PATOLOGIA APPENDICOLARE/PELVICA E SINDROME DOLOROSA ADDOMINALE Luigi Francesco Ciardo Unità...

PATOLOGIA APPENDICOLARE/PELVICA E PATOLOGIA APPENDICOLARE/PELVICA E SINDROME DOLOROSA ADDOMINALESINDROME DOLOROSA ADDOMINALE

Luigi Francesco CiardoLuigi Francesco Ciardo

Unità Operativa di Chirurgia U.L.S.S. N. 7Unità Operativa di Chirurgia U.L.S.S. N. 7Ospedale di Vittorio Veneto Ospedale di Vittorio Veneto

Evoluzione della Chirurgia Mini-invasiva:Evoluzione della Chirurgia Mini-invasiva:

la Day Surgeryla Day Surgery

Vittorio Veneto, 31 Marzo 2006Vittorio Veneto, 31 Marzo 2006

PATOLOGIA APPENDICOLARE/PELVICA E PATOLOGIA APPENDICOLARE/PELVICA E SINDROME DOLOROSA ADDOMINALESINDROME DOLOROSA ADDOMINALE

Luigi Francesco CiardoLuigi Francesco Ciardo

Unità Operativa di Chirurgia U.L.S.S. N. 7Unità Operativa di Chirurgia U.L.S.S. N. 7Ospedale di Vittorio Veneto Ospedale di Vittorio Veneto

Evoluzione della Chirurgia Mini-invasiva:Evoluzione della Chirurgia Mini-invasiva:

la Day Surgeryla Day Surgery

Vittorio Veneto, 31 Marzo 2006Vittorio Veneto, 31 Marzo 2006

DALLA LETTERATURA

Cause di dolore addominale cronico o ricorrente aspecifico in fossa iliaca destra (>>giovani donne)

Più frequenti:

•Patologie appendicolari•Patologie ginecologiche (cisti ovariche, annessiti, endometriosi)•Patologia aderenziale •Nessuna patologia organica

Patologia appendicolare/pelvica ePatologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominalesindrome dolorosa addominale

Patologia appendicolare/pelvica ePatologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale sindrome dolorosa addominale

Meno frequenti:

• Crohn

• Diverticolo di Meckel

• Patologie erniarie

• Lassità del fornice vaginale posteriore e dei legamenti posteriori dell’utero causanti un’eccessiva trazione sulle radici nervose T12-L1 del parasimpatico

(Petros, Aust N Z J Obstet Gynaecol 1996)


Indicazioni all’appendicectomia laparoscopica unanimemente accettate in letteratura:

• Donne in età fertile• Dubbio diagnostico (dolore cronico o ricorrente in

fossa iliaca destra)• Pazienti obesi• Peritoniti appendicolari• Altra possibile patologia addominale trattabile con

approccio mini-invasivo


Videolaparoscopia per patologia appendicolare:

• Specificità: 96-98%• Sensibilità: 95-98%• Efficacia nel trattare il problema: 85-98%• Complicanze postoperatorie: 2-5% (>>ascessi addominali)• Tasso di conversione: 1-5%• Possibilità di eseguire l’intervento in Day Surgery: 64-75% (casi non selezionati)

fino al 99-100% (casi selezionati)• Cause principali di fallimento della procedura in Day Surgery:

– presenza di appendicite complicata da gangrena-perforazione– Scarso controllo del dolore postoperatorio


La stragrande maggioranza di pazienti con dolore

cronico in fossa iliaca destra cui viene asportata

l’appendice apparentemente normale hanno comunque

appendici patologiche al successivo esame istologico

(es. flogosi acuta appendicolare, iperplasia linfoide,

iperplasia mucosa, coproliti, parassitosi) ed ottengono

beneficio clinico dopo l’appendicectomia

(Panchalingham - J Laparoendosc Adv Surg Tech 2005)


Videolaparoscopia per dolore addominale non specifico in fossa iliaca destra:

• Efficacia diagnostica: 76-98%• Efficacia terapeutica: 73-90%• Tasso di conversione: 0-20%• Complicanze postoperatorie: 0-9% • Risoluzione del dolore a breve termine: 73-90%• Risoluzione del dolore a lungo termine: 60-77%• Possibilità di eseguire l’intervento in Day Surgery: 76-90% • Causa principale di fallimento della procedura in Day Surgery: scarso

controllo del dolore postoperatorio


Criteri di inclusione per procedura chirurgica videolaparoscopica in Day Surgery

Preoperatori

• Peso corporeo < 80 Kg• Pressione arteriosa <140/90 mmHg• Vicinanza al Centro di Cura (< 1 ora d’automobile)• Assenza di rilevanti patologie concomitanti (in particolare diabete,

cardiopatia, asma bronchiale): ASA I-II • Adeguata situazione domiciliare (presenza di congiunti e di telefono)• Compliance del paziente



Postoperatori

• Assenza di appendicite complicata da gangrena, perforazione con peritonite diffusa (possibili fattori predittivi la presenza al momento del ricovero di febbre > 39°C ed obiettivi segni di peritonismo)

• Durata dell’anestesia generale e sua profondità (influenza sul vomito postoperatorio)

• Adeguata capacità gestionale del dolore postoperatorio



Relativi o dibattuti

• Bambini di età inferiore a 13 anni• Pazienti ASA III con malattia clinicamente stabile• Appendiciti gangrenose o perforate non complicate da

peritonite diffusa



NOSTRA ESPERIENZA: 1/1/2000 - 31/12/2005NOSTRA ESPERIENZA: 1/1/2000 - 31/12/2005

Totale interventi in laparoscopia Totale interventi in laparoscopia 21692169

424424 pazienti pazienti

sottoposti a videolaparoscopia per patologia sottoposti a videolaparoscopia per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale appendicolare/pelvica e dolore addominale

aspecifico in fossa iliaca destra aspecifico in fossa iliaca destra

((20%20% dell’attività laparoscopica globale) dell’attività laparoscopica globale)

424 pazienti424 pazientisottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia

appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destraappendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra

N° %

193 45,5

68 16,0

49 11,6

28 6,6

24 5,7

24 5,7

15 3,5

9 2,1

PRINCIPALI DIAGNOSI DEFINITIVE

APPENDICITE ACUTA SENZA PERITONITE, PERFORAZIONE O GANGRENA

APPENDICITE ACUTA CON ASCESSO APPENDICOLARE E PERITONITE LOCALIZZATAALTRE FORME DI APPENDICITE: APPENDICOPATIA CRONICA, RICORRENTE, SUBACUTA

APPENDICITE ACUTA CON PERITONITE GENERALIZZATA

ADERENZE PELVICHE PERITONEALI

CISTI OVARICA E/O CORPO LUTEO EMORRAGICO

SALPINGITE E OVARITE ACUTA, PID

NESSUNA PATOLOGIA - APPENDICE NORMALE



N° %

3 0,7

3 0,7

3 0,7

2 0,5

1 0,2

1 0,2

1 0,2

CALCOLOSI DELLA COLECISTI CON COLECISTITE

ENDOMETRIOSI DEL PERITONEO PELVICO

DIVERTICOLO DI MECKEL CON DIVERTICOLITE O EMORRAGIA

ALTRE DIAGNOSI DEFINITIVE

TORSIONE DI FLANGIA OMENTALE O APPENDICE EPIPLOICA

ULCERA DUODENALE PERFORATA

TUMORI DELL' APPENDICE

DIVERTICOLITE DEL COLON DESTRO



Pazienti ricoverati in regime ordinario per appendicite/dolore addominale aspecifico in fossa iliaca destra: 383 (340 in urgenza)

Pazienti ricoverati in Day Surgery per appendicopatia/dolore addominale cronico aspecifico in fossa iliaca destra: 41 *

* * Interventi eseguiti in deroga alle disposizioni regionali dal momento che la Interventi eseguiti in deroga alle disposizioni regionali dal momento che la regione Veneto nell’elenco degli interventi chirurgici effettuabili in regime di Day regione Veneto nell’elenco degli interventi chirurgici effettuabili in regime di Day Surgery (DGR 5272/98 modificata dalla DGR 1887/99) non prevede procedure Surgery (DGR 5272/98 modificata dalla DGR 1887/99) non prevede procedure effettuabili in laparoscopia ad eccezione della sola diagnosticaeffettuabili in laparoscopia ad eccezione della sola diagnostica



Età media dei pazientiEtà media dei pazienti

media minima massima

Globale 29 5 88

Maschi198 pazienti

30 8 78

Femmine226 pazienti

28 5 88

424 pazienti424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia


Principale intervento eseguitoPrincipale intervento eseguito

TIPO NUMERO

APPENDICECTOMIA 339

INTERVENTI PER PATOLOGIA

GINECOLOGICA42

LISI ADERENZIALE 33

ALTRI 10


appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra destra

Tempi medi (giorni) di degenzaTempi medi (giorni) di degenza

Tempo di degenza postoperatorio

medio

Tempo di degenza

postoperatorio ricovero ordinario ricovero urgente

Tempo di degenza medio

globale

Tempo di degenza

postoperatorio medio globale

3,12 2,74 2,71 2,83

424 pazienti 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia

appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destradestra

Tempo di degenza (giorni) postoperatorio Tempo di degenza (giorni) postoperatorio medio per categorie di patologiamedio per categorie di patologia

Appendiciti complicate 3,87

Appendiciti non complicate 2,29

Patologie non appendicolari 2,48



•Pazienti ricoverati in Day Surgery per appendicopatia/dolore addominale cronico aspecifico in fossa iliaca destra: 41 (29 appendiciti non complicate, 4 appendiciti croniche, 4 patologie ginecologiche, 3 reperti normali, 1 patologia aderenziale)

•Pazienti dimessi nelle 24 ore successive all’intervento (OneDaySurgery): 33

•Conversioni a ricovero ordinario: 8 (2 per dolore persistente, 6 per cause non mediche)



Cause di non dimissione nelle 24 ore successive all’interventoCause di non dimissione nelle 24 ore successive all’intervento

FebbreDolore persistente

Incompleta restitutio ad integrum

Cause non prettamente

mediche

Appendiciti complicate

PID

+ + + Non valutabile

Appendiciti non complicate - - - +Altra patologia non flogistica - - - +

Pazienti dimissibili nelle 24 ore successive all’intervento162 (appendiciti non complicate e altra patologia non infiammatoria)



162 pazienti dimissibili nelle 24 ore successive all’intervento

CASISTICA

• appendicite non complicata: 126• patologie ginecologiche: 23• patologie aderenziale: 12• nessuna patologia: 1

Importanza del controllo del dolore Importanza del controllo del dolore postoperatoriopostoperatorio

•Il dolore delle prime 24 ore postoperatorie è la causa di maggior Il dolore delle prime 24 ore postoperatorie è la causa di maggior ritardo nella dimissione dei pazienti operati in laparoscopia e della ritardo nella dimissione dei pazienti operati in laparoscopia e della relativa reospedalizzazionerelativa reospedalizzazione

Mc Grath, Can J Anaesth 2004Mc Grath, Can J Anaesth 2004

•Incompleta o nulla informazione riguardo all’autosomministrazione Incompleta o nulla informazione riguardo all’autosomministrazione dei farmaci da usare per il trattamento del dolore postoperatorio dei farmaci da usare per il trattamento del dolore postoperatorio dopo procedura in Day Surgery principale causa di fallimento della dopo procedura in Day Surgery principale causa di fallimento della procedura stessaprocedura stessa

Watt-Watson, J Nurs Manag 2004Watt-Watson, J Nurs Manag 2004



E’ possibile sulla base dei dati del paziente al E’ possibile sulla base dei dati del paziente al momento del ricovero indirizzarlo verso la momento del ricovero indirizzarlo verso la

procedura in Day Surgery? procedura in Day Surgery? Sì, se:Sì, se:

•Mancanza di febbre > 39°CMancanza di febbre > 39°C•Mancanza di segni obbiettivi di peritoniteMancanza di segni obbiettivi di peritonite•Caratteristiche psicologiche del pazienteCaratteristiche psicologiche del paziente

La leucocitosi all’ingresso non influenza la decisioneLa leucocitosi all’ingresso non influenza la decisione



E’ possibile sulla base dell’intervento eseguito e E’ possibile sulla base dell’intervento eseguito e dell’andamento dell’immediato decorso postoperatorio dell’andamento dell’immediato decorso postoperatorio

prevedere una dimissione entro le 24 ore? prevedere una dimissione entro le 24 ore?

Sì, se:Sì, se:

•Assenza di appendicite complicata da gangrena, Assenza di appendicite complicata da gangrena, perforazione e/o peritonite diffusaperforazione e/o peritonite diffusa•Mancanza di febbreMancanza di febbre•Mancanza di obbiettivi residui segni di peritoniteMancanza di obbiettivi residui segni di peritonite•Assenza di vomito e/o dolore non gestibile dal pazienteAssenza di vomito e/o dolore non gestibile dal paziente•Motivazione del pazienteMotivazione del paziente

61 pazienti61 pazienti sottoposti (1/1/2000-31/12/2005) a sottoposti (1/1/2000-31/12/2005) a LAPAROTOMIA per patologia appendicolare/pelvica e LAPAROTOMIA per patologia appendicolare/pelvica e

dolore addominale in fossa iliaca destradolore addominale in fossa iliaca destra

N° %

37 60,7

8 13,1

5 8,2

4 6,6

4 6,6

2 3,3

1 1,6

DIAGNOSI DEFINITIVA

ALTRE FORME DI APPENDICITE: APPENDICOPATIA CRONICA, RICORRENTE, SUBACUTA

APPENDICITE ACUTA SENZA PERITONITE, PERFORAZIONE O GANGRENA APPENDICITE ACUTA CON ASCESSO E/O GANGRENA E PERITONITE LOCALIZZATA

APPENDICITE ACUTA CON PERITONITE GENERALIZZATA

SALPINGITE E OVARITE ACUTA, PID

TUMORI DEL COLON

NESSUNA PATOLOGIA - APPENDICE NORMALE

61 pazienti61 pazienti sottoposti a LAPAROTOMIA per patologia sottoposti a LAPAROTOMIA per patologia


Età media dei pazientiEtà media dei pazienti

media minima massima

Globale 36 7 93

Maschi39 pazienti

34 7 88

Femmine22 pazienti

39 8 93


appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra

Principale intervento eseguitoPrincipale intervento eseguito

TIPO NUMERO

APPENDICECTOMIA 57

INTERVENTI PER PATOLOGIA

GINECOLOGICA4



Tempo di degenza (giorni) postoperatorio Tempo di degenza (giorni) postoperatorio medio globale e per categorie di patologiamedio globale e per categorie di patologia

Globale 3,74

Appendiciti complicate 6,47

Appendiciti non complicate 3,43

Patologie non appendicolari 3,75



Pazienti ricoverati in Day Surgery: 0

Pazienti dimessi nelle 24 ore successive all’intervento chirurgico: 0

61 pazienti 61 pazienti sottoposti a LAPAROTOMIA per patologia sottoposti a LAPAROTOMIA per patologia


Cause di non dimissione dopo le 24 ore successive Cause di non dimissione dopo le 24 ore successive all’intervento chirurgicoall’intervento chirurgico

FebbreDolore persistente

Incompleta restitutio ad integrum

Cause non prettamente

mediche


PID

+ + + Non valutabile

Appendiciti non complicate - + + Non

valutabile

Altra patologia - + + Non valutabile

Nessun paziente dimissibile nelle 24 ore successive all’intervento chirurgico



COMPLICANZE POSTOPERATORIECOMPLICANZE POSTOPERATORIE TIPO N° TRATTAMENTO

ASCESSO PERITONEALE 6

3 DRENAGGI LAPAROSCOPICI

2 DRENAGGI LAPAROTOMICI

1 DRENAGGIO PERCUTANEO

LESIONE IATROGENA DA VERRESS 1 LAPAROTOMIA

ERNIA INCISIONALE1 PLASTICA

OCCLUSIONE INTESTINALE 2 MEDICO

EMOPERITONEO DA TROCAR 2 LAPAROTOMIA

TOTALE 12



COMPLICANZE POSTOPERATORIECOMPLICANZE POSTOPERATORIETIPO N° TRATTAMENTO

ASCESSO PERITONEALE 1

DRENAGGIO PERCUTANEO

OCCLUSIONE INTESTINALE 1 MEDICO

ERNIA INCISIONALE 1 PLASTICA

PERITONITE PERSISTENTE 1 MEDICO

SUPPURAZIONE FERITA LAPAROTOMICA

10DRENAGGIO E MEDICAZIONI

TOTALE 14



RIOSPEDALIZZAZIONIRIOSPEDALIZZAZIONI

CAUSA N° RICOVERI N° PAZIENTI TRATTAMENTOTEMPO DI DEGENZA

MEDIO

ENDOMETRIOSI 1 1 LAPAROSCOPIA 2 gg

LEIOMIOMA UTERINO 2 1 LAPAROTOMIA 6 gg

DOLORE ADDOMINALE PERSISTENTE 7 6 MEDICO 3 gg

TOTALE 10 8



RIOSPEDALIZZAZIONIRIOSPEDALIZZAZIONICAUSA N° RICOVERI N° PAZIENTI TRATTAMENTO

TEMPO DI DEGENZA

MEDIO

OCCLUSIONE INTESTINALE 1 1 MEDICO 2

INFEZIONE RESPIRATORIA ACUTA

1 1 MEDICO 9

DOLORE ADDOMINALE PERSISTENTE

1 1 MEDICO 9

TOTALE 3 3

LAPAROSCOPIA VS LAPAROTOMIALAPAROSCOPIA VS LAPAROTOMIA

LAPAROSCOPIA

424 PAZIENTI

LAPAROTOMIA

61 PAZIENTI

TEMPO MEDIO (GIORNI) DI DEGENZA

POSTOPERATORIA2,74 3,74

COMPLICANZE POSTOPERATORIE

12

(2,8%)(0 infezioni di ferita)

14

(22,9%)(10 infezioni di ferita)

RIOSPEDALIZZAZIONI10

(2,4%)

3

(4,9%)

LAPAROSCOPIA VS LAPAROTOMIALAPAROSCOPIA VS LAPAROTOMIA

Tempi di degenza (giorni) postoperatori Tempi di degenza (giorni) postoperatori medi per categorie di patologiamedi per categorie di patologia

Laparotomia


6,47

Appendiciti non complicate

3,43

Patologie non appendicolari

3,75

Laparoscopia


3,87

Appendiciti non complicate

2,29

Patologie non appendicolari

2,48

• La chirurgia mini-invasiva laparoscopica è una sicura e valida arma per la diagnosi e la terapia in tutti i casi di dolore acuto,cronico, ricorrente o aspecifico in fossa iliaca destra

• La chirurgia mini-invasiva laparoscopica è proponibile come procedura Day Surgery in tutti i casi in cui non vi siano appendicite complicata da gangrena-perforazione

CONCLUSIONI (1)CONCLUSIONI (1)

• Accurata selezione delle caratteristiche soggettive ed obbiettive del paziente al momento della valutazione preoperatoria

•Adeguata attenzione da parte di tutti gli operatori sanitari alla gestione del dolore postoperatorio

CONCLUSIONI (2)CONCLUSIONI (2)

Per l’ottimale riuscita della procedura in Day Per l’ottimale riuscita della procedura in Day Surgery sono fondamentali:Surgery sono fondamentali:

VARICOCELE IN LAPAROSCOPIA IN DAY SURGERYVARICOCELE IN LAPAROSCOPIA IN DAY SURGERY

NOSTRA ESPERIENZA 1/1/2000 - 31/12/2005NOSTRA ESPERIENZA 1/1/2000 - 31/12/200523 PAZIENTI23 PAZIENTI

(100% dei pazienti operati per varicocele)(100% dei pazienti operati per varicocele)

grado n° %1 0 02 13 573 10 43

media max min

27 51 15

età


NOSTRA ESPERIENZANOSTRA ESPERIENZA (23 PAZIENTI)(23 PAZIENTI)

TIPO DI ACCESSO LAPAROSCOPICOTIPO DI ACCESSO LAPAROSCOPICO

Laparoscopia classica Minilaparoscopia

N° % N° %

1 4 22 96


NOSTRA ESPERIENZANOSTRA ESPERIENZA (23 PAZIENTI)(23 PAZIENTI)

Tempo di degenza postoperatorio (giorni)Tempo di degenza postoperatorio (giorni)

tempo di degenza postoperatorio

medio

tempo di degenza postoperatorio = 0

(Day Surgery)

tempo di degenza postoperatorio= 1

(One Day Surgery)

0,5210

(43,5%)

13

(56,5%)

Mortalità e morbilità postoperatoria: 0%

• Il trattamento del varicocele in laparoscopia è un intervento chirurgico valido, sicuro ed efficace anche come procedura mini-laparoscopica

(gold standard nella nostra unità operativa)

• Può essere effettuato in Day Surgery senza alcun pericolo di complicanze postoperatorie che ne rendano aleatorio il risultato

C0NCLUSIONIC0NCLUSIONI

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