggioreincidenzadimarginicirconferenziali positivi dopo laparoscopia, vanificherebbe nel paziente anziano i vantaggi a breveterminedellalaparoscopica.

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TRATTAMENTODELL’ADDOMEACUTONELL’ANZIANOS.Orsini1,F.Ceci1.1UOCChirurgiaGenerale,Ospedale"A.Fiorini"–TerracinaINTRODUZIONELa laparoscopia sta emergendo come tecnica applicabile anche nei soggetti anziani, soprattuttonell’elezione.Essaoffrediversivantaggi, importantineipazientianzianiefragili,comeridottodolorepostoperatorio,precocemobilizzazione,minoreduratadiospedalizzazione.MATERIALIEMETODIPresentiamotrecasicliniciincuilalaparoscopiaèstatautilizzataininterventichirurgiciinurgenzasupazientianziani.CASO 1: paziente di anni 80, iperteso, con iperpiressia, dolore localizzato ai quadranti addominaliinferiorida circa tregiorni, associatoanauseaeun soloepisodiodievacuazionediarroica. Eseguivaesamiematochimici(leucocitosineutrofila),ecotomografiaaddominale(negativaperliquidoliberoneirecessi peritoneali), Rx diretta addome (negativa per livelli e aria libera sottodiaframmatica). Siimpostavadigiunoeterapiaantibioticaconceftriaxone2grevassociatoametronidazolo500mgx3ev.Al persistere del quadro clinico di addome acuto si richiedeva in urgenza TAC addome con mdc:appendiciteacutaconpresenzadicoprolitieperitoniteconsensuale.Siponevaindicazioneadinterventochirurgico in regime di elezione in laparoscopia. Durante la degenza, il paziente presentava febbrenonostanteterapiaantibiotica,edoloreinfossailiacadestra.AllaTCaddomeconmdcdicontrollosidimostrava raccolta ascessuale in sede paracolica. Piuttosto che procedere a reintervento inlaparoscopia,sièpreferitooptareperposizionamentodidrenaggiopercutaneo.Follow-updelpaziente:buonecondizionigenerali.CASO 2: paziente di anni 78, con addome acuto da perforazione intestinale. Era stato nei giorniprecedentivalutatoalPSpercolicaaddominaleedimessoconterapiaantibiotica.Siponeindicazioneadinterventochirurgicodilaparoscopiaesplorativainregimediurgenza.All’esplorazionedellacavitàaddominale, si evidenzia quadro di peritonite, abbondante presenza di fibrina nel compartosovramesocolico e ulcera antrale, pre-pilorica. Si procede a sutura laparoscopica con fibloc eposizionamento di lemboomentale. In seconda giornata post operatoria, paziente afebbrilema conevidenzadifuoriuscitadaldrenaggiodiabbondantequantitàdibile(circa400cc).AllaTCsievidenziaquantitàdiliquidoliberonelMorrisoneinsedeperiepatica.Siprocedeareinterventoinlaparoscopiacon riscontrodideiscenzadellaprecedente raffiagastrica.Nuova raffiaadoppiostratocon fibloc. Ilpazienteèstatodimessoin5giornatapostoperatoriainbuonecondizionigeneraliCASO3:pazientedi65aaconquadrodidiverticoliteacutaHinchey2b/3,conevidenzaTACdiarialiberasottodiaframmatica,versamentonelDouglas,quadrodidiverticolite.Siponevaquindi indicazioneadinterventochirurgicoinregimediurgenzaoptandoperunalaparoscopiaesplorativa.All’esplorazionedella cavitàaddominale,quadrodiperitonite stercoraceadaperforazionediundiverticolo colico. Siprocedeva secondo le linee guida ad abbondante toilette del cavo addominale e posizionamento didrenaggi, contestualmente si optava per raffia della perforazione diverticolare. Il decorso postoperatoriodelpazienteè stato regolare, se sieccettua reazioneorticarioideamesalazina.Duemesidopo il paziente è stato ricoverato nuovamente presso la nostra UOC per intervento chirurgico inelezionediresezionecolicaperstenosideltrattocolicointeressatodallamalattiadiverticolare.Ottimoilfolllowupdelpaziente.CONCLUSIONILalaparoscopiaèunavalidaalternativaallachirurgiatradizionaleancheinurgenzanelpazienteanziano.Icasipresentatidimostranounadegenzamediasovrapponibileaquelladeipazientiadultioperatiperla stessa patologia, una precoce mobilizzazione dei pazienti ed un buon controllo del dolore postoperatorio.

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LA FRAGILITA’ QUALE FATTORE DELL’OUTCOME DELLA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA NELPAZIENTEGERIATRICOG.Pacella1,P.Gallicchio1,E.Costanza1,R.Santoro1,G.Orlando1,C.Gatto1,D.Landi1,F.Vicinanza1,A.Puzziello11AOUSanGiovannidiDioeRuggid'Aragona-UniversitàdiSalernoOBIETTIVIL’incidenzadicalcolosidellacolecistiaumentaconl’etàinrelazioneall’aumentodilitogenicitàdellabilee alla progressiva perdita di funzionalità ghiandolare, eventi che accompagnano il fisiologicoinvecchiamento.Tuttavia,ipazientisintomaticisottopostiainterventodiminuisconoconl’età:siaperriluttanzadelpazientestessosiaperl’incertezzaoperativaseguenteladiagnosi,inragionedelmaggiorrischiodi complicanzeemorbiditàpostoperatorie.Nello specifico la scelta terapeuticanelpazienteoldereoldestoldèvincolataaconsiderazionidisegnoopposto.Lafragilitàdell’anzianoèstatastudiatacon un processomultidimensionale noto come valutazione completa geriatrica (VCG), che valuta leriservefunzionali.Questolavorodimostracomel’outcomepostoperatoriosiacondizionatodaunaseriedivariabilipreoperatorieche,perognisingolopaziente,nedefinisconounglobaleperformancestatus.MATERIALIEMETODISiconsideraunaesperienzaconsecutivadi56pazientioldereoldestold,concalcolosidellacolecistinoncomplicata, trattati per il 98,6% in via laparoscopica in elezione ed in One-Day-Surgery. La VCGpreoperatoriaèstataeseguitaintuttiipazientiidentificandoidoneiofragili.Levariabilipreoperatorieconsiderate sono: sesso, fumo, alcol, comorbidità metaboliche, cardiorespiratorie, infettive,neurologiche,criteriASA.Nelladefinizionedell’outcomesiconsiderano:mortalitàa30giorni,tempididegenza,infezionidelsitochirurgico,complicanzerespiratorieeneurologiche.RISULTATITrentadue pazienti (56,1%) sono stati classificati come fragili e 25 (43,9%) come idonei. L'incidenzacomplessivadellecomplicanzepostoperatorieèstatadel12,4%,lamaggiorpartedeiqualieradigradoI e II (18,8%). I pazienti fragili secondo la valutazione CGA, hanno sperimentato un'incidenza dicomplicanzepostoperatoriesignificativamentepiùelevaterispettoaipazientinonfragili(84,6vs15,4%,p=0,023).Unperformancestatuspreoperatorionegativo,definitosullabasedellevariabiliindicate,siassociaaunaelevataprobabilitàdimortalitàecomplicanzetalidainficiarel’operabilità;traqueste,lepiùrilevantisonolecomorbiditàrespiratorieeneurologiche.Conriferimentoallamodalitàoperativa,l’approcciolaparoscopicosiconfermacomesceltaelettivasiaperlamortalità,siaperlecomplicazionipost-operatorieetempididegenza;soprattutto,l’outcomeèmigliorequandol’interventorisolutivoèpostoinprimaospedalizzazione.CONCLUSIONI:LaVCGpreoperatoriapuòprevederecomplicazionipostoperatorieeundefinitodecorsopostoperatoriodipazientianzianisottopostiacolecistectomialaparoscopicaelettiva.Nell’ambitodellasceltachirurgica,infine,lacolecistectomialaparoscopicainODSsimostracomeprocedurapiùsicura,conmorbiditàaccettabile,anchenelpazientemoltoanziano.

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EARLYVERSUSDELAYEDSOURCECONTROLINOPENABDOMENMANAGEMENTFORSEVEREINTRA-ABDOMINALINFECTIONS:ARETROSPECTIVEANALYSISONELDERLYPOPULATION.V.Pappalardo1,L.Ruspi1,A.Colella1,S.Giudici1,D.Gianlorenzo2,G.Carcano1,S.Rausei11UniversitàdegliStudidell'Insubria-Varese2UniversitàdegliStudidiMessinaBACKGROUNDTheincidenceofseveresepsisandsepticshockisincreasingintheelderlypopulation.Timetosourcecontrolplaysadeterminantprognosticroleinsevereintra-abdominal infections(IAIs)patients.Openabdomen(OA)managementbecameaneffectivetreatmentoptionforperitonitis.Aimofthisstudywasto analyze the correlationbetween time to source control andoutcome inpatientspresentingwithabdominalsepsisandtreatedbyOAandanalyzeifagecouldplayaroleinpatient’soutcome.METHODSWeretrospectivelyanalyzed111patientsaffectedbyabdominalsepsisandtreatedwithOAfromMay2007toMay2015.Patientswereclassifiedaccordingtotimeintervalfromfirstpatientevaluationtosourcecontrolandaccordingtomedianage.Theendpointswereintra-hospitalmortalityandprimaryfascialclosurerate.RESULTSThe in-hospital mortality rate was 21.6% (24/111) and the primary fascial closure rate was 90.9%(101/111).Atimetosourcecontrol>6hoursresultedsignificantlyassociatedwithapoorprognosisanda lower fascial closure rate (mortality27.0%versus9.0%,p=0.04;primary fascial closure86%versus100%,p=0.02).Weobservedadirectincreaseinmortality(andareductioninclosurerate)foreach6-hoursdelayinsurgerytosourcecontrol.Ageofpatientresultedasanimportantprognosticfactor.CONCLUSIONSEarlysourcecontrolusingOAmanagementsignificantlyimprovesoutcomeofpatientswithsevereIAIs,especiallyinelderlypopulation.

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L’IMPATTO DELL’ETÀ GERIATRICA SULL’OUTCOME CHIRURGICO NELLA DIVERTICOLITE ACUTACOMPLICATADELCOLONB.Pirrera1,M.Cervellera1,S.Vaccari1,U.D’Errico1,S.Bianchini1,F.Toschi1,M.Brighi1,V.Tonini11U.O.Chirurgiad’UrgenzaCervellera,PoliclinicoS.OrsolaMalpighi,UniversitàdiBolognaINTRODUZIONELa malattia diverticolare del colon e la diverticolite acuta complicata (DAC) rappresentano dellepatologierilevantineipaesiOccidentaliconunaprevalenzadel35-50%,un’incidenzaa60annidel30%e a 80 anni fino al 65% ed un rapporto paritario fra maschi e femmine. L’invecchiamento dellapopolazioneponenuovi interrogativi sulla sua gestione terapeutica nel grande anziano. Lo scopodiquesto studio è quello di valutare se l’età geriatrica avanzata (≥ 80 anni) è un fattore predittivo dimorbilitàemortalitàpostoperatoria.MATERIALIEMETODIIn un data-base dedicato sono stati registrati, in modo prospettico, i dati relativi a 143 pazienticonsecutivamentesottopostiad interventochirurgico inurgenzaperDACpresso l’UnitàOperativadiChirurgiad’UrgenzadelPoliclinicoS.Orsola-Malpighifrasettembre2011eAprile2017.Perconfrontarelevariabilicategorichetraigruppièstatoutilizzatoilchi-quadrotest,mentre,perlevariabilicontinuesonostatiimpiegatiiltestt-StudenteilMann-WithneyUtest.Successivamenteperidentificareifattoridirischioindipendentidimorbilitàemortalitàpostoperatoriaèstataeffettuataunaregressionelogisticamultivariata, considerando i fattori prognostici che erano risultati significativi all’analisi univariata(p<0.05).RISULTATIIpazientisonostatisuddivisiinduegruppi:gruppoA(età≥80anni=46pazienti)egruppoBdicontrollo(età<80anni=97pazienti).All’analisiunivariataiduegruppidifferisconoinmanierastatisticamentesignificativapersesso(p=0.002),comorbiditàcardio-vascolari (p<0,001), IRC(<0.001),ASA(p<0.001),mortalitàpostoperatoriaa90giorni(p=0.010)emorbilitàinaccordoconlaclassificazionesec.Clavien-Dindo (p<0.001). Alla regressione logistica multivariata l’età geriatrica avanzata non è un fattorepredittivo indipendente di mortalità (p=0.138); invece risulta essere predittiva di morbilitàpostoperatoria(p=0.05)inassociazionealsessoeallapresenzadicomorbiditàcardiovascolarieIRC.CONCLUSIONIConcludendo, l’età geriatrica risulta essere associata ad unmaggior rischio di morbilità emortalitàpostoperatoria. Altri fattori indipendenti predittivi di peggior outcome sono il sesso, le comorbiditàcardiovascolari,l’IRCediconseguenzal’ASAscoreelevato.

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MINIMALLY INVASIVE ROBOT-ASSISTED SURGERY IN ELDERLY AND VERY ELDERLY PATIENTS. OUREXPERINCEA.Rocca1,A.Fontani1,B.Frezza1,M.Scricciolo1,M.DePrizio1,E.Andolfi1,G.Ceccarelli11A.O.U.PoliclinicoFedericoIIINTRODUCTIONOurageisknowntobecharacterizedbytheincreasingincidenceofelderlypopulation.Elderlyageislinkedtohigherprobabilityofcomplications,likecardiovascularillness,respiratorycomplications,andchallengingmanagement of physical and psychological conditions. In case of liver pathologies, liversurgeryisoftenthebestoptiontotreateitherbenigneithermalignantlesions,butontheotherhandisquitehardtomanagerisksofsurgeryinfrailtypeople.Minimallyinvasivesurgerycanmodifythistrend.Fromapointofviewallowsbetterresultsintermsofrecoveryandsurgicalstress,ontheotherhandpneumoperitoneummightbestressfulforthecardiovascularconditionofthepatientandveryoftenisarealchallengeforanaesthesiologists.Moreover,wewellknowthatlaparoscopyhaslimits.Themostimportant are the limitation ofmovement of the straight laparoscopic arms and the bidimensionalvision.Robotic-assistedsurgerywiththeendowirsttechnologyandthe3Dviewoftheoperatoryfiledgivesnewoptions toexceed conventional laparoscopic surgical limit. It iswell known that liver surgery is verydifficult to approach especially with a minimally invasive approach. So our aim is to present ourexperienceof31>70yearsoldpatientswhounderwenttorobotassistedliversurgeryinthelastthreeyears.MATERIALSANDMETHODSWeretrospectivelyanalyseddataofthe31>70yearsoldpatientwhounderwentroboticliversurgeryPatients were affected from colorectal Liver metastasis, gastric metastasis, GIST tumor secondarylesions,HCC,cysts,echinoccocuscyst.We performed two left lateral segmentectomies, one right hepatectomy, one segmentectomy ofsegment V, in all other cases with exception of the cysts a parenchymal sparing technique wasperformed.In 9 cases, metastases were resected synchronously with the primary cancer, in five casescholecystectomywereperformed,inonecaseagastricfundoplicatiowasdone.First of all, patients affected by tumoral lesion underwent tomultidisciplinary team valuation. Pre-operatorywork-up includedTCscan,MRIscan,bloodanalysis.Toallpatientwereassuredsufficientremnant liver volume (RLV). All resection are ultrasound guided with robotic ultrasound dedicatedsystem.RESULTSFromSeptember2012toDecember2016,162patientsunderwentto liversurgery inourunit,70ofthemweretreatedwithminimallyinvasiverobotassistedapproach.Thirtyoneofthese70patientswereolderthan75yearsold,and12wereolderthan80years(17%).ASAscorewasusedtodefinepatientfrailty.31%wereASA>=3.Themalefemaleratewas1.1-2.Meanagewas77.7yrsinarangeof70-89.Meanoperationtimewas266minutes(80-420min.).InASA>=3patientsmeanoperativetimewas282’vs252’inASA<3patients.Meanhospitalizationtimewas7.7days ina range from4 to18days.ASA<3scorehadanhospitalization timeof7daysvs8.5daysofASA>=3scorepatients.Wetreated14metacrhonousmetastasisand9synchronouslesions.Synchronouslesionweretreatedinthesameinterventionwithprimarycancer.Conversionswerethree.Fourpatientswereaffectedbycirrhosis,onsixpatientstreatedforHCClesions.Twentypatientsarestillalive.Nointraoperativeor30-90 days mortality was found. In 10 cases posterior segmented were resected, seven resection ofsegmentVIIandfourresectionofsegmentVIII.Clavien-dindocomplicationwasalwaysbetween1and2.

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DISCUSSIONRobot-assistedtechnologyallowsperformingsafeliverresections.Itischaracterizedbyabetterviewcombinedtogreatpossibilityofergonomicmovementofthelaparoscopicinstrument.In frailty patients these advantages might be very useful. We find that robotics allows workingcomfortably with lower pressures of pneumoperitoneum (8mmhg) and better managing ofintraoperativecomplications.Moreover,roboticsurgerymightbeveryusefultoperformparenchymalsparingresections.Soweadoptthisstrategytogivethesafestsurgicalapproachtofrailtypatients,inacentrewelltrainedinminimallyinvasivesurgery,withanincreasingexperienceinliverresections.Wewellknowthatitisnecessarytovalidateindications,andtounderstandtheroleofroboticinthefieldofliversurgery,inparticularlyintheelderlypopulation.

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UTILIZZO DELLA PERFUSIONE NORMOTERMICA EX-VIVO PER LA CONSERVAZIONE E ILRICONDIZIONAMENTODEIGRAFTEPATICIGERIATRICINELTRAPIANTODIFEGATOE.Rreka1,D.Ghinolfi1,P.DeSimone1,L.Coletti1,G.Catalano1,G.Tincani1,P.Carrai1,G.Arenga1,E.Balzano1,F.Filipponi1,D.Campani1,A.CacciatoInsilla1,A.Mazzoni1,R.Vanacore1,A.Paolicchi1,M.Franzini1,L.Caponi1,S.L.Romano1,B.Spinale1,V.Fierabracci1,V.DeTata1,M.Masini1,P.Marchetti1,L.Marselli1,G.Biancofiore1,M.L.Bindi11AziendaOspedalieraUniversitariaPisana,UniversitàdiPisa.OBIETTIVILaconservazionedeigraftepaticidadonatorimoltoanzianicon laperfusionenormotermicaex-vivo(NEMP)potrebberidurreildannodaischemiaeriperfusioneepermettereilricondizionamentodiorganisub-ottimaliascopoditrapianto.MATERIALIEMETODIStudiopilota,aperto,monocentrico,prospettico,randomizzatoperlavalutazionedelmetabolismoedeldanno ultrastrutturale epatico durante NEMP (gruppo NEMP, n=10) utilizzando graft di donatoriultrasettantenniinmortecerebraleconfrontaticonorganiconservatiinipotermiastatica(gruppoCS,n=10). Sono state valutate biopsie epatiche al termine della chirurgia di banco, della NEMP e deltrapianto: per colorazioni ematossilina eosina e PAS-glicogeno; alla microscopia elettronica per lavalutazioneultrastrutturale,perquantificazionecontenutodiglicogenoeATP.DurantelaNEMPsonostativalutatinelperfusato:concentrazioneditransaminasi,lattati,IL-6,IL-10eTNFanelperfusato.RISULTATIL’etàmediadeidonatoriè80.9(gruppoNEMP)vs80.8anni(gruppoCS)(P=ns).DurantelaNEMPsièosservataunarapidadiscesadei lattatidopo laprimaoradiperfusione;unacorrelazionediretta travaloriglicemicietransaminasiallaprimaora;unincrementoesponenzialedelleIL-10,IL-6eTNFa(1ora:2.87,66.83e7.64pg/mlvs3ora:479.16,615.6e136.9pg/mlrispettivamente)constrettacorrelazionetralivelliassolutidiTNFaeglicemia.Al termine del trapianto i graft conservati con NEMP hannomostrato una netta diminuzione dellacolorazione PAS. All’analisi al microscopio elettronico si nota un significativo peggioramentodell’ultrastrutturaepatocitariainterminidirigonfiamentomitocondriale,contenutolipidico,comparsadiinfiltratoinfiammatorioprevalentementeneutrofilonelgruppoCS.CONCLUSIONIIlmetabolismoepaticodurantelaNEMPapparesub-ottimale.Lacomprensioneel’ottimizzazionedelmetabolismo del graft e il controllo della risposta infiammatoria durante la NEMP sono processifondamentaliperpromuovereun'efficaceconservazioneericondizionamentodellostesso.

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FASTTRACKITEMSCOMPLIANCEINELDERLYGASTRICCANCERPATIENTS:PRELIMINARANALYSISOFASINGLECENTRESERIESL.Ruspi1,F.Galli1,F.Frattini1,G.DiRocco1,F.Martignoni1,G.Dionigi1,S.Rausei11DepartmentofGeneralSurgery,UniversityofInsubria,ASSTSetteLaghi,VareseAim:Inlastfewyears,theconceptoffasttracksurgeryandtheintroductionofenhancedrecoveryaftersurgery (ERAS) has been developed, especially in colorectal surgery. The introduction of the sameprinciples in gastric cancer encountered more difficulties in its diffusion, but recent studiesdemonstrateditsefficacyalsoingastricsurgery.Theaimofourstudywastoevaluateitsapplicabilityandsafetyinelderlygastriccancerpatients.Patients/Methods:Inaseriesof11patients>70yearsunderwentgastrectomyforcancerbetweenMay2015andApril2016,weretrospectivelyevaluatecompliancefor followingfast track items inelderlygastriccancerpatients:removalofintravenousfluidrestriction,nonaso-gastrictube(NGT),andonly1draintubepositioning,introductionoffluiddietonpost-operativeday2afternegativedye-bluetestperos.Moreover,weanalyzedpostoperativestay,postoperativecomplications,postoperativedeath,needforare-intervention,repositioningofNGTandreadmissionrateat30days.Results: Median age of patients was 76 years (range 70-84). Nine patients underwent subtotalgastrectomy,2patientsunderwent total gastrectomy. In72,8%ofpatients (8/11)a fluid restrictionprotocolwasallowed;90,9%ofpatients(10/11)only1draintubehasbeenpositioned;fluiddiethasbeen introducedonpostoperativeday2 in81,8%ofpatients (9/11); removalofNGTat theendofprocedurewasperformedin81,8%ofpatients(9/11);noneofthemrequiredNGTrepositioning(table1).Medianpostoperativestaywas6days (range5-26days).Postoperativecomplications’ ratewas27,3%(3/11);neitherpostoperativemortalitynor re-interventionhavebeenobserved.Readmissionrateresultedtobe18,2%(2/11)at30days,bothduetoabdominalcollection,conservativelytreated(table2).Conclusion:Theapplicationofaprotocolforenhancedrecoveryaftersurgeryseemstobefeasibleandsafealsoinelderlygastriccancerpatients.

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IL PAZIENTE ANZIANO CON ULCERE COMPLESSE: NUOVE POSSIBILITA’ DI MANAGEMENT DELLEPROBLEMATICHEALGICHEEDINFETTIVEG.Storti1,B.DeAngelis1,F.Orlandi1,C.DiSegni1,V.Cervelli11UniversitàdiRomaTorVergataINTRODUZIONEIlpazienteanziano,inconsiderazionedellesuefragilità,richiede,nellacuraenellagestionedelleferitedifficili,unapprocciomultidisciplinareintegratochepoggisuunavalutazioneaccuratadellecondizionilocali e su un comprehensive geriatric assesment. L’utilizzo del protocollo T.I.M.E. permetteun’ottimizzazione dei trattamenti. Tuttavia alcune problematiche come dolore ed infezione restanosfide complesse. Le terapie locali sono da preferirsi a trattamenti sistemici, limitati anche dallecomorbiditàspessopresenti.Nellanostraesperienzasulpazienteanziano,glianestetici incremaelasulfadiazinaargenticamicronizzatasonorisultatipresididimedicazioneavanzatamoltosicuriedefficacinellagestionedeldoloreedell’infezione.MATERIALIEMETODIAbbiamo trattato 20 pazienti età compresa tra 65 e 90 anni, con ulcere di diverso genere epolicomorbilità. In relazione all’indicazione clinica sono state utilizzate SULFADIAZINA ARGENTICAMICRONIZZATA(SOFARGEN®)eLIDOCAINACLORIDRATO(ORTODERMINA®)conilseguenteschemaditrattamento:applicazionedell’anesteticoincremae,aseguire,applicazionedisulfadiazinaargentica.RISULTATIIl tempo di riepitelizzazione, il controllo dell’infezione, la gestione dell’essudato, la cura dell’areaperilesionaleelasoddisfazionedelpazienteedeglioperatorisanitarisonostateoggettodivalutazione.Iltrattamentoèstatobentolleratodatutiipazienti.Sonostatiriscontratimiglioramentisignificativiconriduzionedellasintomatologiadolorosadurantelemedicazionielaguarigionedelleulcerecroniche.E’stataaltresìevidenziataunariduzionedeicosti.IlFollow-upèstatoeffettuatoa6e12mesi.CONCLUSIONIL’utilizzo della sulfadiazina argentica micronizzata nelle ulcere del paziente anziano ha dimostratoun’accelerazione dei processi di guarigione, determinando una ottimizzazione del rapporto costo-beneficio, la riduzione dei tempi di ospedalizzazione, e un miglioramento della qualità di vita delpaziente. La lidocaina cloridrato in crema è un presidio di medicazione sicuro, economico. Grazieall’azione veloce sul sito di applicazione, si èmostrata in grado di ridurre le sintomatologie algichedurante la medicazione. L’efficacia della combinazione dei due presidi nella gestione delleproblematiche infettive e del dolore permette l’ottimizzazione della medicazione avanzata, conaumentodellacompliancedelpazienteemiglioramentodellaqualitàdellavita.

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COULDTRANS-CATHETERARTERIALEMBOLIZATION(TAE)BEAVALUABLEFIRST-LINETHERAPYFORREFRACTORYNON-VARICEALUPPERGASTROINTESTINALBLEEDINGINTHEELDERLY?AMETANALYSIS.A.Tarasconi1,H.KengAbongwa1,F.Coccolini2,M.Sartelli3,S.DiSaverio4,L.Ansaloni2,G.Velmahos5,F.Catena11EmergencySurgeryDepartment,MaggioreHospitalofParma,UniversityofParma,Italy2General,EmergencyandTraumaSurgery,HospitalPapaGiovanniXXIII,Bergamo,Italy3DepartmentofSurgery,MacerataHospital,Macerata,Italy4EmergencySurgeryandTraumaSurgeryUnit,MaggioreHospitalTraumaCenter,Bologna,Italy5 Harvard Medical School - Trauma, Emergency Surgery, and Surgical Critical Care, MassachusettsGeneralHospital,Boston,USA.BACKGROUNDNowadays,veryfewpatientswithnon-varicealupperGIbleedingfailendoscopichemostasis(refractoryNVUGB).Thissubsetofpatientsposesaclinicaldilemma:shouldIoperateonthemorshouldIaddressthemtoTAE?Thisdecisionisevenharderincaseofoldandfrailpatients.OBJECTIVESTocarryoutasystematicreviewoftheliteratureandtoperformameta-analysisofstudiesthatdirectlycompareTAEandsurgeryinpatientswithrefractoryNVUGB.METHODSWesearchedPubMed,OvidMEDLINEandEmbase.AcombinationoftheMeSHterms“gastrointestinalbleeding”, “gastrointestinal hemorrhage”, “embolization”, “embolization, therapeutic” and “surgery”wasused.ThesearchwasperformedinMay2017.Studieswereretrievedandrelevantstudieswereidentifiedafter reading the study title andabstract.Bibliographiesof the selected studieswerealsoexamined.StatisticalanalysiswasperformedusingRevMansoftware.Outcomesconsideredwere:all-causesmortality,rebleedingrate,complicationrateandneedforfurtherintervention.RESULTSMorethan2000abstractwerefound.Only13studieswereincludedforatotalof1077patients(TAEgroup:427; Surgerygroup:650).All selectedpaperswerenon-randomized studies; tenwere single-center retrospective comparative studies and 1 was a multicenter prospective cohort study. Nocomparativerandomizedclinicaltrialisreportedinliterature.Age.Meanageofthetwogroupswasreportedin12studiesandinsevenofthemthegroupundergoingTAEwassignificantlyolder(meanage-range:TAE63.4–80years,Surgery61.3–73;median:TAE71.1years,Surgery68.1years).Mortality.Pooleddata(1077patients)showedatendencytowardimprovedmortalityratesafterTAE,butthistrendwasnotstatisticallysignificant(OD=0.77;95%CI:0.50,1.18;P=0.05; I2=43%[randomeffects]).Asignificantheterogeneitywasfoundamongthestudies.Rebleedingrate.Pooleddata(865patients,211events)showedthattheincidenceofrebleedingwassignificantlyhigher forpatientsundergoingTAE (OD=2.44; 95%CI: 1.77, 3.36;P=0.41; I2=4% [fixedeffects]).Complication rate. Pooling of the data (487 patients, 206 events) showed a sharp reduction ofcomplicationsafterTAE(OD=0.45;95%CI:0.30,0.47;P=0.24;I2=26%[fixedeffects]).Needforfurtherintervention.Pooleddata(698patients,165events)revealedasignificantreductionoffurther intervention in the surgery group (OD= 2.13; 95% CI: 1.21, 3.77; P=0.02; I2= 56% [randomeffects]).Agreatdegreeofheterogeneitywasfoundamongthestudies.CONCLUSIONSThepresentstudyshowthatTAEisasafeandeffectiveprocedure;whencomparedtosurgeryTAE,itisaffectedbyahigherrebleedingrate,butthistendencydoesnotaffecttheclinicaloutcome.ThepresentstudysuggeststhatTAEcouldbeaviableoptionforafirstlinetherapyofrefractoryNVUGB,especiallyinthepresenceofanoldandfrailpatientthusavoidingtherisksrelatedtoanemergencyandmajorsurgery.

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LIMITATIONSTheretrospectivenatureoftheincludedstudiesleadtoaselectionbiasandthedecisionbetweenTAEandsurgerywasmadeonanindividualbasisbytheattendingsurgeon,thusoverallcomparabilitywaslow.Theetiologyunderlyingtherefractorybleedingisvariable.TAEtechniquesandsurgicalprocedurealsodifferconsistentlybetweendifferentstudies.Frametimeformortalitydetectiondiffersbetweenthestudies.Theselimitationsdonotimpairthepowerofthepresentstudythatrepresentsthelargestandmostrecentmeta-analysisactuallyavailable.

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RISULTATIDELLAMETODICADIADDOMEAPERTONELTRATTAMENTODELLASEPSIADDOMINALENELPAZIENTEANZIANOD.Tartaglia1,L.Rossi1,M.Lucchesi1,R.Fantacci1,L.Cobuccio1,A.Bertolucci1,I.Cengeli1,C.Galatioto1,M.Chiarugi11U.O. ChirurgiaD’UrgenzaUniversitaria,Università di Pisa,Ospedale Cisanello, Pisa (Italia) - SocietàitalianadiChirurgiaD'UrgenzaedelTraumaOBIETTIVIIlricorsoallaDamageControlSurgery(DCS)mediantetecnicheditemporaryabdominalclosure(TAC)èsemprepiùemergentesianeltraumachenelle“catastrofi”setticheaddominali.Infatti,sonobennotiivantaggi dell’open abdomen (OA) rispetto alla laparotomia single-stage nel controllo delle infezioniintra-addominali(IA).Eppure,nonesistonostudicheanalizzinoilruolodell’OAnelpazienteover70aaconIA.Scopodiquestostudioèanalizzareeconfrontarelecaratteristichepreoperatorieeglioutcomepost-operatoridipazientiunder70aaedover70aasottopostiaOApercausesetticheaddominali.MATERIALIEMETODIAbbiamo considerato prospetticamente 98 pazienti sottoposti adOAper cause settiche nel periodo2010-2017.50pazienti(51%)presentavanounetà<70aa(GruppoA),48pazienti(49%)un’età>70aa(GruppoB).Sonostatianalizzatiecomparati:sesso,BMI,ASAScore,MannheimPeritonitisIndex(MPI),classificazionediBjörckmodificataalfirstlook,tipodiTACutilizzata,numeromediodirevisioniduranteOA, durata media dell’OA (in giorni), tasso di chiusura fasciale definitivo, morbilità e mortalitàperioperatoria.Ilp<0,05èstatoconsideratosignificativo.RISULTATIIlgruppoAeilgruppoBnonsonorisultatisignificativamentedifferentiper:sesso(A:F=18,M=32;B:F=25,M=23;p=0.06),BMI(26,82vs25,62kg/m2;p=0.76),ASAscore(3,3vs3,4;p=0.37)eMPI(20,3vs21,4;p=0.46).InaccordoconlaclassificazionediBjörckmodificataalfirstlook,ilgruppoApresentavalaseguentedistribuzione:1A=5;1B=12;1C=9;2A=5;2B=9;2C=10;3A=0;3B=0;mentreilgruppoB:1A=2;1B=6;1C=16;A=1;2B=12;2C=10;3A=0;3B=1,(p=0.15).ConsiderandoinveceiltipodiTACutilizzata,non sono state riconosciute significative differenze tra i due gruppi (A: Negative Pression WoundTherapy =21; vacuum-pack tecnique sec. Barker =20 skin-closure =9; B: Negative Pression WoundTherapy =20; vacuum-pack tecnique sec.Barker = 22 skin-closure =6;p=0.72). Inoltre, non abbiamoidentificatosignificativedifferenzetra iduegruppiperquantoriguarda: ilnumeromediodirevisionichirurgicheduranteOA(A:1.43[1-8],B:1.14[1-4];p=0.26),laduratamediadell’OA(A:3.95[1-18],B:3.51[1-11];p=0.60),tassodichiusurafascialedefinitivo(96%vs100%;p=0.18)emorbidità(70%vs67%;p=0.73).Alcontrario, lamortalitàpost-operatoriaèrisultatasignificativamentepiùaltanelgruppoB(30%vs52%;p=0.02).CONCLUSIONIL’OA è ampiamente utilizzato per il trattamento della sepsi intra-addominali al fine di ottenere unefficace controllo della sorgente infettiva e per prevenire/trattare la sindrome compartimentaleaddominale.Rispettoaipazientipiùgiovani,lamortalitàosservataneipazientiover70aasottopostiaOArisultasignificativamenteaumentata.

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ANALISIDEICOSTIDELLALAPAROPLASTICAPROTESICACONRETISINTETICHEEBIOLOGICHEF.Tolin1,S.Rampado1,B.Martella1,R.Bardini11ChirurgiaGenerale-AziendaOspedalieraDiPadovaOBIETTIVIIltrattamentodell’erniaincisionalecomportacostielevatiavarilivellinellasocietà.Loscopodiquestostudioèstatoeseguireun’analisicompletadeicostideltrattamentochirurgicodellaparoceleconprotesisinteticheebiologiche,comparandosuccessivamenteicosticonirimborsi.MATERIALIEMETODII pazienti sottoposti a laparoplastica protesica sono stati stratificati in tre gruppi sulla base dellacomplessità del paziente e dell’intervento. Nel primo gruppo sono stati inclusi i pazienti senzacomorbilità,sottopostiariparazione“standard”conretesintetica(gradoIsec.VentralHerniaWorkingGroup - VHWG); nel secondo gruppo i pazienti con comorbilità, sottoposti alla stessa procedurachirurgica(gradoIIsec.VHWG);nelterzogruppoipazientisottopostialaparoplasticacomplessaconreti biologiche (gradi III e IV sec. VHWG). I costi totali sono stati suddivisi in costi diretti (fase pre-operatoria,operatoriaepost-operatoriaprecoce)ecostiindiretti(medicazionieastensionedaattivitàlavorativa).IrimborsisonostaticalcolatisullabasedeiDRG.RISULTATI76pazienti,dal2012al2014,sonostatisottopostiainterventodiplasticaprotesicadilaparocele.Nelprimogrupposonostatiinclusi35pazienti,dicui21(parial60%)avevanopiùdi65anni(9deiqualiconetàcompresatra65e70anni,8fra71e75annie4conetà>75anni).Nelsecondogrupposonostatiinclusi30pazienti,dicui23(77%)avevanopiùdi65anni(14pazienticonetàcompresatra65e70anni,4tra71e75annie5pazientidietà>75anni).Ilterzogruppohaincluso11pazienti,dicui2(parial18%)avevanopiùdi65anni(entrambiconetàcompresatra65e70anni).I costi diretti per intervento sono stati di €5544,25nel gruppo1,di €5020,65nel gruppo2edi €16397,17nelgruppo3.Il rimborso totaledeicostiè risultatodi€68292,37nelgruppo1,di€80014,14nelgruppo2edi€72173,79 nel gruppo 3, con una perdita totale di € 124658,43 nel primo gruppo, di € 69675,36 nelsecondogruppoedi€100620,04nelterzogruppo.CONCLUSIONITuttiiDRGsottostimanoicostieffettividellariparazionedell’erniaincisionaleconconseguentegraveperditaeconomicaperl’AziendaOspedaliera.L’analisieseguitadimostrachelecomorbilitàdelpazientenonincidonosuicostitotali.L’etàavanzata,nellacasisticapresa inoggetto,nonhaalterato il costocomplessivodel trattamentochirurgicodellaparocele.PerfornireuncorrettorimborsodovrebberoessereintrodottidiversiDRGsullabasedellatipologiadellaparoceleedellareteimpiegata.

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IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DI CARCINOMI CUTANEI NON-MELANOMA IN PAZIENTI OVER-65:RISCHIOONECESSITÀ?V.Verdura1,B.DiPace1,C.Gentile1,A.Barbato1,R.Corrado11UOCChirurgiaPlastica-AOUSanGiovannidiDioeRuggid'Aragona-UniversitàdiSalernoINTRODUZIONEI tumori cutanei non-melanoma (in assoluto il carcinoma basocellulare e subito dopo il carcinomasquamocellulare capace di estensione locale conmetastasi linfonodali locoregionali e a distanza) sipresentano conmaggiore incidenza a partire dalla VI decade di vita. Inmedia in Italia ogni anno siregistranocirca120casiogni100.000uominiecirca90casiogni100.000donne.Sonocaratterizzatidabassamortalità,altamorbilitàepeggioramentodellaqualitàdivita.Lachirurgianeipazientianzianirichiedeunacorrettadiagnosi,cureperioperatorieperunaumentatorischiodicomplicanzeassociate,numerositestecostosiesamidiagnostici.Ènecessariaunacollaborazioneolisticatradiversespecialitàmediche(internisti,cardiologi,diabetologi,nefrologi,…)perfarfronteapazienticonpatologiecardiovascolariocondizioniinsortecomelademenza,condanni a più apparati, condiabete, trapiantati d’organo (notoriamentepredisposti alle neoplasiecutanee), con insufficienza renale, venosaoarteriosae con immunopatie,prestandoattenzioneallepoliterapie,alleinterazionitrafarmaci,allanecessitàdisospensioneosostituzionediantiaggregantieanticoaugulanti,alpassaggioaterapiainsulinicaincasodimalattiadiabeticagrave.OBIETTIVOLoscopodellostudioèquellodivalutareseilrischioconnessoaltrattamentochirurgicodelleneoplasiecutaneenon-melanomadipazientiover65,superilanecessitàaprocedereconsiderandoleindicazioni,irisultati,lecomplicanze,lamorbilitàelamortalitàassociate.VALUTAZIONILavalutazionedelpazientegeriatricotienecontodellafragilitàdellostatofunzionale,deideficitcognitivipreesistenti,dellamalnutrizioneedellapoliterapia.Unpazienteanzianopotrebberichiederepiùtempodiquantoservanormalmenteperesserebenpreparato incampoanestesiologico,chirurgicoepost-operatorio.MATERIALIEMETODIIndagineeffettuatasullaletteraturacorrenteesuuncampionedi150pazientiover65trattatidal2014.I protocolli di trattamento prevedono attualmente l’elettroablazione/courettage, la crioterapia, lachirurgiadiMohs(lìdoveènecessarialaconservazionedeltessuto),l’exeresichirurgica(conmarginidi3 o 5 mm seguita da ricostruzione), la radioterapia (qualora sussistano controindicazioni ad altritrattamenti)otrattamentifarmacologicitopici(vd.l’Imiquimod).Inalternativa,sipreferisceprocederecon una biopsia incisionale qualora la neoplasia richieda un notevole impegno chirurgico-clinico siademolitivochericostruttivo,allalucedell’istologia.RISULTATIECONCLUSIONIIpzsottopostiatrattamentochirurgico,nellaquasitotalitàdeicasi,hannoottenutoremissionetotaleoparzialedellamalattia conbuon recuperopost-operatorio siadelle condizioni locali chedello statusgenerale e precoce ritorno alla vita quotidiana. Il trattamento chirurgico è associato ad un rischioperioperatorio significativamente più elevato, ad esempio le complicanzemulti-organo, solitamenteresponsabilideldecesso.Ilpazienteanzianoperò,conunacorrettaeminuziosapreparazionecheconstadi switch terapeutici, esami diagnostici e valutazione adeguata del rischio, può non essere esclusodall’approcciochirurgicochesirivelaquasisemprerisolutivo.Untrattamentoinadeguatoounmancatointerventoterapeutico,possonoportareadisturbilocalisignificativiedistruzionedeitessuti.

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SHORT-TERMOUTCOMESOFEXENTERATIVEPELVICSURGERYFORPRIMARYANDRECURRENTMALIGNANCIESINDIFFERENTAGEGROUPS.G.Pellino1,2,D.Baird,Daniel1,3,S.Rasheed1,3,4,C.Kontovounisios1,3,4,P.Tekkis1,3,41DepartmentofColorectalSurgery,RoyalMarsdenHospital,London,UK2DepartmentofMedical,Surgical,Neurological,MetabolicandAgeingSciences,UniversitàdellaCampania“LuigiVanvitelli”,Naples,Italy.3DepartmentofSurgeryandCancer,ImperialCollege,London,UK4DepartmentofColorectalSurgery,ChelseaandWestminsterHospital,London,UKAIMEvidencessupportthesurvivalbenefitandsafetyofextra-anatomicalresectionsfor locallyadvancedandrecurrentpelvictumours.Theroleofexenterativeproceduresinelderlypatientsneedstobefurtherelucidated.Ouraimwastocomparetheshort-termoutcomesofpatientsundergoingsurgerybeforeversusafter70yearsofage.MATERIALSANDMETHODWecollecteddataonaprospectivelymaintaineddatabaseofpatientsundergoingsurgerybeyondthetotal mesorectal excision plane and pelvic exenteration performed by a single colorectal team indifferentcentres.Weonlyincludedpatientsoperatedonbetween2011and2016.Patientswerenotincludedifsacrectomywasperformedandifthequalityofdatawasdeemedunsatisfactory.Basedonageatsurgery,twogroupswereestablishedandcompared(<70vs≥70yearsofage).RESULTSOverall,218patientswereincluded,undergoingsurgeryforeitherprimary(n=175)orrecurrent(n=43)pelvicmalignancies.Of218patients,151wereyounger than70years (medianage59,27-69years),whereas67were≥70(medianage74,70-89years).Lengthofpostoperativestaydidnotsignificantlydifferbetweengroups(16vs18days,p=0.27).Therewasno30-daymortality.Eleven(7.2%)and5(7.5%)patients required unplanned readmission (p>0.99). At least oneminor complication occurred in 58(38.4%) and 22 (32.8%) patients (p=0.45). No differences were observed in rates of urinary tractinfections (7.9% vs 5.9%, p=0.78), surgical site infection (14% vs 14.9%, p=0.84), intra-abdominalcollections(9.2%vs16.4%,p=0.17),chestinfection(11.2%vs11.9%,p>0.99),cardiaccomplications(2%vs5.9%,p=0.2),deepveinthrombosis/pulmonaryembolism(5.3%vs2.9%,p=0.72). Inanattempttoidentifyotherpredictorsofshort-termcomplications,wecomparedpatientswithAmericanSocietyofAnaesthesiologists(ASA)score1-2vs3.ASA>2wasassociatedwithincreasedriskchestinfection(10.8%vs34.7%,p=0.03)andwithatrendtowardsmorecardiacevents(2.6%vs9.7%,p=0.09),irrespectiveofage.CONCLUSIONProvided that the learning curve has been completed, extra-anatomical procedures can be safelyperformed in adequately assessed, selected and optimised elderly patients. Morbidity is common,suggestingtheneedforcentralization.ASAandageareinadequateprognosticatorsofsurgicaloutcomesperse,buttheformerseemsmorereliable.

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SAFETYOFSURGERYFORRECURRENTPELVICTUMOURSINTHEELDERLY.G.Pellino1,2,D.Baird,Daniel1,3,S.Rasheed1,3,4,C.Kontovounisios1,3,4,P.Tekkis1,3,41DepartmentofColorectalSurgery,RoyalMarsdenHospital,London,UK2DepartmentofMedical,Surgical,Neurological,MetabolicandAgeingSciences,UniversitàdellaCampania“LuigiVanvitelli”,Naples,Italy.3DepartmentofSurgeryandCancer,ImperialCollege,London,UK4DepartmentofColorectalSurgery,ChelseaandWestminsterHospital,London,UKINTRODUCTIONAgreement exists that surgical resection/excision with disease-free margins is the most effectivetreatmentforlocallyrecurrentrectalcancer.Thisofteninvolvesextensivepelvicsurgeryandcomplexprocedures.Suitabilityofelderlypatientsismatterofdebate.Ouraimwastocomparethepostoperativecomplicationsofpatientsundergoingsurgeryforrecurrentpelvictumoursaccordingtoageatsurgery.MATERIALSANDMETHODWecollecteddataonaprospectivelymaintaineddatabaseofpatientsundergoingpelvic surgery forrecurrentmalignancies.Weonlyincludedpatientsoperatedonbetween2011and2016.Patientswereoperatedbythesameteamindifferentcentres.Basedonageatsurgery,twogroupswereestablishedandcompared(<70vs≥70yearsofage).RESULTSOverall, 58 patients underwent surgery for recurrent pelvic malignancies, including colorectaladencarcinomas(81%),squamous-cellcarcinomas(6.9%),andothertumours,e.g.ovarian(12.1%).Of58patients,47wereyoungerthan70years(medianage59,43-69years),whereas11were≥70(medianage 75, 70-82 years). Sacrectomy was performed in 10 vs 3 (p=0.43) patients, and a perineal flapprocedurewasperformedin20vs5(p=0.51)patients,respectively.Theneedforbloodtransfusiondidnotsignificantlydiffer(mean2.4vs3,p=0.66)Elderlypatientshadlongermeanpostoperativestayinthehospital (17 vs 28days, p=0.036). Therewasno30-daymortality.Overall complicationsdid notsignificantlydifferbetweengroups(38%vs45%,p=0.74).Cardiopulmonarycomplicationsoccurredinsimilar rates (25% vs 27.7%, p>0.99), so did urinary tract infections (13% vs 9%, p>0.99), and intra-abdominal collections (11%vs9%,p>0.99).However, elderlypatients sufferedmore frequently fromsurgicalsiteinfections(9%vs36%,p=0.035).DISCUSSIONRecurrentsurgeryissafeinelderlypatientsinexperiencedhands.Longerstayinthehospitalshouldbeexpected.Thereseemstobeanincreasedriskofsurgicalsiteinfectionsinpatientsover70-year-of-age.Theseshouldbepromptlydiagnosedandtreatedinordertoavoiddelaysinpostoperativetreatment,ifneeded,eventuallyjeopardisinglong-termeffectivenessofreoperativeexenterativesurgery.

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Editore:Rossi Editori

Napoli

Coeditori:Antonio Crucitti, Alessandro Puzziello, Bruno Amato

Roma - Salerno - Napoli

ISBN 978-88-904063-2-4

Finito di stampare nel mesedi ottobre 2017

dalla tipolitografia Rossi s.r.l.Nola - Napoli

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ISBN 978-88-904063-2-4