ESAME OBIETTIVO

Esame Generale

1. Costituzione ………………………………………………………………………………..

a. normotipica

b. brachitipica

c. longilinea

2. Statura ……………………………………………………………………………………..

a. Adeguata

b. Anormale per (difetto)

i. Infantilismo

ii. Nanismo

1. Armonico ipofisario

2. Disarmonico

a. Tiroideo

b. Osseo

c. Anormale per (eccesso)

i. Gigantismo acromegalico

ii. Aspetto marfanoide

3. peso (kg) ………. altezza (cm)……….. BMI (peso in kg / altezza in metri 2) …………….

4. Stato di nutrizione …………………………………………………………………………..

a. Adeguato

b. Alterato per (eccesso)

i. sovrappeso

ii. obesità

1. androide

2. ginoide

c. Alterato per (difetto)

i. Magrezza costituzionale

ii. Magrezza secondaria

iii. cachessia

5. condizioni generali ………………………………………………………………………..

a. buone

b. discrete

c. scadute

6. facies ……………………………………………………………………………………….

a. composita

b. mongoloide

c. orientaloide

d. adenoidea

e. acromegalica

f. leonina

g. lunare

h. emaciata

i. cachettica

j. ippocratica

k. mixedematosa

l. sclerodermica

m. parkinsoniana

n. poliglobulica

o. basedowiana

p. addissoniana

q. tetanica

r. miastenica

s. oftalmoplegica

7. sensorio …………………………………………………………………………………….

a. integro

b. obnubilato

8. decubito …………………………………………………………………………………….

a. indifferente

b. preferito / obbligato

i. prono

ii. supino

iii. laterale

iv. ortopnoico

v. genupettorale

vi. a canna di fucile

9. cute……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

a. colorito

i. normopigmentata

ii. ipopigmentata (per)

1. albinismo

2. vitiligine

iii. iperpigmentata (per)

1. ipercromie

a. gravidica

b. varicosa

c. melanosi

iv. pallida

v. rossa

vi. bluastra per cianosi

1. generalizzata

2. localizzata a

vii. itterica

b. trofismo

i. normotrofica

ii. ipotrofica

iii. ipertrofica

c. integrità

i. integra

ii. con presenza di…(descrivere le lesioni presenti)

10. Sottocutaneo……………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

a. Normo rappresentato

b. Edema assente

c. Edema presente

i. Generalizzato

ii. Localizzato a

1. Volto

2. Arti inferiori bilateralmente

3. Arto inferire

a. Destro

b. Sinistro

4. Zone declivi

5. A mantellina

6. Altra sede

11. Annessi cutanei………………………………………………………………………..........

……………………………………………………………………………………………….

a. Apparato pilifero

a. Adeguatamente distribuito

b. Alterato per

i. Ipertricosi

ii. irsutismo

b. Unghie

a. normo conformate

b. a vetrino d’orologio

12. Mucose visibili ………………………………………………………………………………

a. irrorazione

i. normo irrorate

ii. pallide

iii. iperemiche

iv. itteriche

b. idratazione

i. normo idratate

ii. secche

13. Sistema linfonodale

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

.

a. apparentemente indenni le stazioni linfonodali superficiali esplorate

b. presenza di tumefazione/i linfonodale/i

i. in sede (sottomandibolare, occipitale, cervicale, sovraclaveare, ascellare,

inguinale)

ii. con linfonodi di consistenza

1. dura,

2. parenchimatosa

iii. superficie

1. liscia,

2. irregolare

14. Masse muscolari

………………………………………………………………………………

a. tono

i. normotoniche

ii. ipotoniche

iii. ipertoniche

b. trofismo

i. normotrofiche

ii. ipotrofiche

iii. ipertrofiche

15. Polso radiale:

a. frequenza…………(batt/min)

ritmo……………………………….............................

i. euritmico sinusale

ii. alterato per

1. extrasistolia

2. aritmia completa

b. altri polsi periferici…………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………….

i. simmetricamente pulsanti

ii. Non pulsanti

1. Poplitea

2. Tibiale posteriore

3. Pedidia

16. Respiro: frequenza ………………..……………………………………………..

a. Eupnoico

b. Bradipnoico

c. Iperpnoico

d. polipnoico

e. dispnoico

17. Temperatura……………………. (°C)

18. pressione arteriosa………………………………… (mmHg)

Esame segmentale

1. capo …………………………………………………………………………………….

a. forma

i. normo conformato

ii. deformato per

1. microcefalia

2. macrocefalia

3. turricefalia

4. dolicocefalia

5. brachicefalia

6. altro

2. occhi

a. ispezione: globi oculari ……………………………………………………………

1. in asse

2. non in asse per strabismo

a. convergente

b. divergente

b. motilità …………………………………………………………………………….

i. normo mobili

ii. alterata

c. pupille ………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

i. isocoriche

ii. anisocoriche per miosi/midriasi in OS /OD

iii. miotiche

iv. midriatiche

d. riflesso pupillare …………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………

alla luce,

all’accomodazione,

alla convergenza

1. conservato

2. alterato

e. visus ………………………………………………………………………………

i. integro

ii. alterato

1. per miopia,

2. per presbiopia

3. per astigmatismo

f. altri segni oculari …………………………………………………………………..

i. Assenti

ii. Ptosi palpebrale

iii. Esoftalmo

1. Monolaterale

2. bilaterale

3. olfatto …………………………………………………………………………

a. conservato

b. ipoosmia

c. anosmia

4. udito …………………………………………………………………………

a. normale

b. ipoacusia

5. bocca

labbr

a…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

.

a. conformazione

i. normo conformate

ii. deformate per

1. labbro leporino

2. macrocheilia

b. idratazione

i. umide,

ii. aride,

iii. screpolate,

iv. fuligginose

c. colorito

i. rosee,

ii. cianotiche

d. (Con presenza di Cheilite)

i. eritematosa

ii. ulcerativa

iii. erpetica

Alito.. …………………………………………………………………………………………

a. Inodore

b. Acetonico

c. Urinoso

d. Epatico

e. Agliaceo

Denti

…………………………………………………………………………………………...

a. Presenti e sani

b. in parte assenti

c. in parte guasti

Vestibolo della bocca…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

a. di colorito normale

b. alterato per la presenza di

a. stomatite

b. mughetto

c. ulcere

d. afte

Lingu

a………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

a) mobilità

a. ben protrusa

b. deviata

c. non protrusa

b) idratazione

a. umida,

b. arida

c) colore

a. rosea,

b. rosso lampone,

c. bluastra

d) superficie

a. con disegno papillare ben evidente

b. scrotale

c. impaniata

d. a carta geografica

e. a dardo

f. fuligginosa

Palato molle………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

a) Velopendulo

a. mobile simmetricamente

b. Immobile

c. Mobile asimmetricamente

b) Ugola

a. Mediana

b. Deviata

c) Pilastri

a. Simmetrici

b. Deformati

d) Colorito

a. roseo

b. Iperemico

c. Alterato per la presenza di

i. Membrane

ii. Ulcere

iii. mughetto

Tonsille………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

a) presenti

b) assenti

c) Volume

a. Intra veliche

b. Ipertrofiche

c. tumefatte

d) Colorito

a. Rosee

b. Iperemiche

e) Ricoperte di

a. essudato

b. membrane

Faringe ……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

a) roseo

b) ricoperto di

a. essudato

b. membrane

6. Voce ……………………………………………………………………………………….

normale

anormale per

i. Rinolalia

ii. Disfonia

iii. afonia

7. Collo

…………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

a. Mobilità ai movimenti di flessione, estensione, rotazione

i. Conservata

ii. Ridotta per

1. Dolore

2. Limitazione funzionale

b. forma

i. cilindrica

ii. corta

iii. con pterigio

iv. a gobba di bufalo

v. rigonfia

c. Pulsazioni

i. Assenti

ii. Presenti

1. Laringo-tracheale (segno di Cardarelli)

2. Cricoidea (segno di Olivier)

d. Turgore delle giugulari

i. Assente

ii. Presente

1. Riducibile all’inspirazione profonda

2. Non riducibile

8. Tiroide

a. Ispezione………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

.

i. Non visibile

ii. Di volume aumentato per

1. Gozzo diffuso

2. Gozzo nodulare

a. Destro

b. Sinistro

c. Mediano

b. Palpazione e

ascoltazione………………………………………………........................

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

i. non palpabile

ii. palpabile

1. struttura

a. omogenea,

b. disomogenea,

2. consistenza

a. parenchimatosa,

b. aumentata,

3. superficie

a. regolare,

b. disomogenea,

4. Dolorabilità

a. Assente

b. Presente

5. Fremiti

a. Assenti

b. Presenti

6. Soffi

a. Assenti

b. presenti

Torace

1. ispezione …………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

a. forma

i. troncoconica

ii. allungata

iii. astenica

iv. cilindrica

v. quadrata

vi. atletica

vii. a imbuto

viii. carenato

ix. a botte

x. deformata per

1. cifosi

2. scoliosi

3. retrazione dell’emitorace dx/sx

4. dilatazione dell’emitorace dx/sx

b. (presenza di)

i. enfisema sottocutaneo

ii. reticolo venoso

iii. edema

iv. rientramenti espiratori

c. espansibilità

i. normo espansibile simmetricamente

ii. ridotta

2. Movimenti respiratori……………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

a. Eupnoici

i. Prevalentemente diaframmatici

ii. Prevalentemente costali

b. Alterati per

i. dispnea

1. Inspiratoria,

2. Espiratoria

3. Mista

ii. Ortopnea

iii. Presenza di respiro patologico

1. Di Cheyne-Stokes

2. Di Biot

3. Di Kussmaul

3. escreato ……………………………………………………………………………..

i. assente

ii. presente

1. schiumoso

2. mucoso

3. purulento

ii. ematico

4. palpazione…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

a. Espansibilità

i. Adeguata e Simmetrica

ii. Asimmetrica

b. Fremiti

i. Assenti

ii. Presenti

1. Di tipo pleurico

2. Di tipo bronchiale

c. Dolorabilità

i. Assente

ii. Presente a livello di

1. Costa

2. Vertebra

3. Muscoli intercostali (pleurodinia)

d. Fremito vocale tattile

i. normo trasmesso

ii. ipotrasmesso

iii. ipertrasmesso

1. a livello…( descrivere la localizzazione dell’alterazione evidenziata)

5. percussion

e…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

a. apici di ampiezza

i. normale

ii. ridotta

iii. aumentata

b. basi

i. normo mobili con gli atti del respiro

ii. ipomobili

o bilateralmente

o a dx/sx

c. suono plessico

i. chiaro polmonare su tutto l’ambito

ii. iperfonetico…

iii. ipofonetico…

…a livello…(descrivere la localizzazione dell’alterazione evidenziata)

6. auscultazione

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

a. murmure vescicolare

i. normale

ii. aumentato

iii. diminuito

iv. aspro

v. assente

b. soffio bronchiale

i. percepibile in sede fisiologica

ii. percepibile a livello…( descrivere la localizzazione dell’alterazione

evidenziata)

c. Rumori polmonari

i. Assenti

ii. Crepitii inspiratori a livello…(descrivere la localizzazione dell’alterazione

evidenziata)

d. Rumori bronchiali

i. Assenti

ii. Rantoli (a grosse, medie, piccole bolle) a livello…(descrivere la

localizzazione dell’alterazione evidenziata)

iii. Rumori secchi (ronchi, sibili, fischi, gemiti) a livello…(descrivere la

localizzazione dell’alterazione evidenziata)

a. Rumori pleurici

i. Assenti

ii. Sfregamenti a livello…(descrivere la localizzazione dell’alterazione

evidenziata)

Cuore e vasi

1. ispezione ………………………………………………………………………………………

a. regione precordiale

i. normo conformata

ii. anormale per la presenza di bozza precordiale

b. itto della punta

i. non visibile

ii. visibile in sede (quinto spazio intercostale lungo la linea emiclaveare)

iii. spostato a sinistra

iv. spostato a destra

2. palpazione……………………………………………………………………………………..

.

…………………………………………………………………………………………………

.

…………………………………………………………………………………………………

.

a. itto non palpabile

b. palpabile in sede

c. spostato a sinistra

d. spostato a destra

e. fremiti

i. assenti

ii. presenti

1. alla punta

2. al centrum

3. alla base

f. sfregamenti

i. assenti

ii. presenti

3. percussione

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

.

…………………………………………………………………………………………………

.

a. Aia cardiaca

i. nei limiti

ii. aumentata

iii. diminuita

4. auscultazione……………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

a. Toni cardiaci netti

b. Rinforzato il

i. I tono

ii. II tono

c. Diminuito il

i. I tono

ii. II tono

d. Sdoppiato il

i. I tono

ii. II tono

Sul focolaio …..

5. soffi e rumori

a. Assenti

b. Presente un soffio sistolico

i. Sul focolaio

1. Aortico

2. Polmonare

3. Mitrale

4. Tricuspidale

c. Presente un soffio diastolico

i. Sul focolaio

1. Aortico

2. Polmonare

3. Mitrale

4. Tricuspidale

d. Presente un soffio continuo in….

6. Sfregamenti

a. Assenti

b. Presenti

7. Ritmo di galoppo

a. Assente

b. Presente

Addome ……………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………….

1. ispezione

a. forma

i. Piana

ii. Avvallata

iii. globosa

iv. batraciana

b. reticolo venoso

i. assente

ii. presente

c. smagliature

i. assenti

ii. presenti

d. cicatrice ombelicale

i. normo introflessa

ii. piana

iii. estroflessa

iv. erniata

e. Cicatrici operatorie

i. Assenti

ii. Presenti

1. Nel quadrante…

2. Palpazione ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

.

…………………………………………………………………………………………………

.

a. trattabilità

i. buona

ii. ridotta per

1. adiposità

2. tensione muscolare

3. tensione da aumento della pressione endoaddominale

b. difesa

i. assente

ii. presente

1. nel quadrante…..

2. su tutto l’ambito

c. dolorabilità

i. assente

ii. presente

1. nel quadrante…..

2. Punto cistico (manovra di Murphy)

3. Punto appendicolare di Mc Burney

4. Nel triandolo pancreatico duodenale di Chauffard

1. Su tutto l’ambito

ii. Blumberg

1. Negativo

2. Positivo

b. masse

i. assenti

ii. presenti

1. nel quadrante…..

4. percussione

a. Timpanismo enterocolico

i. normale su tutto l’ambito

ii. aumentato

1. su tutto l’ambito

2. nel quadrante

iii. alterato per ottusità

1. nelle parti declivi, a concavità verso l’alto, simmetrica, mobile

2. nel quadrante……..

5. Auscultazione ………………………………………………………………………………

a. peristalsi

i. valida

ii. ridotta

iii. aumentata

6. fegato …………………………………………………………………………………………

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

a. margine superiore al ….spazio sull’emiclaveare

b. margine inferiore

i. non palpabile

ii. palpabile nell’inspirazione profonda a …..cm dall’arcata costale

c. superficie

i. liscia

ii. irregolare

d. consistenza

i. normale

ii. aumentata

e. margine

i. tagliente

ii. arrotondato

f. dolorabilità

i. assente

ii. presente

g. Aia di ottusità epatica

i. Presente

ii. assente

7. milza …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

a. Non palpabile

b. Palpabile nell’inspirazione profonda a …. cm dall’arcata costale

c. superficie

i. regolare

ii. irregolare

d. consistenza

i. normale

ii. aumentata

e. dolorabilità

i. presente

ii. assente

Reni

………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

a) Non palpabili

b) Palpabile il

a. Rene destro

b. Rene sinistro

c) Manovra di Giordano

i. negativa

ii. positiva

d) Punti ureterali

i. Non dolenti

ii. Dolenti

e) Globo vescicale

i. Assente

ii. Presente

Colonna vertebrale

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………

a) Profilo

a. lordosi cervicale

b. cifosi dorsale

c. lordosi lombare

i. fisiologica

ii. accentuata

iii. ridotta

d. Scoliosi

i. Assente

ii. Presente

b) Movimenti

a. Di flessione

b. di estensione

c. Di piegamento laterale

i. Normali

ii. Ridotti

iii. Non possibili

c) Manovra di Lasègue

a. Negativa

b. positiva

Sistema nervoso

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………

a) Stato di coscienza,

a. Vigile

b. Caratterizzato da

i. Ipersonnia

ii. Stupor

iii. Coma

c. Ben orientato

i. nel tempo

ii. nello spazio

d. Disorientato

i. nel tempo

ii. nello spazio

b) Memoria a breve termine

i. Conservata

ii. Ridotta

b. Memoria a lungo termine

i. Conservata

ii. Ridotta

c) Attenzione

i. Conservata

ii. Ridotta

d) Linguaggio

i. Adeguato

ii. Alterato per

1. Afasia motoria

2. Afasia sensoriale

3. Disartria

e) Trofismo muscolare

i. Adeguato

ii. Alterato per

1. Ipotrofia

2. Atrofia

3. Ipertrofia

Nel…………………………………………………………………(sede)

f) Tono Muscolare

i. Adeguato

ii. Alterato per

1. Ipotonia

2. Ipertonia

3. Spasticità

4. Segno della troclea

g) Forza muscolare

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………

i. Conservata

ii. Mingazzini agli arti superiori positivo

1. A destra

2. A sinistra

iii. Mingazzini agli arti inferiori positivo

1. A destra

2. A sinistra

iv. Flessione contro resistenza dell’avambraccio

1. Normale

2. Anormale

a. A destra

b. A sinistra

v. Sollevamento contro resistenza del ginocchio

1. Normale

2. Anormale

a. A destra

b. A sinistra

h) Motilità degli arti

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

i. Conservata

ii. Alterata per

a. Monoplegia

b. Diplegia

c. Emiplegia

d. Paraplegia

e. Tetraplegia

i) Coordinazione motoria

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

i. Prova indice naso

ii. Prova calcagno ginocchio

1. Negativa

2. Positiva

j) Tremore …………………………………………………………………………………….

a. Assente

b. Presente

k) Riflessi

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

i. Bicipitale

ii. Tricipitale

iii. Rotuleo

iv. Achilleo

1. Normale

2. Ridotto

3. Assente

v. Babinski

1. Negativo

2. Positivo

l) Nervi cranici ………………………………………………………………………………….

i. Indenni

ii. Alterata la funzione del

1. Primo per

a. Iposmia

b. anosmia

2. Secondo per

a. Amaurosi

b. Riduzione del campo visivo

3. III, IV, VI per

a. strabismo

i. convergente

ii. divergente

b. incapacita di rotazione del bulbo oculare verso

i. alto

ii. basso

iii. destra

iv. sinistra

c. oftalmoplegia

i. interna

ii. esterna

iii. totale

d. Ptosi palpebrale

4. V per

a. Ipo-anestesia a

i. Destra

ii. sinistra

5. VII Mobilità del volto

a. Conservata

b. Ridotta

i. A destra

ii. A sinistra

6. VIII per

a. Ipoacusia

b. sordità

7. IX

8. XII

a. Deviazione della lingua

i. a destra

ii. a sinistra

m) Sensibilità superficiale ……………………………………………………………………….

a. Presente

b. Assente a livello di

n) Sensibilità profonda ………………………………………………………………………….

a. Presente

b. Assente a livello di

o) Segni di meningite

a. Rigidità nucale

i. Assente

ii. Presente

b. Segno di Kernig

i. Negativo

ii. Positivo

c. Segno di Brudzinsky tipo I

i. Negativo

ii. Positivo

d. Segno di Brudzinsky tipo II

i. Negativo

ii. positivo